医疗质量核心制度检查表

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十八项医疗核心制度督查表

2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
17
临床用血审核制度
10分
1、医院输血管理委员会对临床输血进行质量管理的监控，指导临床用血。
2、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。
3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在95%以上。
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、分管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的，扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
7
查对制度

医疗核心制度检查记录表

[ ]是
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是

医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理

医疗核心制度检查表(临床科室用)

是
否
7
术前讨论制度
抽查术后3天住院病例1份，判断术前讨论制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答术前讨论制度内容
是
否
2.检查病历是否对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，进行术前讨论。
是
否
8
新技术、新项目准入制度
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
xxxx医院医疗核心制度检查表（临床科室用）
科室：检查人员：检查日期：年月日
抽问医生：抽查病历住院号：
序号
检查制度名称
检查方法与对象
检查内容及要点
检查结果
备注
1
首诊负责制度
检查首诊负责制度
1.医生是否知晓并能正确回答首诊负责制度内容
是
否
2.抽查病历落实情况首诊负责制。
是
否
2
三级医师查房制度
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
17
病历管理制度
抽查住院4天以上病例1份，判断病历管理制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答病历管理制度内容
是
否
2.抽查病历检查病程记录是否有“模版拷贝复制病历记录”
有
无
18
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
有
无
5.《输血治疗同意书》
有；医患双方签字
有；未签字
无
6.用血效果评价，记录于病程记录中。
有
无
7.发生输血不良反应需记录于病程记录中。

医疗核心制度检查表

医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。

检查项目。

是否掌握。

分值首诊医师负责制度。

首诊医师负责制度。

√。

7分转科、转院流程。

转科、转院流程。

√。

2分危重患者转移。

医护陪同。

√。

2.5分三级医师查房制度。

三级医师查房制度。

√。

8分主治医师查房记录。

入院48小时内主治医师。

√。

2分查房记录查房记录内容。

主治医师首次查房记录。

√。

2分是否充实。

主任医师查房记录。

√。

2分医师查房频率。

主治医师每周查房。

√。

2分次数大于2次，主任医师。

√。

2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。

疑难病例讨论制度。

√。

8分病例讨论记录。

疑难病例讨论记录本。

√。

2分规范性。

参与讨论人员规范。

√。

2分记录，记录规范性会诊制度。

会诊制度。

√。

11分急会诊。

急会诊到场时间。

√。

2.5分常规会诊。

会诊完成时间。

√。

2分会诊医师资质。

会诊医师资质。

√。

2.5分会诊记录规范性。

会诊记录规范性。

√。

2分危重患者抢救制度。

危重患者抢救制度。

√。

17分抢救设备状态。

抢救设备备用状态。

√。

2分抢救药品齐全性。

抢救药品齐全性。

√。

2分抢救药品效期。

抢救药品效期。

√。

2分抢救预案及流程。

抢救预案及流程。

√。

2分抢救记录及时性。

抢救记录及时完成。

√。

2分医师操作熟练度。

医师对抢救设备操作熟练。

√。

2.5分昏迷病人处理流程。

昏迷病人处理流程。

√。

2分手术分级管理制度。

手术分级管理制度。

√。

6分手术权限审批。

手术医师是否经过手术权限审批√。

2分手术权限。

是否按手术权限进行手术。

√。

2分术前讨论制度。

术前讨论制度。

√。

2分手术术前讨论。

三级以上手术是否均有术前讨论√。

2.5分参与人员。

手术者及护士长、责任护士是否√。

2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。

术前讨论记录规范性。

√。

13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。

检查项目。

是否符合规范。

分值首诊医师负责制度。

首诊医师负责制度。

医疗核心制度质量检查表

检查时间：检查人员签名：
交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本；
2、是否作到每日两次交班；
3、值班医师是否按时书写交接班记录；
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；
5、交班内容是否清楚、明了；
6、交班时间是否填写；
7、交班医师是否签名；
无
新开展重大手术准入
有
无
其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；
2、对危重病人是否作到床头交班；
3、对危重病人是否按时记录病程；
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；
6、病历中是否向家属告知病情的记录；
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达；
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；
6、普通会诊未在48小时内完成；
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录
有
无
术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征
有

核心制度检查表

医疗核心制度检查表科室：时间：年月日得分：分序号考核项目考核要点考核方法得分值抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法1 核心制度10医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。

核心制度 1 项不律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情知晓情况分了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1况；分。

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3人次扣 2分。

的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到2、抽查门急诊首诊病历10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 底；分。

2 首诊负责102、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。

制度分要的处置；4、无转诊制度和规定，扣 2 分。

3、危急病人先抢救再办有关手续；5、其它每项不合格扣 2 分。

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分17 、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。

三级医师10 3查房制度分抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历 (外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历 )，查看查房制度落实情1、各级医师按规定查房；况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师2、查房内容符合要求；首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；4、保护患者隐私和知情同意权。

主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现1次扣1分。

1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录制度；每例扣 5 分；术前病例1042、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；2、抽查Ⅱ类及以上手术病历 5 份， 1 份术前未讨论扣5 分；讨论制度分3、特殊手术进行讨论；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。

十八项医疗核心制度检查表修改版

十八项医疗核心制度检查表修改版医疗核心制度检查表检查科室：_________ 检查日期：_________ 考核月份：_________ 检查部门：_________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1-2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分接诊患者过程中出现协调困难扣2分无改进成效（运用追踪方法学进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。

2 随机抽查各级医师及医技人员对医疗安全核心制度掌握情况；知晓情况首诊负责制度 10分首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。

3 三级查房制度 20经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。

经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。

上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。

无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。

4 抢救制度 10 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。

若急危重患者为非本院诊疗范围内的，应为其转诊提供必要的帮助。

查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，时间具体到分钟，主持抢救的人员要审核并签名，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分。

人民医院医疗核心制度督查表

4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2
首诊负
责制度
10分

医疗核心制度执行情况督查表

6、科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；

医疗核心制度督查表

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
5、取血单书写不完整的，每缺一项，扣1分；
6、严禁私自采血，临床紧急用血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚。
6
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。

核心制度检查表

7
死亡病例讨论制度
10
分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦早不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及
1、抽查病历5份，抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上无记录的。缺1例扣2分。
2、越级使用未履行手续的，1例扣2分。
3、无指征联用或局部应用抗菌药物，1例扣2分。
4、使用或更改抗菌药物前未做病原学检测及药敏试验，未在病程记录上有所反映，1例扣2分。
16
危急值报告制度
10
分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。
2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转ห้องสมุดไป่ตู้制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨

人民医院医疗核心制度督查表

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

人民医院医疗核心制度督查表

1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。

医疗质量核心制度检查表

10、查对制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度

医疗核心制度督查表

医疗核心制度督查表XXX医疗核心制度检查表检查科室：__________________ 检查日期：__________________ 考核月份：__________________ 检查部门：__________________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

5 无转诊制度和规定，扣2分。

6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况。

9 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

10 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。

11 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。

12 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。

13 查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分。

14 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。