胸腔穿刺(胸水)

胸腔穿刺“台词”

胸水

1.与病人、家属谈话，交待检查目的，检查过程可能出现的反应及应对措施，并在有创检查的术前告知并在《知情同意书》上签字

2.带好口罩、帽子（不要露出头发）

3.选择穿刺部位：

体位：患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽

定位：选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第5～6肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。进针部位为下一肋骨的上缘。

4.打开穿刺包、戴无菌手套：手只能接触穿刺包外面，逐层打开（术者方向那层最后打开）。打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上

5.检查器械

6.消毒：（范围：以穿刺点为中心消毒3次，第2次不能超过第1次范围，第3次不能超过第2次范围，3次范围：穿刺点半径均15cm以上）

7.铺消毒洞巾（动作不要过大，注意双手活动范围，上不过肩，下不过腰或操作平面，两侧不过腋前线，不要与患者接触）

8.麻醉

（1）由助手打开2%利多卡因（确认），吸取药液5ml(针斜面与刻度一致，若有气泡，旋转针体，不要“弹”)

（2）左手拇指、食指撑开、固定皮肤，右手持注射器，于穿刺点处打皮丘(皮内注射，真皮与表皮之间，5°注射)，然后在皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。顺序：皮丘→进针→回抽（无血、胸水）→注射→进针→回抽（无血、胸水）→注射……避免进入血管及胸腔

9.穿刺：

术者以左手示指与中指（拇指与示指）固定穿刺部位的皮肤，将穿刺针后的“夹管器”夹毕，右手持穿刺针，将穿刺针在麻醉处缓缓垂直胸壁进行穿刺，当针锋抵抗感突然消失时（进入胸腔）

10.抽液

（1）术者以左手示指与中指（拇指与示指）固定穿刺部位的皮肤，将穿刺针后的“夹管器”夹毕，右手持穿刺针，将穿刺针在麻醉处缓缓垂直胸壁进行穿刺，当针锋抵抗感突然消失时（进入胸腔）

（2）助手持“持针器”夹住“穿刺针”与皮肤接触的部位，固定穿刺针

（3）术者接上“注射器”，松开“夹管器”，抽吸胸腔积液,夹毕“夹管器”，留取标本；接上“注射器”，松开“夹管器”，再抽吸胸腔积液，夹毕“夹管器”，留取标本。

每一步操作前确认“夹管器”已夹闭，防止造成“气胸”

（4）抽液结束拔出穿刺针，碘伏穿刺口消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，

用胶布固定后嘱患者静卧。

11. 术毕及术后

术后记录患者生命体征，2小时内由操作者或助手完成操作记录并复查胸片确定没有气胸。

适应症：

1、诊断性：渗出液/漏出液

2、治疗性：引流胸腔积液，缓解症状，胸膜腔给药，抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗

禁忌症：

（1）绝对禁忌症：不合作的病人、未纠正的凝血疾病、对麻醉药过敏、病情危重（血流动力学不稳定/心肺疾患）、穿刺部位皮肤感染/创伤

（2）相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.

注意事项：

1.术前应做凝血检查，有出血倾向者，操作应特别注意。

2.精神紧张：术前半小时口服可待因30mg或肌注地西泮10mg

3.穿刺时体位应与定位体位时一致，如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。

4.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器

5.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

6.一次抽液不应过多、过快

诊断性抽液：50-100ml。

减压抽液：首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml

两次抽吸的间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次；

第1管不宜做细胞计数检查

如为脓胸，每次尽量抽尽，可用生理盐水反复冲洗。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

7.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml 后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。

其他问题：

1.其他体位：不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。

2.其他穿刺点：现多行B超检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B超检查，并标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。

3.并发症

（1）气胸：

为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。

（2）出血：

穿刺针损伤肋下血管；轻微的胸膜腔出血并不少见，故第1管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。勿进针过深。

（3）复张性肺水肿：

抽出胸腔积液，使肺迅速复张（快速排液＞1L），可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3-4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。

（4）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。

（5）胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥：如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。

（6）感染；进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；空气栓塞(罕见,但灾难性)