后循环缺血的观察及护理

神经内科王菲
• 一、后循环缺血的认识及其定义和意义• 二、后循环缺血的主要病因和发病机制• 三、后循环缺血的主要危险因素• 四、后循环缺血的主要表现• 五、临床常见后循环缺血类型• 六、评估与诊断
纲
要
• 七、后循环缺血的治疗
• 八、后循环缺血的护理常规
• 九、后循环缺血的预防
后循环的解剖
• 循环的血管即椎-基底动脉系统的血管，是从胸腔内的双侧锁骨下动脉发出椎动脉 (Vertebral Artery，VA)，进入颅内后合并为一根基底动脉 (Basilar Artery，BA)，最终延续为双侧的大脑后动脉 (Posterior Artery，PCA)。

椎-基底动脉及其分支所供应的脑组织，总体上包括了大脑半球的后半部 (双侧枕叶及颞叶的内、下侧面)、间脑、脑干及小脑。

后循环缺血 (posterior circulation ischemia，PCI)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中20%。

一、后循环缺血的定义和意义
• 后循环缺血是指后循环的TIA 和脑梗
死。

其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

• 后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成• 主要供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。

二、后循环缺血的病因和发病机制
• 动脉粥样硬化：是PCI最常见的血管病理改变，主要有血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄和闭塞，而低灌注较少见。

栓塞：是PCI常见的病因，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。

最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑
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三、后循环缺血的主要危险因素
PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:
血管危险因素: 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等
颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因:以往认为，转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。

这种以假设代替证据的模式是导致VBI 诊断混乱的重要原因。

四、后循环缺血的主要表现及常见体征
• 1.后循环缺血的主要临床表现:后循环缺血的常见症状:头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。

• 2. 后循环缺血的常见体征:眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽
障碍、视野缺损、声嘶、Honer征等。

一侧脑神经损害和对侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。

五、临床常见后循环缺血类型
• • • • • • 后循环TIA 延脑外侧综合征 (Wallenberg综合征) 基底动脉尖综合征闭锁综合征大脑后动脉梗死腔隙性梗死: 脑桥(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征),丘脑外侧(纯感觉性卒中）
• 小脑梗死
• Weber综合征
后循环TIA概念
• TIA:又称短暂行脑缺血发作，是由颅内动脉病变引起的一过性或短暂行、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时。

不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学（MRI、CT) 检查无责任病灶。

后循环TIA的典型症状
• • • • • • 1、眩晕（尤其是头后仰时） 2、跌倒发作 3、颅神经的短暂受累 4、一过性球部功能障碍 5、途径脑干的长束受累 6、枕部疼痛（常为持续性）
小脑梗死典型特征
头晕、步态不稳、恶心呕吐等临床表型，但后两种除了小脑症候群外还可以合并偏瘫甚至出现昏迷
延脑背外侧综合征的临床特征
• 1.眩晕、恶心、呕吐及眼震; • 2.病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失; • 3.病灶侧共济失调; • 4.交叉性偏身感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失，对侧偏身痛、温觉减退或丧失。

基底动脉尖综合征临床特征• 眼球运动障碍• 瞳孔异常• 觉醒和行为障碍• 伴有记忆力丧失• 对侧偏盲或皮质盲
桥脑外侧综合征
（Millard-Gubler syndrome）
1、病灶侧外展麻痹
2、病灶侧周围性面瘫
3、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫
4、头颅CT平扫可发现桥脑出血的高密度
病灶或肿瘤的占位效应;头颅MRI检查
可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶。

闭锁综合征
1 、意识清楚，缄默无语，仅有睁闭眼来表达“是”或“否”。

2、双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对光反射、调节及幅辏反射均正常存在。

3、双侧中枢性面瘫，面部表情及活动均受限，但听力正常。

4、双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，双侧咽反射消失。

5、转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射阳性。

6、头颅CT或MRI检查可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱髓鞘病灶。

腔隙性脑梗塞临床特征
• 临床上患者多无明显症状，约有 3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。

六、评估与诊断
症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素.
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应积极开展各种血管检查，数字减影血管造影、CT 血管造影、MRI 血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。

七、后循环缺血的治疗
急性期的治疗
• 目前对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。

• 应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。

• 对起病3小时的合适患者可以开展静脉rt－PA溶栓治疗。

有条件者可行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。

• 对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100－300mg/d治疗。

八、后循环缺血的护理常规
按内科及本系统疾病一般护理常规执行【病情观察】• 1.观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言能力。

• 2.了解既往史，服药史，危险因素，自理能力，生活习惯。

• 3.有无焦虑、担忧等不良情绪。

【症状护理】• 1.急性期卧床休息，平卧或低枕位，头部禁止使用冰袋。

• 2.监测生命体征，神经系统功能及有关检查的生化指标。

• 3.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸人。

• 4.意识障碍的护理：按照意识障碍护理常规执行。

• 5.准确记录出入量。

对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。

• 6.高热的护理：按高热护理常规执行。

• 7.病人抽搐时注意保证病人的安全。

• 8.应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。

• 9.静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，注意血压变化。

• 10.瘫痪病人注意保持肢体功能位置。

• 11.康复护理：早期进行肢体功能训练。

【一般护理】• l.卧床病人协助其翻身，做好皮肤护理。

• 2.保持室内空气清新，避免着凉。

• 3.保持病人大便通畅，做好会阴部护理。

• 4.给予低脂低盐饮食，如有吞咽困难、呛咳者给予糊状流食或半流食小口慢食，必要时鼻饲进食。

• 5.了解病人心理，鼓励家属朋友关心病人，使病人愉快、平静的面对生活。

【健康指导】• 1.介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防方法。

• 2.告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压。

• 3.适当参加体育活动，促进血液循环。

• 4.告知长期卧床病人合并症的预防措施。

合理按照意识障碍护理常规执行。

• 5.准确记录出入量。

对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。

心理护理
积极进行心理疏导，指导病人要好好配合医生治疗，帮助病人恢复社会适应能力，鼓励他们下床活动锻炼，生活尽量自理。

同时还应鼓励他们参加力所能及的学习活动、家务劳动、文娱活动和社会活动，增强其对生活的乐趣，分散他们的不良情绪，为重返工作岗位，重返社会做好准备。

九、后循环缺血的预防
脑血管病的预防分为三级预防：一级预防：主要是防止和减少人群中脑血管病的危险因素的发生。

二级预防：主要是及时发现存在的危险因素，并采取措施加以控制，减轻危险因素的危害。

三级预防：主要是对已发生的脑血管病进行及早诊断、治疗及早期康复。

预防已患脑血管病的再复发，从而降低脑血管病的致残率、致死率。

• （1）预防中风，就要把中风的危险因素尽可能降到最低。

控制高血压是预防中风的重点。

高血压病人要遵医嘱按时服用降压药物，有条件者最好每日测1次血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。

• （2）要保持情绪平稳，少做或不做易引起情绪激动的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛转播等，要注意控制情绪，避免精神过度紧张和疲劳。

因为不良刺激及精神过度紧张和疲劳，可使血压突然升高，进而导致脑血管破裂出血而发病故预防脑血管病首先应注意控制情绪，避免过度紧张与疲劳。

• （3）饮食须清淡有节制，建立健康的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，做到定时定量，不要吃得太饱和过咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和动物内脏、辣椒、生葱、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒烟酒，保持大便通畅。

应忌烟，少酒，每日饮酒不应超过 100毫升（白酒）。

• （4）防治动脉粥样硬化，关键在于防治高脂血症和肥
胖，饮食控制，适量活动，如散步、打太极拳等，适量运动增加热量消耗，服用降血脂药物，定期有针对性地检查血糖和血脂。

• （5）控制糖尿病与其他疾病如心脏病、脉管炎等，及时治疗可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滞血症、肥胖病、颈椎病等。

• （6）注意季节变化：季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中风，故在气候变化时应当注意保暖，预防感冒；• （7）不要用脑过度；平时外出时多加小心，防止跌跤；起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢；洗澡时间不宜太长；注意治疗原发病，防止再发脑血管病。

• （8）坚持长期服用药物• 1）抗血小板聚集药物：如阿司匹林、氯吡格雷（进口的如波利维，国产的如泰加），大量临床询证医学证实长期使用抗血小板聚集药物能降低脑卒中的发生率。

• 2）调脂药物：目前调脂药物使用和降低脑血管事件之间存在明显关心，他汀类药物预防治
可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31%。

目前临床上常用调脂药物包括他汀类和贝特类药物，其中他汀类药物主要以降低血脂为主，（如立普妥、舒降之、来适可，国内主要为血脂康），贝特类对降低血脂效果明显。

但调脂药物对肝脏较大，所以定期复查肝功能是很必要的。