胸腔穿刺(胸水)
胸腔穿刺术
胸腔穿刺术胸膜腔（pleural cavity）是指胸腔内脏层胸膜和壁层胸膜之间形成的完全封闭的空腔。
正常情况下胸膜腔内为负压，故其实际上是两个潜在的腔隙。
胸膜腔含少量液体起润滑作用，其液体的衡量维持取决于影响液体生成和吸收各因素的平衡。
病理情况下，当液体生成超过吸收时，液体即积聚在胸膜腔，形成胸腔积液（pleural effussion）。
其量较多时可引起呼吸功能障碍，患者出现干咳、胸闷、气急等不适甚至循环障碍表现，需抽取积液以解决压迫症状。
另外，作为原发疾病的反映，抽取胸水进行检查可了解积液的性质，协助明确胸腔积液的病因。
胸腔穿刺术（thoracentesis）通常是指胸腔积液穿刺抽液或气胸时穿刺抽气操作，由于穿刺抽气是主要涉及治疗，本节主要讨论胸膜腔穿刺抽液。
一、适应证（一）诊断1. 病因未明的胸腔积液。
用于检查胸腔积液的性质，协助明确诊断。
2．对恶性病变进行诊断性分期。
3．为明确有无胸膜支气管瘘，在胸腔穿刺后注入美蓝。
（二）治疗1．通过抽液缓解由于大量胸腔积液所致的肺脏压迫或纵隔移位造成的呼吸困难、缺氧。
2．通过抽液减轻胸膜增厚。
3．胸膜炎、脓胸等为缓解症状而抽液减压并注入抗菌药物。
4．肿瘤性积液在抽液减压后注入抗癌药物。
5．胸膜粘连治疗。
二、禁忌证（一）凝血功能障碍或出血倾向。
（二）穿刺部位胸壁组织有急性化脓性感染。
（三）疑有肺包虫病可能者。
（四）不合作或有精神病患者。
三、术前准备（一）患者准备1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。
2．胸部B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。
（二）穿刺用品无菌胸腔穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5或7号注射针头各1个。
带引流橡皮管12号、16号穿刺针头各1个。
血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）（图3－2）、无菌手套、消毒盘（70％乙醇、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检培养标本用的无菌试管、标本瓶，以及污水盛器。
胸腔穿刺术(胸穿)
06
总结回顾与展望未来进展
本次胸腔穿刺术成果总结
成功完成胸腔穿刺术， 获取了准确的病理诊 断结果。
患者术后恢复良好， 症状得到明显改善。
术中操作规范，无并 发症发生。
经验教训分享
术前充分评估患者病情，选择合适的穿刺点和路 径。 术中注意无菌操作，避免感染风险。
术后密切观察患者病情变化，及时处理并发症。
02
术前准备与评估
患者教育与心理支持
向患者解释胸腔穿刺术的目的、 过程、风险和预期结果，确保 患者充分理解并同意手术。
评估患者的焦虑程度，提供必 要的心理支持，如安慰、鼓励 等，以缓解患者的紧张情绪。
指导患者在术前进行呼吸训练， 以便在术中更好地配合医生的 操作。
术前检查与评估
详细询问患者的病史，特别是与胸腔 穿刺术相关的疾病史，如胸膜炎、气 胸等。
03
可采用冷敷、热敷、按摩等物理方法缓解患者的疼痛感受。
定期随访和复查安排
出院指导
在患者出院前，详细告知术后注 意事项、随访时间和复查项目等。
定期随访
术后1个月内每周随访1次，之后 根据患者恢复情况调整随访频率。 随访内容包括询问患者症状、检
查伤口情况、评估肺功能等。
复查安排
根据患者具体情况，安排胸部X 线、CT等影像学检查，以及血常 规、生化等实验室检查，以便及 时了解病情变化和调整治疗方案。
诊断性穿刺。
适应症与禁忌症
胸腔积液。 禁忌症
病情危重，有严重出血倾向。
适应症与禁忌症
大咯血。 严重肺结核及肺气肿者。
操作原理及步骤
• 操作原理：根据患者病情和影像学检查结果，选择合适的穿刺 点，使用穿刺针经皮肤、肋间组织进入胸膜腔，抽取积液或气 体。
胸腔穿刺的护理
胸腔穿刺的护理胸腔穿刺术常用于：（1）检查胸腔积液的性质，有无特殊细胞及病原体，以确定诊断；（2）抽出胸腔积液或积气，减轻压迫症状；（3）向胸腔内注射药物进行治疗。
病情观察：1. 呼吸困难2. 胸痛，胸闷，气短3. 原发病的表现（肿瘤.肺炎.心衰.肺结核.肝脓肿）术前护理: 避免咳嗽、深呼吸、转动身体以免穿破肺泡而引起气胸；对精神过于紧张者，可于术前静卧15-30分钟，紧张或激动的患者必要时给予镇静剂，或进行对症处理。
帮助患者解除紧张、忧虑和恐惧，从而保持良好的心理平衡，准备与查对备齐穿刺术所需的各种用物，严格执行“三查七对”。
术中护理：1.穿刺中护理严格无菌操作，消毒范围必须超过洞巾边缘2 cm以上，避免洞巾移位，造成污染。
指导患者掌握正确配合操作的方法，穿刺中勿咳嗽，咳嗽时大口哈气，或咀嚼水果。
胸膜活检及胸水常规检查者，标本取出后迅速送检，以便得出准确结果。
持续放液者应注意观察医师抽液情况，随时调节针头位置，确保抽液顺利。
2.抽液抽气量每次胸腔穿刺时,抽吸速度不能过快、过多，以防止纵隔移位发生意外。
诊断性抽液50~100 ml即可，一般首次不超过600 ml，以后每次不超过1000 ml，注意无菌操作并防止空气进入胸腔。
3.病情观察要注意生命体征变化,患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳、甚至晕倒等胸膜反应。
如有上述症状时应立即停止抽液,拔出穿刺针，用无菌纱布压穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧2~5 l/min，心电监护。
如果患者症状不缓解，予皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5 mg，并做好记录。
术后护理：1. 穿刺后护理穿刺完毕局部覆盖无菌纱布并按压几分钟，协助患者卧床休息，及时观察病情，监测生命体征的变化。
观察局部有无渗血、渗液，疼痛剧烈者给予盐酸哌替啶镇痛。
2. 监测生命体征平稳6h后取半卧位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，观察和记录引流量及颜色。
胸水诊疗规范
体征 ◆少量积液无明显体征 ◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 ◆中至大量胸腔积液 患侧胸廓饱满
语颤减弱 叩呈浊音 呼吸音减低或消失
◆肺外疾病
[实验室和特殊检查]
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，
比重<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊， 比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感 染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎
六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉
栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥 手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可 以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
[临床表现]
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见； ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛， 伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现； ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为 脓胸。 ◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者 渐感胸闷。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。
★多见于青壮年 ★胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 ★结核中毒症状 ★胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多>40g/L，沉 渣找结核杆菌或培养阳性（20％） ★胸膜活检阳性（60－80％） ★PPD皮试强阳性 ★老年患者
老年胸膜炎的临床特征（供参考）
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每 24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静 脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
胸腔积液与胸腔穿刺
类脂 lipoid
六、类脂 (lipoid)
1、乳糜(chyle)胸：
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;
2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：
恶性胸腔积液症状特点
(malignant pleural effusion)
多见于中年以上
一般无发热
胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状
临床表现
❖炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及 发热、 ❖心力衰竭所致胸腔积液为漏出液 ❖肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，亦可为脓胸。
二、体征(sign)
病因：
• 胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液 • 胸膜毛细血管通透性增加 ------渗出液 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液 • 壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液 • 损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸
一、胸膜毛细血管内静水压增高
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻
PH
三、PH
• 正常约7.6 • 结核性<7.3; • 脓胸及食管破裂<7.0; • 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
病原体pathogeny
四、病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质protein
五、蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性;
胸腔穿刺术
胸腔穿刺术胸腔穿刺术是医师技能考试中，比较难的一项操作，主要的难点在于胸膜腔处于负压状态，穿刺时要避免胸膜腔与外界相通，以免形成气胸；另外，肋间的神经、血管走行比较复杂，因此在正式操作前，穿刺点的选择尤为重要。
1.穿刺点的选择：常用的穿刺点有：肩胛下角线或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间，气胸的患者通常选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。
其中，肩胛下角线第7～8肋间是医师技能考试最常用的穿刺点。
实际操作中，无论选择上述哪一种穿刺点，进针部位，都必须在下一肋骨的上缘进行，例如：穿刺部位为肩胛下角线的第7～8肋间，其进针的部位，要在第8肋肋骨的上缘进行，这是因为：肋骨的下缘有神经和“肋间动脉”通过，如果在第7肋骨的下缘进针，很有可能损伤神经或血管，因此进针部位必须选择在“下一肋骨的上缘进行”。
2.物品准备胸腔穿刺术需要的物品有：胸腔穿刺针、镊子、碘伏棉球、2%利多卡因，无菌手套，洞巾、50ml注射器、纱布和胶布等。
操作步骤：以肩胛下角线穿刺点为例。
操作前带好帽子、口罩，向考官口述洗手；病人取坐位，面向椅背，前额伏于前臂上，保持自然、匀速呼吸。
首先，沿肩胛下角线确定穿刺部位，一般取第7～8肋间、胸部叩诊实音最明显的部位进行。
双手带无菌手套，以穿刺点为圆心，做常规消毒；消毒的范围直径不得小于15个cm，一共消毒3遍；消毒完毕后，覆盖无菌洞巾；也可用标记笔标记穿刺点，再用棉签消毒三遍，消毒后再打开穿刺包，带无菌手套，铺无菌洞巾。
选取2%利多卡因做局部浸润麻醉，麻醉进针部位沿第8肋骨上缘进行；局部麻醉的方法为：先行穿刺点斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直缓慢进针，直至胸膜逐层麻醉，进针的同时要注意：边进针边回抽，以避免针头误入血管。
麻醉至胸膜层后，将穿刺针橡胶管上的夹闭器关闭，然后以左手食指和中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，缓慢、垂直进行穿刺，当针峰抵抗感消失时，表明已穿入胸膜腔。
胸腔穿刺PPT课件
3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察， 可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又 增多，必要时可重复穿刺。
4，避免在第九肋间以下穿刺，以免刺破膈 肌损伤腹腔脏器。
并发症
1.胸膜反应 2.气胸 3.穿刺口出血 4.胸壁蜂窝织炎及脓胸 5.空气栓塞
漏出液 外观：清澈透明，不凝固 比重：＜1.018 蛋白质：＜30g 细胞数：＜500×106/L 胸腔积液/血清蛋白＜0.5 胸腔积液/血清LDH＜0.6 LDH＜200U/L或小于血清
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胸腔穿刺
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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主要内容
定义
目标
适应证 及禁忌 症
操作步 骤
注意事 项
渗出液 及漏出 液
定义
简称胸穿，是指对有 胸腔积液（或气胸） 的患者，为了诊断和 治疗疾病的需要而通 过胸腔穿刺抽取积液 或气体的一种技术。
4.操作者戴无菌帽、口罩。
患者体位
患者反向坐在椅子 上，两手前臂平放 在椅背，前额伏于 前臂上；或取半侧 卧位，患侧前臂置 于枕部。
穿刺点定位
穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下 角第7～9肋间，或腋后线7～8肋间，或腋 中线第6～7肋间，或腋前线5～6肋间。包 裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检 查定位。
目的
1.明确胸水性质或积气压力，有助于诊断。 2.排除胸腔积液或积气，以缓解压迫症状。 3.胸腔内注入药物，辅助治疗。
适应症
1.诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进 一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺 抽取积液作实验室检查者。
2.治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响 呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸 腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。
胸腔穿刺术
注意事项
3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液： 50-100ml；减压抽液，首次不超过600ml， 以后抽液不超过1000ml。
4.严格无菌操作，胸穿过程当中防止空气 进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。 进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。
注意事项ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后 注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸 膜，促进脏成与壁层胸膜粘连，闭合 胸腔。
操作步骤
7.抽液结束后拔取穿刺针，覆盖无 菌纱布，胶布固定。
术后处理
1.嘱卧床（平卧或半卧位）休息， 注意测量血压及其变化； 2.及时送检； 3.情节器械以及操作场地； 4.做好穿刺记录
注意事项
1.术前注意与病人做好说明工作，消除 顾虑争取配合。 2.操作中密切观察患者反映，如出现头 晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等 胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽气促、 泡沫痰等，应立即停止操作，皮下注射 0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，并予对症处理。
操作步骤
1.体位： 取坐位，面向椅背，双前臂置于 其上，前额伏于前臂，嘱自然呼吸。 半坐位，患侧前臂上举抱于枕部， 嘱自然呼吸。
操作步骤
2.穿刺点定位： 可行B超定位，或选胸部叩实音最明显 部分行穿刺（包裹性积液最好由B超或X线 引导）。 肩胛下角线或腋后线第7、8肋间。 腋中线6、7肋间或腋前线第5肋间。 气胸病人选择锁骨中线第二肋间或 腋中线4、5肋间。
胸腔穿刺术
广州中医药大学 林 亮
适应证： 1.诊断 原因未明的胸腔积液，可作 诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞 学和生化检查以明确病因。 2.治疗 胸腔大量积液、气胸产生压 迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓 胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽 液或注入药物。
胸腔穿刺(液体)培训
痰。
2.体征：再次生命体征，观察肺部体征的变化。
标本处理：记录标本的量，颜色，性质，根据临床需要，分类 标记并送检，如：细菌培养（有那么必须第一管）、生化、常规 及病理细胞学（＞100ml）。
无
1.手套不得碰触非无菌区
菌
原
那么
2.器械不得触碰非无菌区
治疗性穿刺：首次V600ml,以后每次〈1000ml,脓胸 那么应抽尽。
抽液过程中嘱患者勿咳嗽，并时刻观察有无头晕，心悸气促等 不适。
拔针：抽液结束，嘱患者呼气末屏住呼吸，拔除穿刺针，压迫 片刻，局部消毒，无菌敷料覆盖，胶布固定。
操
作
后
恢复衣服，恢复体位。
告知考前须知：平卧休息，伤口2天内不沾水，追踪化验结果， 不适随诊。
胸腔穿刺（液体）培训
操
作
刖
自身准备：工作服，口罩，帽子，洗手
环境准备：宽敞，明亮，温度适宜，屏风遮挡
ห้องสมุดไป่ตู้患者准备：
1.核对床号姓名，自我介绍，告知操作目的，签署知情同意书， 测量生命体征，嘱患者排尿，安抚患者，查看胸片（B超）。
2.体位：坐位一面向椅背，手放在椅背上，头放在手上，暴露。 或高坡坐位。
3.体查：直接叩诊双侧，确定患侧（穿刺侧），患侧间接叩诊。 观察穿刺点皮肤有无感染征象。
人 文
关 怀
在麻醉、穿刺、抽液等操作过程中时刻观察患者的生命体征，
不时询问其有无心悸、气促等不适
适
应
证
1.胸腔积液需要明确诊断
2.大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫病症，需要抽出液体缓解 病症。
林
忌
证
对有凝血功能障碍或重症血小板减少者慎用，必要时可补 充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到局部 纠正后再行穿刺。
胸腔穿刺术操作流程
癌性胸水注入抗癌药：主张尽量 速度缓慢多抽液体。 检查瘤细胞：至少需100ml，并 应立即送检，以免细胞自溶。
5、穿刺中，随时注意观察病人的 反应及血压、脉搏、面色等变化。 如出现头晕、面色苍白、出汗、 心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏 厥等胸膜过敏反应，或出现连续 性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象 时，应立即停止抽液，并皮下注 射0.1％肾上腺素0.3-0.5ｍｌ， 或进行其他对症处理。
3、穿刺抽液
术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管， 有三通活塞的将活塞转到与胸腔关闭处， 以左手示指和中指固定穿刺部位皮肤， 右手持穿刺针于麻醉点缓缓进针，针锋 阻力消失，表明进入胸膜腔，接50ml注 射器，令助手放开血管钳，并用止血钳 沿皮肤固定穿刺针，防止穿刺针位置移 动，或转动三通活塞使其与胸腔相通， 进行抽液，注射器抽满后助手用止血钳 夹闭橡皮管取下注射器，液体注入量器 内。计量。
3、穿刺不宜过深，以防刺破肺 脏，应避免在第9肋间以下穿刺， 以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
4、抽出液体不宜过多过快。 诊断性穿刺：抽50-100ml即可； 减压抽液：首次不超过600ml， 以后每次不超过1000ml； 脓胸：每次尽量抽净，若脓液粘
稠可用无菌生理盐水稀释后再行 抽液；
疑为化脓性感染：助手用无菌试 管留取标本，行涂片革兰染色镜 检、细菌培养及药敏试验。
胸腔穿刺术
考核步骤
一. 体位 二. 穿刺点选择 三. 准备工作 四. 麻醉 五. 穿刺抽液 六. 后续 七. 注意事项
适应证 查明胸腔积液性质 抽液减压 通过穿刺给药
禁忌证 病情危重者不能承受穿刺术 有出血性倾向
体位
坐位：面向椅背骑跨座椅 前臂交叉放置椅背上 下颌置于前臂上
卧位：不能起床者使用 45°角仰卧
胸腔穿刺术详细流程胸腔穿刺术操作步骤
胸腔穿刺术详细流程胸腔穿刺术操作步骤
1.患者准备
-介绍手术流程和可能的风险，并征得患者的同意。
-让患者空腹，并清空尿液。
-工作区域需要清洁，使用消毒剂进行清洁消毒。
2.做好术前准备
-手术者、护士和辅助人员会戴上手套、口罩和帽子，确保术野无菌。
-准备所需的器具和材料，如穿刺针、局麻药、导管、抽液器等。
3.定位和标记
-使用X射线或超声波等影像学技术来定位准确的穿刺点。
-使用无菌器械在穿刺点上进行标记。
4.局麻
-护士使用无菌局麻剂将穿刺点和周围区域麻醉。
-确保患者无不适或疼痛感。
5.穿刺
-手术者将无菌套管穿入穿刺点，引导至胸腔。
-通过轻轻旋转和推进套管，穿过胸膜并进入胸腔。
6.抽取胸腔积液
-连接抽液器到套管上，将胸腔内的积液抽取出来。
-注意将抽取的积液送至适当的容器中以便后续检查。
7.收集标本
-如果有需要，手术者可以从胸腔中收集其他标本，如组织样本或细胞样本。
-需要注意，收集的标本需要放置在相应的容器中。
8.处理穿刺部位
-在穿刺结束后，将套管从穿刺点中缓慢拔出。
-使用无菌器械和药物进行止血或覆盖伤口。
9.观察和处理并发症
-观察患者的症状和体征，以及可能的并发症，如出血、感染或气胸等。
-如果发现异常情况，及时采取适当的处理措施。
10.记录和交流
-记录操作过程和所收集的标本信息。
-与团队成员交流相关结果和建议。
-向患者提供后续护理指导和建议。
胸腔穿刺术(仅供参考)
注：操作者应熟悉操作步骤，七步洗手法洗手，戴帽子、口罩。
操作步骤
1.穿刺前核对患者信息，测量血压。 2.体位选择：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于
前臂，自然呼吸。卧床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 3.暴露穿刺点，叩诊浊音定位穿刺部位、做记号。穿刺点定位方法：
可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩 胛下角线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线6-7肋间或腋前线第 5肋间为穿刺点；包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保 穿刺成功；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4-5肋间。
并发症等，消除顾虑，并签知情同意书。 3.询问药物过敏史。 4.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿。 5.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注。嘱
患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时 提出。
准备物品
准备物品： 消毒物品、穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、 麻醉药品（2%利多卡因10ml）、抢救物品（0.1%肾上 腺素、注射器）、纱布以及胶布、血压计、听诊器、污 物盒、利器盒（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒 状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治 疗车及物品放置于右手边。
注意事项
4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保 持胸腔负压。 5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋 骨上缘以免损伤肋间血管。 6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化剂 诱发化学性胸膜炎，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。
谢谢
操作步骤
4.常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15cm，由 内向外，后一次的消毒范围不要超过前一次，消毒3次； 戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。 5.麻醉：麻醉前术者与助手核对麻醉药品无误后，选下 一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先 斜行进针，皮下注射麻药打一皮丘，然后自皮下至胸膜 腔进行逐层麻醉，边回抽边进针，回抽无血液后注射麻 醉药品。麻醉结束后，记录进针深度。
胸腔穿刺术
胸膜反应
胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜 腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头 晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一 系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严 重的并发症。
主要表现为连续咳嗽、头晕、出汗、面色苍 白、心悸、脉细、四肢发凉、血压下降、胸 部压迫感、虚脱甚至意识障碍等症状。
胸膜反应
1）生理因素：胸穿所致的反射性迷走神经功能亢进；统计数据表 明：年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。在 空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状 态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚 弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺 激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应；
取坐位，用床旁桌支托。 不能下床者取平卧位，患者前臂上举抱于
枕部。 抽气时协助病人取半卧位。 再次核对病人；核对影像学资料；确认左
侧还是右侧！
安置体位
病人反坐靠背椅上，双手交叉放于椅背上， 头伏臂上。或半卧位，病侧上肢置于头颈部。
确定穿刺点
根据患者气胸或积液范围而定！ 通常，气胸在锁骨中线第2肋间或
创伤性血胸穿刺时，宜同 断放出积血，随时注意血压， 并加快输血输液速度，以防抽 液过程中突然发生呼吸循环功 能紊乱或休克。
3.气胸；血胸；
4.如果为脓胸，每次尽量抽吸干净
5. 避免在第9肋间以下穿刺，防止损伤腹腔脏器
6.液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能 数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多， 必要时可重复穿刺
消毒
常规皮肤消毒 ，2.5%碘酊1 次，75%酒精2 次；或0.5%碘 伏消毒2次； 直径15cm
胸腔穿刺术
胸腔穿刺术胸膜腔穿刺术是用胸腔穿刺针经皮肤刺入胸膜腔，抽取胸腔积液（或积气）进行胸腔内给药的一项诊疗技术。
主要用于排出胸腔积液（或积气）以减轻压迫症状；抽取胸腔积液送检以明确胸水性质，协助诊断；胸腔内注射给药、胸腔灌洗以辅助治疗。
一、评估1.评估患者有无胸腔穿刺的适应证和禁忌证。
（1）适应证：为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时，通过胸腔穿刺放液或排气，缓解压迫症状，避免胸膜粘连；必须向胸腔内注射药物等。
（2）禁忌证：穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；有严重出血倾向、大咯血、有精神疾病或不合作者、全身极度衰竭者。
2.评估患者的病情、患者的精神状况以及合作程度。
二、操作前准备1.操作者准备术前向患者作好解释工作，说明穿刺的目的、必要性、步骤及可能出现的不适，以消除顾虑，取得合作并签署知情同意书。
向患者告知术中注意事项，如术中不能移动位置，勿深吸气和咳嗽，否则穿刺针可能刺破肺组织而造成气胸；对精神紧张或剧烈咳嗽者，可于术前半小时给镇静剂或镇咳剂。
2.患者准备向患者及家属解释操作的目的、操作方法及术中注意事项，做好心理护理，缓解患者紧张情绪，以取得患者配合，签知情同意书。
做普鲁卡因皮试，并将结果记录于病例上。
3.用物准备常规消毒治疗盘 1 套；无菌胸腔穿刺包，内含针栓接有橡胶管或带三通活栓的胸腔穿刺针、5ml 和 50ml 注射器、7 号注射针头、无菌孔巾、纱布、血管钳；局部麻醉药（多用 2%利多卡因针剂）、1︰1 000 肾上腺素；其他，如无菌手套、无菌试管、量杯、靠背椅。
4.环境准备病室清洁，温度适宜，屏风遮挡。
三、操作流程和步骤1、洗手戴口罩，携用物至患者床旁，礼貌称呼，核对患者床号、姓名、住院号（手腕带）。
2、向患者解释操作的目的和配合方法，评估环境，确认环境清洁、安静、光线适宜；协助患者体位（协助患者反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；亦可仰卧于床上，举起上臂。
胸腔穿刺术
专科技术操作（检查）护理常规及健康教育胸腔穿刺术【定义】胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液或积气的有创操作。
【适应症】1、胸腔积液性质不明者，抽取积液检查，协助病因诊断。
2、胸腔内大量积液或气胸者，排除积液或积气，以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。
3、脓胸抽脓灌洗治疗或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物者。
【操作前准备】1、术前应确认病人是否签署知情同意书。
2、向病人解释穿刺的目的以及术中注意事项，告知病人在操作过程中不要咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免损伤胸膜或肺组织。
【操作中护理】1、穿刺过程中应密切观察病人脉搏、面色等变化，以判断病人对穿刺的耐受性。
2、注意询问病人有无异常的感觉，如病人有任何不适，应减慢或立即停止抽吸。
3、抽液时，若病人突感头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示病人可能出现“胸膜反应”，应立即停止抽液，使病人平卧、密切观察血压，防止休克。
4、每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。
5、首次总排液量不宜超过600ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml。
6、如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液50～100ml即可，置入无菌试管送检。
如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。
7、术毕嘱病人健侧卧位1小时，以利于穿刺部位愈合。
【操作后护理】1、记录穿刺的时间、抽液抽气的量、胸水的颜色以及病人在术中的状态。
2、监测病人穿刺后的反应，观察病人的脉搏和呼吸状况，注意血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。
观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛，体温升高或液体溢出等及时通知医生。
3、嘱病人静卧，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。
4、鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。
胸腔穿刺
胸腔穿刺介绍我们用消毒过的针刺经皮肤、肋间组织、壁层胸膜穿刺进入胸膜腔，这样的操作就叫胸腔穿刺。
为什么要胸腔穿刺？首先我们应该知道胸腔穿刺在诊断和治疗胸腔疾病中的作用。
在肺科的临床工作中，胸腔穿刺是一个比较常见，又是方便简易的一种诊断和治疗方法。
比如：通过检查，我们发现病人胸膜腔内有积液，可以通过胸腔穿刺抽取液体，进行各种检查，找到疾病的原因。
如果腔内积液很多，压迫肺脏或者积液时间过长，其中的纤维蛋白容易机化而发生两层胸膜粘连，从而影响肺部呼吸功能，这时我们也要穿刺把积液抽掉。
必要时还可以注入药物达到治疗目的。
如由癌症引起的胸水，我们注入抗癌药，起抗癌作用。
如果胸腔内有过多的气体，胸膜腔已经由负压变成了正压，那么，也可以通过此项操作进行减压把气体抽出来。
如果病人存在支气管与胸膜腔相通的情况，那么，我们通过穿刺针注射一种蓝色的药品（叫亚甲蓝，对人体无害）进入胸腔，那么，病人在咳嗽时就可以咳出蓝色的液体（包括痰液），这时我们就可以确认病人存在支气管胸膜瘘了。
支气管胸膜瘘是一种由于肺部病变累及支气管与肺泡和肺胸膜，而建立起来的一种病理的通道，是经口腔→气管→各级支气管→肺泡→脏层胸膜→胸膜腔的通道。
[编辑本段]操作者应注意些什么提到胸腔穿刺，好多病人总觉得害怕。
不如针打在屁股上大家容易接受，而是刺入胸腔，胸腔里有心脏、肺脏、不免有些害怕，刺破了怎么办，会不会发生危险，医生应该注意些什么？病人应该注意些什么，如何进行很好地配合，这是我们应该了解的。
按照操作规程操作，危险可以说几乎没有。
所以，我们认为，胸腔穿刺是安全的完全不用害怕。
操作者应注意些什么？这个问题，我们每一个医生都应该很好地掌握，胸腔穿刺的适应症，操作要领，特别要注意的是进针一定要在肋骨上缘，决不可以在肋骨下缘进行，否则会误伤沿肋骨下缘走向的血管、神经。
认真做好消毒，操作时必须绝对无菌，做好病人的工作，避免焦虑，紧张的思想状态，取得与医生的密切配合，在接受操作时必须随时观察病人的变化，如咳嗽、脸色苍白，出汗，心悸，晕厥等等。
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胸腔穿刺“台词”
胸水
1.与病人、家属谈话，交待检查目的，检查过程可能出现的反应及应对措施，并在有创检查的术前告知并在《知情同意书》上签字
2.带好口罩、帽子（不要露出头发）
3.选择穿刺部位：
体位：患者多取坐位。
面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽
定位：选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第5～6肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
进针部位为下一肋骨的上缘。
4.打开穿刺包、戴无菌手套：手只能接触穿刺包外面，逐层打开（术者方向那层最后打开）。
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上
5.检查器械
6.消毒：（范围：以穿刺点为中心消毒3次，第2次不能超过第1次范围，第3次不能超过第2次范围，3次范围：穿刺点半径均15cm以上）
7.铺消毒洞巾（动作不要过大，注意双手活动范围，上不过肩，下不过腰或操作平面，两侧不过腋前线，不要与患者接触）
8.麻醉
（1）由助手打开2%利多卡因（确认），吸取药液5ml(针斜面与刻度一致，若有气泡，旋转针体，不要“弹”)
（2）左手拇指、食指撑开、固定皮肤，右手持注射器，于穿刺点处打皮丘(皮内注射，真皮与表皮之间，5°注射)，然后在皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
顺序：皮丘→进针→回抽（无血、胸水）→注射→进针→回抽（无血、胸水）→注射……避免进入血管及胸腔
9.穿刺：
术者以左手示指与中指（拇指与示指）固定穿刺部位的皮肤，将穿刺针后的“夹管器”夹毕，右手持穿刺针，将穿刺针在麻醉处缓缓垂直胸壁进行穿刺，当针锋抵抗感突然消失时（进入胸腔）
10.抽液
（1）术者以左手示指与中指（拇指与示指）固定穿刺部位的皮肤，将穿刺针后的“夹管器”夹毕，右手持穿刺针，将穿刺针在麻醉处缓缓垂直胸壁进行穿刺，当针锋抵抗感突然消失时（进入胸腔）
（2）助手持“持针器”夹住“穿刺针”与皮肤接触的部位，固定穿刺针
（3）术者接上“注射器”，松开“夹管器”，抽吸胸腔积液,夹毕“夹管器”，留取标本；接上“注射器”，松开“夹管器”，再抽吸胸腔积液，夹毕“夹管器”，留取标本。
每一步操作前确认“夹管器”已夹闭，防止造成“气胸”
（4）抽液结束拔出穿刺针，碘伏穿刺口消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，
用胶布固定后嘱患者静卧。
11. 术毕及术后
术后记录患者生命体征，2小时内由操作者或助手完成操作记录并复查胸片确定没有气胸。
适应症：
1、诊断性：渗出液/漏出液
2、治疗性：引流胸腔积液，缓解症状，胸膜腔给药，抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗
禁忌症：
（1）绝对禁忌症：不合作的病人、未纠正的凝血疾病、对麻醉药过敏、病情危重（血流动力学不稳定/心肺疾患）、穿刺部位皮肤感染/创伤
（2）相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.
注意事项：
1.术前应做凝血检查，有出血倾向者，操作应特别注意。
2.精神紧张：术前半小时口服可待因30mg或肌注地西泮10mg
3.穿刺时体位应与定位体位时一致，如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。
4.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器
5.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
6.一次抽液不应过多、过快
诊断性抽液：50-100ml。
减压抽液：首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml
两次抽吸的间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次；
第1管不宜做细胞计数检查
如为脓胸，每次尽量抽尽，可用生理盐水反复冲洗。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
7.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
具体方法是于抽液500-1200ml 后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。
推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。
如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。
其他问题：
1.其他体位：不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
2.其他穿刺点：现多行B超检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。
包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B超检查，并标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。
3.并发症
（1）气胸：
为最多见的并发症。
最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。
穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。
如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。
（2）出血：
穿刺针损伤肋下血管；轻微的胸膜腔出血并不少见，故第1管不宜做细胞计数检查。
损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。
若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。
此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。
咯血：大咯血罕见。
若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。
勿进针过深。
（3）复张性肺水肿：
抽出胸腔积液，使肺迅速复张（快速排液＞1L），可以发生相应部位的肺水肿。
肺压缩持续3天以上，可发生此症。
此种肺水肿一般预后良好，3-4天内即自行消退。
大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。
（4）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。
若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。
几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
（5）胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥：如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
（6）感染；进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；空气栓塞(罕见,但灾难性)。