跌倒原因分析鱼骨图
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够人无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护护士家庭原因病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关-身体虚弱跌倒督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺制图人:内二科-钟渝宣教未落实无防滑扶手法环 2014-04-21[不良事件-跌倒]的特性要因图患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改倒范措施的培训;患者意外跌倒应2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工急预案的演练等。
险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到情况。
作质量，杜绝跌倒的发2.加强护士责任心和提高护士位。
发生。
2.考核科室护士对病人的生的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。
率 3.病人跌倒危险因素评估率交班。
2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高3.不定期检查病人陪护跌100%。
0 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3)指导/倒预防知识的掌握情况。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.不定期抽查跌倒防范措率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
施的执行情况。
5.完善跌倒防范设施，安装病房5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
防滑扶手和防滑垫等。
科室:内二科日期:2014 年 04 月 21 日。
发生跌倒要因分析鱼骨图
发生跌倒要因图
2
整改措施：
1、制定病人意外跌倒应急预案，定期进行培训，提高护士的安全防范意识。
2、患者入院后，护士应对患者的跌倒风险进行正确评估，全面了解病人病情并做好交接。
3、护理人员加强病房巡视，特殊患者重点巡视。
4、对高危风险患者加强安全防护措施的落实，护士长做好巡查及督促工作。
5、加强宣教工作，对生活不能自理的患者，尽量要求有陪护，减少患者意外事件发生。
6、保持病室及卫生间环境的安全，如：地面、光线，并设有警示标示。
7、跌倒高危患者护士及时询问患者，及时给予帮助。
住院患者跌倒原因分析鱼骨图
设施
制度
人
健康教育制度落实不到位宣教时机不对
未追踪效果
环境
地面潮湿护士
防跌倒制度欠完善
对不配合病人无措施光线暗
加床多，导线多
药物使用手册不方便查阅跌倒警示告知栏不方便病人查看保洁员拖地太潮
导致住院病人跌倒的原因
前方有障碍物
无地灯未开灯
未及时将陪客椅，床尾扶手归位
对高危病人及家属宣教不够
年轻护士缺少沟通技巧
护理经验不够
护士宣教不够
医生医生用药未注意配伍禁忌夜间未主动
巡视病人
病人
病人角色缺如
反应能力下降
生理因素视力下降
记忆力下降护工
无家属陪护
无防跌倒意识未穿防滑鞋护士宣教不够病人
依从性差
护栏使用不便
旧床无床栏呼叫器不可及呼叫器太短加床无
厕所无呼叫
器及扶手
缺少防护装置未使用助行器科未配置未及时提供尿壶及便盆
护士培训不到位。
跌倒 坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。
我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。
2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
作质量，杜绝跌倒的发生。
3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析.docx
不良事件 --- 患者跌倒鱼骨图原因分析人无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因护士病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关 - 身体虚弱督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善跌倒安全知识欠缺宣教未落实环制图人：内二科 -钟渝法无防滑扶手2014-04-21 [不良事件 -跌倒 ]的特性要因图患者跌倒 PDCA循环分析跌倒目标P：计划D：实施C：检查A：处理跌1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对定期组织科室护士分析讨论会，不断改倒范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
发2.加强护士责任心和提高护士生的安全风险防范意识。
率3. 病人跌倒危险因素评估率0100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。
2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
科室： xx日期： 2014 年 04月21日。
生活照顾不到位不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析.doc
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
发生。
科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
精品资料
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、重点 跌倒评分是否准确。
交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/ 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
作质量，杜绝跌倒的
2. 加 强 护 士 责 任 心 和 提 高 护 士 的安全风险防范意识。 3. 病 人 跌 倒 危 险 因 素 评 估 率 100%。 4. 病 人 陪 护 跌 倒 预 防 知 识 知 晓 率 100%。 5.完善跌倒防范设施，安装病房 防滑扶手和防滑垫等。
位。
2.考核科室护士对病人的
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对 分析讨论会，不断改
范措施的培训；患者意外跌倒应 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风 患者跌倒防范措施的落实 进工作方法，提高工
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014 年 04 月 21 日
高工作质量，杜绝
2.加强护士责任心和提高护 施落实到位.
生
2。考核科室护士对病人 跌倒的发生。
士的安全风险防范意识。
3。加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、 的跌倒评分是否准确。
率
3。病人跌倒危险因素评估率 重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣 3。不定期检查病人陪护
0 100%。
教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 跌倒预防知识的掌握情
4。病人陪护跌倒预防知识知 鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生 况。
晓率 100％。
活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装病
4.不定期抽查跌倒防范
房防滑扶手和防滑垫等.
4。安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
措施的执行情况。
5.弹性排班,增加巡视次数，加强对高危患者的监
控。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌 者跌倒防范与报告制度、患者 报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等.
按质控标准检查科室护 分析讨论会，不断
倒 跌倒防范措施的培训；患者意 2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌 士对患者跌倒防范措施 改进工作方法,提
发 外跌倒应急预案的演练等。 倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措 的落实情况.
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件——-患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视到位
护理人员重视不够
生活照顾不到位
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌倒事件鱼骨图分析
跌倒事件鱼骨图分析
跌倒事件的鱼骨图分析显示，跌倒事件的原因包括护士、病人和管理环境因素。
在护士方面，原因包括对病人掌握不到位、缺乏风险意识、安全意识差、对患儿宣教不到位以及对病人重视不够等。
在病人方面，原因包括患儿年幼、走路不稳、家属没有看好患儿在走廊玩耍而不慎跌倒等。
在管理环境方面，原因包括风险管理培训落实不到位、预防措施落实不到位、病房走廊地板安全知识欠缺不防滑等。
针对这些原因，进行PDCA循环分析，制定了一系列预
防措施。
其中包括落实患者跌倒防范与报告制度、加强护士责任心和提高护士发安全防范意识、加强对科室护士的管理和监督、完善跌倒防范设施等。
此外，还加强了护士对患者跌倒防范措施的研究和跌倒的应急预案的演练，每天加强对患儿陪护跌倒的宣教，病房走廊应用干拖把拖，年幼患儿应穿合适的防滑鞋等。
通过以上措施的落实，跌倒事件的发生率得到了有效控制。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
2 / 3文档可自由编辑
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
3 / 3文档可自由编辑
科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
环 1 / 3文档可自由编辑
倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。跌倒-坠床Biblioteka 良事件鱼骨图分析(12月)(总3页)
患者跌倒PDCA循环分析
跌 倒
目 标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2016年12月26日