医院出院病人病历盖章流程(试行)

(完整版)病案室的主要工作流程

病案室的主要工作流程(一)住院病案院内交接制度1、凡出院病案，应于病人出院后3天内全部回收到病案室。

2、临床科室每天由值班人员送交出院者病案到病案室，病案室负责查收签字保管。

3、病案室每日将出院病案登记审核归档。

4、特别情况较急出院者病房不能立即填写完成的病案由科主任注明情况可以在出院一周内送到病案室。

5、临床科室送（转）交病案室的病例，无病案室接收人签字，如果发生病案缺号、丢失，有临床科室负责；已签字的由病案室负责。

6、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币200元，丢失重要病历者除罚款外同时给予纪律处分。

7、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落，按时向医务科长书面报告病案归档及管理情况。

（二）复印病例资料的制度及流程复印病例资料的制度1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法保险机构要求复印或者复制病历资料时，按照下列要求提供有关证明材料。

1.1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

1.2、申请人为患者代理的应当提供患者及其代理人的有效身份证明申请人与患者带离关系的法定证明材料。

1.3、申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料1.4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明的死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者近与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者带离关系的法定证明材料1.5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料、患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。

1.6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的，医院应当在公安司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理2、医院可以为申请人复印病历资料。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度一、目的原则为加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方的合法权益，保障医疗质量与安全，规范地建立医院病历管理和质量控制制度，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等国家法律法规，以及《医疗机构管理条例实施细则》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017年版》等相关规定要求，制订本制度。

本制度适用于纸质病历和电子病历。

《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。

二、适用范围全院所有临床科室。

三、管理规范（一）病历书写基本要求1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

包括门（急）诊病历、住院病历、日间病历及其他医疗资料等。

2.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息中心理和智能化服务功能的计算机信息系统。

3.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

病历记录流程审批

病历记录流程审批一、简介病历记录是医疗机构日常工作中至关重要的一环。

它包含了患者的详细信息、医生的诊断过程和治疗方案等内容。

为了保证病历记录的准确性和合规性，医疗机构通常采用病历记录流程审批的方式对病历进行审核和管理。

本文将介绍病历记录流程审批的具体流程和注意事项。

二、病历记录流程审批的重要性病历记录是医疗机构对患者进行诊疗和后续治疗的重要参考依据。

准确、规范、完整的病历记录不仅可以帮助医生更好地了解患者病情，还能提高医疗质量和安全性。

病历记录流程审批的重要性在于可以对病历进行审核，从而确保病历的真实性和准确性，防止错误和疏漏的出现。

三、病历记录流程审批的流程1. 病历填写：医生或其他责任人员根据患者的病情和诊断结果，按照规定的病历记录格式填写病历。

在填写病历时，应对患者信息进行保密并注明每次就诊的日期和时间。

2. 病历审核：填写完成后，病历需要提交给负责审核的专业人员进行审核。

审核人员需要对病历的内容进行全面审查，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果、诊断、治疗方案等。

审核人员应具备相关专业知识和丰富的临床经验，确保病历记录的准确性和规范性。

3. 病历修改和补充：如果审核发现病历中有错误或遗漏的内容，审核人员需要及时联系填写人员进行修改和补充。

填写人员应根据审核意见进行相应的修改，并补充缺失的内容。

4. 病历复核：填写人员在修改和补充完成后，将病历再次提交给复核人员进行复核。

复核人员需要对修改后的病历进行再次审核，确保已经改正和完善的内容符合医疗机构的要求和标准。

5. 病历存档：经过复核后，病历记录将存档并归档，方便日后的查阅和使用。

存档的病历应按照一定的分类和编码规则进行管理，确保病历的安全性和可追溯性。

四、病历记录流程审批的注意事项1. 遵守隐私权：在病历记录和审批过程中，医疗机构应高度重视患者的隐私权。

只允许授权人员查阅和处理患者的病历信息，不得泄露患者隐私信息。

2. 统一规范：医疗机构应制定统一的病历记录规范和审批标准。

医院病历管理制度(通用)

医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

医院病历档案建档流程

医院病历档案建档流程医院病历档案建档流程病历档案简称病案，⼜称病历，是指医务⼈员对病⼈疾病诊断治疗过程形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病⼈的病情变化及诊疗经过，是临床进⾏科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。

以下⼩编为⼤家整理了医院病历档案建档流程的相关内容，希望对⼤家有所帮助！⼀、病历档案的内容病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个⽅⾯。

⼀般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，⽽将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。

（⼀）门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、⼼电图报告等记录以及医⽣诊断的结论、各种治疗处⽅，同时包括门诊中西处⽅的存根。

（⼆）⼀般住院病历档案主要包括门诊医⽣开出的住院证及其初诊的结论；住院部医⽣观察的各种记录、化验报告单、X 光⽚、⼼电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理⼈员对病⼈的观察、治疗护理所做各项记录；需做⼿术的患者产⽣的诸如术前会诊结论、⼿术⽅案、⼿术同意书、⿇醉记录单、术中意外情况的处理⽅案等⽂字材料。

（三）医疗事故档案主要包括病⼈的病情和医⽣的治疗⽅案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发⽣后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进⾏⼫体解剖形成的⼫体勘验笔录。

（四）死亡档案主要包括抢救病⼈的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。

⼆、病历的建⽴与整理（⼀）凡门诊病⼈均应建⽴门诊病历。

医院门诊是病⼈的⾸诊，也是形成病历档案最多的地⽅，门诊部应详细填写门诊病历⾸页、病历袋、病⼈姓名索引卡⽚、病历供调卡⽚、挂号证。

门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将⽆误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装⼊病历袋内，按序号排列上架保存。

医院病历诊断书盖章管理制度

一、目的为了规范医院病历诊断书的盖章管理，确保医疗活动的合法性、准确性和有效性，维护医患双方的合法权益，提高医疗服务质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有科室及相关部门，涉及病历诊断书的盖章管理工作。

三、职责1. 医院医务科负责制定、修订和解释本制度。

2. 各科室主任负责本科室病历诊断书的盖章管理工作，确保病历诊断书的准确性和合法性。

3. 医院病案室负责病历诊断书的存档和保管工作。

4. 医院办公室负责对病历诊断书的盖章情况进行监督检查。

四、制度内容1. 病历诊断书的盖章必须使用医院统一规定的公章。

2. 病历诊断书的盖章应由具备处方权的医师进行，并在病历诊断书上的指定位置盖章。

3. 病历诊断书上的盖章应清晰、完整，不得有破损、模糊等情况。

4. 病历诊断书的盖章内容应包括：医师姓名、职称、科室、日期等。

5. 病历诊断书的盖章必须符合以下要求：（1）医师姓名、职称、科室等信息准确无误；（2）病历诊断书上的日期与实际诊断时间相符；（3）病历诊断书的内容真实、准确、完整。

6. 病历诊断书的盖章应在病历诊断书完成后，由医师在规定位置盖章。

7. 病历诊断书的盖章后，应由医师再次审核，确认无误后，方可交给患者或其家属。

8. 病历诊断书的盖章不得随意更改、涂改或伪造。

9. 病历诊断书的盖章应由专人负责保管，不得遗失或损坏。

五、监督检查1. 医院办公室定期对病历诊断书的盖章情况进行监督检查，确保本制度的有效执行。

2. 对违反本制度的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行严肃处理。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医务科负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院医务科负责修订。

住院病历归档管理流程

病历归档流程规定
病历及时归档直接影响医疗信息统计上报的及时性,准确性；直接影响医院的医疗质量，服务质量。

为确保病历及时归档,经医疗质量管理委员会研究，院委会批准，现对病历归档流程做出如下规定，请各相关科室遵照执行。

一、病历归档时间：
病人出院后48小时内，病历必须归档，因病情的特殊情况不能归档者，科主任需向病案室说明情况，并配合填好病历首页协助病案室先行信息录入。

二、病历归档流程：
1、当日出院患者的病历，责任护士先行完善、整理。

2、当日或次日由六楼病区护士将出院病历及时送给管床医生，或经科主任转交。

3、各管床医生接到病历后，及时整理出院病历，整理完后交给科主任审核签字。

4、科主任审核完后管床医生交回病区护士长，由病区护士长整理装订病历。

5、最后整理完成的病历由病案室人员到病区取病历归档，并签字交接。

6、如病理报告未回者，报告单回来后，管床医生送报告单到病案室完善病历。

7、医务科每周来病案室取10本归档病历到医务科，进行病历质控。

8、在各级病历完善管理中发现上级医生的问题后，及时反馈并进行修改。

三、病历责任划分：
1、三位科主任为病历管理第一责任人，分别负责综合、妇科、内科病历的审核工作。

2、医务科、护理部负责监管，病历检查，质控评分。

3、病案室负责病历管理、归档，数据统计、上报卫生局及病案保管。

违反以上措施，病历不及时归档者，实行经济处罚，毎份病历扣20元。

医院出院病人病历盖章流程(试行)

出院病人病历盖章流程（试行）
1. 住院病人当天出院时需各医生向其提供住院病历、出院小结、疾病诊断证明书，并要求医生本人在医疗文书上进行手写签名。

2. 经医生手写签名的病人出院资料由该科室医务人员统一拿至导诊台处进行盖章；如患方持出院资料则仍需到医教科进行盖章。

3. 出院后患者若提出申请打印各类医疗文书，需患者带齐其身份证，如由代办人申请的，需要带齐患者及代办人身份证在病案室提出打印医疗文书申请，打印的医疗文书由医务科盖章。

医务科
2015-9-10。

出院病历归档管理规定(二篇)

出院病历归档管理规定一、出院病历归档管理规定篇（一）所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。

（二）部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。

（三）死亡患者病历也按上述要求归档。

进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

（四）病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。

（五）各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。

（六）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。

不能完成者按未及时归档病历处理。

（七）未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。

（八）病历丢失一份扣相关责任人____元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。

二、病历借阅规定（一）病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

（二）患者无权借阅及携带本人病历。

（三）其他医疗机构无权借阅医院病历。

（四）所有借出病历____日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。

其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

（六）病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下____种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。

1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，双方签字后方可借阅。

2、进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。

3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。

4.病历借回完善，须____日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚（超过____天，每天扣罚当事人____元至归还止。

病历处理及审核流程

病历处理及审核流程概述病历处理及审核流程是医疗机构管理病历信息的重要环节，它涉及到患者隐私保护、医疗质量控制和医疗纠纷预防等方面。

本文档旨在介绍病历处理及审核的基本流程，以保证医疗机构的合规运作和信息安全。

流程步骤1. 病历填写医务人员应根据患者实际情况和诊疗过程，按照规定的格式填写病历。

病历内容应真实、准确、完整，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

2. 病历复核填写完病历后，医务人员应对病历进行自我复核，确保病历的逻辑性、连贯性和规范性。

特别要注意核对患者的基本信息和诊疗过程的准确性。

3. 病历审核由病历审核专员对填写完毕且复核合格的病历进行审核。

审核主要包括对病历格式、内容和法律合规性的检查。

审核人员应具备相关医学和法律知识，严格按照医疗机构的规章制度进行审核工作。

4. 病历归档审核通过的病历将被归档保存，确保病历的安全性和可追溯性。

归档要求按照医疗机构的分类体系进行，便于后续查询和利用。

5. 病历访问权限控制医疗机构应建立完善的病历访问权限控制机制，确保只有授权人员才能查看和修改病历信息。

权限控制应根据不同角色和职责进行细分，以保护患者隐私和信息安全。

6. 病历质量评估医疗机构可以定期进行病历质量评估，通过抽样检查、专家评审等方式，发现和纠正病历填写中的问题，提高病历质量和医疗服务水平。

注意事项- 病历处理及审核应遵循医疗机构的规章制度和相关法律法规。

- 医务人员在填写病历时要认真负责，不得随意修改和篡改病历信息。

- 病历审核人员要具备专业知识和严谨态度，确保审核工作的准确性和合规性。

- 病历归档和访问权限控制要严格执行，避免患者信息泄露和滥用。

- 病历质量评估应定期进行，以持续改进病历填写和审核工作。

以上是病历处理及审核流程的基本内容，医疗机构应根据实际情况和相关要求进行具体操作。

通过规范的病历处理及审核流程，可以提高医疗服务质量，保护患者权益，预防医疗纠纷的发生。

出院病历归档管理规定（4篇）

出院病历归档管理规定出院病历归档管理是医院对患者出院病历进行统一管理的规定。

以下是出院病历归档管理的一般规定：1. 归档责任：医院的病案负责人或病案部门负责人负责出院病历的归档工作，并确保归档过程的规范与完整。

2. 归档时间：出院病历应在患者出院后的24小时内进行归档。

如特殊情况需要延迟归档时间，应经医院病案负责人或病案部门负责人同意。

3. 病历资料整理：在归档前，应对出院病历进行完整的整理，包括检查结果、化验单、住院医嘱、手术记录等，确保病历资料的完整性。

4. 归档方式：可采用电子病历归档或纸质病历归档两种方式。

电子病历归档要求采用合法的电子签名方式，并保证电子病历的安全性和完整性。

5. 归档位置：纸质病历应存放在专用的病案室或档案室中，应有足够的安全措施，防止病历的灭失或泄漏。

电子病历应存储在安全的服务器中，并进行定期的备份。

6. 病历获取：医疗机构内部需要获取患者病历时，需经过合法的程序和授权，确保信息的安全性和保密性。

7. 病历保管期限：根据国家相关规定，不同类型的病历有不同的保管期限，一般为30年，之后可进行销毁处理。

8. 病历借阅：外部人员需要借阅病历时应经过患者本人或其近亲属的书面授权，并由病案负责人或病案部门负责人进行审核和放行。

9. 病历安全控制：医院应建立完善的病历安全控制措施，防止病历的泄露、篡改或丢失。

以上是一些常见的出院病历归档管理规定，具体规定可能因医院、地区和相关法律法规的不同而有所差异，医院应根据自身情况制定相应的管理规定，并严格执行。

出院病历归档管理规定（二）第一章总则第一条为规范出院病历的归档管理，保证病历保存完整、准确、便于查询，提高医院病案质量，制定本规定。

第二条出院病历指患者住院期间的医疗活动过程和治疗结果的记录，是医疗机构患者健康状况的一份重要文书。

第三条出院病历的归档管理是指将出院患者的病历按照一定的规定进行存档、整理、检索和保护的过程。

第四条出院病历的归档管理应当遵守法律、法规、规章以及相关规定，严格保护患者隐私权，保证病历的保密性和完整性。

出院后病历装订顺序

出院后病历装订顺序
出院后病历装订顺序
(1) 病历封面及目录
(2) 住院病案首页
(3) 出院记录或死亡记录
(4) 入院通知单
(5) 入院记录（再次或多次入院记录）
(6) 首次病程记录
(7) 日常病程记录
(8) 有手术的按下列次序排列：
①术前小结（或术前讨论）
②手术同意书
③麻醉同意书
④麻醉记录
⑤手术记录
⑥手术护理记录
⑦术后病程记录
(9) 特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等）
(10) 会诊记录
(11) 特殊检查治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书
(12) 辅助检查报告①专科检查报告（如视野、听力和介入检查等）
②特殊检查报告单
③特殊化验报告单（生化、免疫、细菌等）
④常规化验报告单
(13) 长期医嘱
(14) 临时医嘱
(15) 护理记录（含一般及危重患者护理）
(16) 体温单
(17) 有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、
行政、司法部门的医疗文件副本等)
(18) 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等
(19) 随访记录。

医生患者病历审核流程指南

医生患者病历审核流程指南病历审核是医院医务部门进行质量控制的重要环节，有效的审核流程能够保障医疗质量，提高医院服务水平。

本文将为医生和医务人员提供一份医生患者病历审核的流程指南，以协助他们进行有效的病历审核工作。

一、审核前准备工作1. 熟悉审核规定：医生和医务人员需要了解医院的病历审核规定，包括相关政策、要求和指南等。

通过对规定的深入理解，可以更好地进行病历审核工作。

2. 提前通知医生：在开始审核前，应提前通知医生，让他们了解审核时间和流程，以便他们协调安排自己的工作。

3. 准备必要的工具：审核工作需要使用电脑、纸质病历和审核表格等工具，医务人员需要提前准备好这些必要的工具。

二、审核流程1. 审核主题选择：医务人员需要从病历库中选择特定的审核主题，比如手术病历、住院病历或门诊病历等。

根据医院的安排，可以选择某一科室或某一时间段内的病历进行审核。

2. 病历准备：医务人员需要将选定的病历从病历库中提取出来，并按照时间顺序排列，以准备进一步的审核工作。

3. 病历复核：医务人员首先需要对提取的病历进行复核，确保病历的完整性和准确性。

他们还需要检查病历中的医学用语是否标准、患者个人信息是否完整等。

4. 审核记录：医务人员将审核结果记录在指定的审核表格中，包括病历编号、病历质量评估、问题描述和改进建议等。

记录时应尽量具体和明确，为后续的改进工作提供有效的依据。

5. 问题整理：医务人员应将审核过程中发现的问题进行整理，分主次列出，并标明问题的性质和影响程度。

这有助于医生和医院管理层更好地了解问题的实质和紧急程度。

6. 合理分派改进任务：根据问题的性质和紧急程度，医务人员应合理分派改进任务给相关的医生或科室，确保改进措施得到及时落实。

三、审核后工作1. 提交审核报告：医务人员应将审核的结果和问题整理报告提交给医院的质量控制部门或医务部门。

审核报告应附带具体的改进建议和改进任务分派情况。

2. 持续跟踪：医务部门需要对审核结果进行持续跟踪和监督，确保医生和科室按照改进任务完成工作。

病历审核流程

病历审核流程病历审核是医院或医疗机构必不可少的一项工作，它对于保障患者的安全和医疗质量起着至关重要的作用。

本文将介绍病历审核的流程，并提供一些相关的注意事项。

一、病历审核的重要性病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，它直接关系着患者的健康和生命安全。

通过对病历的审核，可以确保医疗行为的规范性、合理性，提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生，为患者提供更加安全和可靠的医疗服务。

二、病历审核的流程1. 收集患者信息：在患者来院就诊时，前台工作人员需要收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，并开立病历档案。

2. 检查患者病历完整性：审核人员需要仔细检查病历是否齐全，包括病史、体检结果、检验报告、影像学结果等，确保患者的病情记录完整、准确。

3. 核对患者诊断和治疗方案：审核人员需要核对医生对患者诊断及治疗方案的记录，确保其合理、准确，并与实际情况相符。

4. 检查医嘱执行情况：审核人员需要验证医生开具的医嘱是否按照规定执行，包括用药方式、剂量、频次等，并对相关医嘱进行记录。

5. 检查相关文件的签名和盖章：审核人员需要核对病历上的相关医务人员的签名和盖章是否完整，并记录下来，以便追溯和跟踪。

6. 修改和补充病历内容：如果在审核过程中发现病历存在错误或遗漏，审核人员需要与医生或相关人员进行沟通，协商修改和补充病历内容。

7. 归档病历：审核完毕后，审核人员将审核通过的病历整理归档，确保其安全可靠存储，以备日后参考和查阅。

三、病历审核的注意事项1. 保护患者隐私权：在审核过程中，应严格遵守医疗保密法规，对患者个人隐私信息予以保护，避免泄露。

2. 保持客观公正态度：审核人员在审核过程中，应保持客观公正的态度，不受情绪或个人喜好的影响，只关注病历本身的准确性和规范性。

3. 提高专业知识水平：审核人员应不断学习医学知识和相关法规法规，提高自身的专业水平，以便更好地进行审核工作。

4. 加强与医生的沟通合作：审核人员与医生之间应建立良好的沟通合作关系，及时沟通问题，解决病历中的疑点和矛盾，以确保审核工作的顺利进行。

病历审核与整理步骤

病历审核与整理步骤一、病历接收1.1 病历提交：病历应当由负责治疗的医生或者指定的医务人员在患者出院后的一定时间内提交给病历管理部门。

1.2 病历归档：病历管理部门在收到病历后，应按照规定的归档流程进行归档，确保病历的安全、完整和可追溯性。

二、病历审核2.1 病历完整性审核：审核病历是否完整，包括住院病历、门诊病历、检查检验报告、医嘱单、处方单等。

2.2 病历规范性审核：审核病历是否符合规范，包括病历的格式、签字、日期、时间等。

2.3 病历准确性审核：审核病历中的病情描述、诊断、治疗方案等是否准确。

2.4 病历及时性审核：审核病历是否在规定的时间内完成。

三、病历整理3.1 病历排序：将病历按照时间的顺序进行排序，便于查阅。

3.2 病历摘要：对病历中的关键信息进行摘录，便于快速了解患者的病情和治疗情况。

3.3 病历归类：将病历按照疾病类别或者患者群体进行归类，便于统计和研究。

四、病历归档4.1 病历数字化：将整理好的病历进行数字化处理，便于电子化查询和保存。

4.2 病历存储：将数字化后的病历存储在安全可靠的存储设备上，确保病历的数据安全。

4.3 病历索引：对病历进行索引，便于快速检索和查阅。

五、病历管理5.1 病历查阅：根据相关规定，允许授权人员查阅病历。

5.2 病历复制：根据相关规定，允许授权人员复制病历。

5.3 病历统计：对病历进行统计，分析患者的疾病谱、治疗效果等。

5.4 病历质量控制：定期对病历的质量进行评估，发现问题及时进行改进。

六、病历销毁6.1 病历销毁：对过期或者不再需要的病历进行销毁，确保患者隐私和病历安全。

6.2 病历销毁审批：对需要销毁的病历进行审批，确保销毁的病历符合规定。

以上是病历审核与整理的详细步骤，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请随时提问。

医院日间病历书写规范(2020试行版)

XXXX医院日间病历书写规范（2020试行版）根据《XX省开展三级医院日间手术试点工作方案》文件，结合医院实际，制定本规范。

第一章相关基本概念第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，住院时间一般不超过48小时。

诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化疗）两类住院患者。

因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72小时。

第二条日间手术是“病人在2日（48小时）内入、出院完成的手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。

第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历书写基本规范》而制定的专用病历。

本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。

第二章日间病历书写要求第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》的相关规定：突出患者入院准入、入院／术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。

第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模式，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、随访标准等内容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。

第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。

内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日间病历入出院记录模板），具体书写要求如下：（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。

日间手术病历应包括《入院／术前评估记录单》（见his系统日间病历入院／术前评估记录单模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。

（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》（见his系统日间病历出院评估记录单模板）。

病历管理制度

病历管理制度病历管理制度「篇一」一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。

科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。

出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度「篇二」1、所有借阅病历均要办理登记手续。

2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。

借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

内蒙古人民医院办理出院病历流程

内蒙古人民医院办理出院病历流程1.患者在医生的指导下完成了治疗，可以准备出院了。

The patient has completed the treatment under theguidance of the doctor and is ready to be discharged.2.医生将通知护士安排出院病历的相关手续。

The doctor will inform the nurse to arrange the relevant procedures for discharge records.3.护士将告知患者家属需要准备出院所需的相关材料。

The nurse will inform the patient's family members about the preparation of the relevant materials for discharge.4.患者家属准备好了患者的身份证、医保卡等相关材料。

The patient's family members have prepared the patient'sID card, medical insurance card, and other relevant materials.5.护士协助患者整理个人物品并解释出院流程。

The nurse assists the patient in organizing personal items and explains the discharge process.6.医生会对患者的病情和出院后的注意事项进行再次强调。

The doctor will reiterate the patient's condition and post-discharge precautions.7.护士将帮助患者签署相关出院文件。

The nurse will assist the patient in signing the relevant discharge documents.8.医院会为患者提供出院病历和相关医嘱。

门诊盖章流程

门诊盖章流程
门诊盖章是指患者在医院门诊就诊后，需要医院在相关证明或文件上盖章的过程。

以下是一般的门诊盖章流程：
1. 准备所需材料：患者需要准备好需要盖章的文件或证明，如诊断证明、病假证明、检查报告等。

2. 前往门诊盖章处：患者可以前往医院门诊的盖章处，通常位于门诊大厅或挂号处附近。

3. 排队等待：如果盖章处有其他患者在等待，患者需要排队等待。

4. 提交材料：轮到患者时，将需要盖章的文件或证明提交给工作人员，并说明盖章的原因和用途。

5. 工作人员审核：工作人员会对患者提交的材料进行审核，确保材料的真实性和合法性。

6. 盖章：审核通过后，工作人员会在相关文件或证明上盖章，并在盖章处注明盖章日期和盖章人员姓名。

7. 领取盖章文件：盖章完成后，患者可以领取盖章后的文件或证明。

不同医院的门诊盖章流程可能会有所不同，患者在前往医院盖章前，最好先了解医院的具体要求和流程，以免耽误时间。

同时，患者也需要确保提交的材料真实有效，否则可能会影响盖章的效果。