病历书写质控管理制度000
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了保证病历书写的准确性和规范性，我们制定了病历书写质量控制制度，以确保病历的完整、真实、准确和规范。
二、目的1. 确保病历记录的准确性和可靠性。
2. 提高医务人员的书写质量和规范性。
3. 保护患者的合法权益，提高医疗质量和安全水平。
三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。
四、具体要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的病历纸，按照统一的格式填写。
b. 病历必须使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔、钢笔等。
c. 病历必须使用规范的医学术语和缩写，不得使用非专业术语或口语化表达。
d. 病历必须书写清晰、工整，不得有涂改、划线、涂抹等现象。
e. 病历必须按照时间顺序记录患者的诊疗过程，确保记录的连贯性和完整性。
2. 诊断和治疗记录a. 病历必须详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史等基本信息。
b. 病历必须详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果、辅助检查结果等。
c. 病历必须详细记录医生的诊断意见和治疗方案，包括用药、手术等具体措施。
d. 病历必须详细记录治疗过程中的观察和效果评估，包括患者的病情改变、不良反应等。
e. 病历必须详细记录医嘱的执行情况，包括用药剂量、频次、途径等。
3. 签名和盖章要求a. 病历必须由负责患者诊疗的医生亲自签名，并注明签名日期和时间。
b. 病历必须由负责患者诊疗的医生亲自盖章，并注明盖章日期和时间。
c. 病历必须由相关医务人员亲自签名，并注明签名日期和时间。
4. 审核和修订要求a. 病历必须经过负责患者诊疗的医生审核，确保诊断和治疗的准确性。
b. 病历必须及时修订，对于错误、遗漏或不完整的内容，应及时进行补充或更正。
五、责任与监督1. 医疗机构负责制定和执行病历书写质量控制制度，并组织相关培训和宣传工作。
2. 医务人员必须严格按照制度要求进行病历书写，确保病历的准确性和规范性。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
制定病历书写质控管理制度
制定病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度是医疗机构为了规范和提高病历书写质量而制定的一项管理制度。
下面是一个制定病历书写质控管理制度的参考框架：
1. 目的和范围：
- 确定病历书写质量管理的目标和范围；
- 明确适用的医疗部门和人员。
2. 质控标准：
- 确定病历书写的基本要求和规范，如规范书写格式、内容
要求等；
- 明确各种病历文书的书写规范；
- 强调病历书写的准确性、完整性、规范性和可读性。
3. 质控流程：
- 明确病历书写质控的全过程管理流程，包括病历书写、校
对和审核等环节；
- 制定病历书写的时间节点和质控工作的责任分工；
- 确定异常情况的处理机制。
4. 质控措施：
- 建立病历书写的质控检查机制，例如随机抽查、定期检查等；
- 组织开展书写质量培训和考试，提高医务人员的书写技能； - 设立病历书写质量奖惩机制，激励医务人员提高书写质量； - 引入信息化管理系统，提供书写规范和自动质检功能。
5. 质控评估与改进：
- 设立病历书写质量指标，定期进行绩效评估；
- 分析评估结果，发现问题和不足；
- 开展改进措施，解决书写问题和提高书写质量。
6. 监督与督促：
- 设立病历书写质量管理部门或岗位，负责质控工作；
- 加强对医务人员的督促和监督，确保病历书写质量的稳定提高；
- 定期交流经验，分享好的实践和案例。
以上是一个制定病历书写质控管理制度的大致框架，具体制度的制定还需根据医疗机构的实际情况进行调整和完善。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。
b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。
c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。
d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。
2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。
b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。
c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。
3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。
b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。
c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。
4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。
b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。
四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。
2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写是医疗工作中不可或者缺的环节，准确的病历书写对于医疗质量和安全至关重要。
为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构需要建立病历书写质量控制制度。
本文将从五个方面详细阐述病历书写质量控制制度的内容。
一、规范书写要求1.1 规范术语使用：医务人员在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不许确或者不规范的词汇。
1.2 清晰书写：病历书写应清晰可读，字迹工整，避免浮现含糊、潦草或者字迹混乱的情况。
1.3 完整记录：医务人员需要全面记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
二、准确记录患者信息2.1 患者基本信息：医务人员在书写病历时应准确记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，避免信息错误或者遗漏。
2.2 病史记录：医务人员需要详细记录患者的既往病史、家族病史、过敏史等重要信息，确保医疗决策的准确性。
2.3 检查结果记录：医务人员应准确记录患者的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，以便及时发现和诊断疾病。
三、注意病历书写安全性3.1 保护患者隐私：医务人员在书写病历时要注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
3.2 防止篡改和丢失：医疗机构应建立完善的病历管理系统，确保病历的安全性，防止篡改和丢失的情况发生。
3.3 限制病历查阅权限：医务人员只能查阅与其工作相关的病历，未经授权不得随意查阅他人的病历，确保患者隐私的保密性。
四、培训医务人员4.1 病历书写培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写水平和规范意识。
4.2 专业知识培训：医务人员应接受相关专业知识的培训，提高对疾病诊断和治疗的准确性，从而提高病历书写的质量。
4.3 持续教育：医务人员应不断学习和更新医学知识，了解最新的病历书写规范和要求，提高自身的专业素质。
五、监督和评估5.1 审查病历质量：医疗机构应定期对医务人员的病历进行审查，评估病历的质量和准确性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。
医院病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度（一）一、监控组织（一）设立医院病案管理会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和治疗过程的重要文书，对医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要作用。
为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高病历质量，本文制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和适合范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，确保医疗机构的病历符合法律法规和医疗质量管理的要求。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、术语和定义1. 病历：医疗机构用于记录患者就诊情况和治疗过程的文书。
2. 病历书写质量：病历的准确性、完整性和规范性。
3. 病历书写规范：病历书写应符合相关法律法规和医疗质量管理的要求。
四、病历书写质量控制要求1. 准确性a. 医务人员应准确记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
b. 医务人员应准确记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗等关键信息。
c. 医务人员应准确记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法和用量等。
d. 医务人员应准确记录患者的手术过程、操作方法和手术结果等关键信息。
2. 完整性a. 医务人员应完整记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等病史信息。
b. 医务人员应完整记录患者的体格检查、辅助检查、诊断和治疗等过程信息。
c. 医务人员应完整记录患者的转归情况，包括住院期间的治疗效果和出院情况等。
3. 规范性a. 医务人员应按照统一的病历书写格式进行书写，确保病历的规范统一。
b. 医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用不规范的缩写和非专业术语。
c. 医务人员应注意书写的清晰度和易读性，避免含糊不清的字迹和涂改现象。
五、病历书写质量控制措施1. 培训和教育a. 医务人员应接受病历书写规范的培训和教育，了解病历书写的要求和标准。
b. 医务人员应定期参加病历书写质量的培训和考核，提高书写质量和规范性。
2. 审核和反馈a. 医务人员应相互审核和校对病历，确保准确性和完整性。
b. 医务管理人员应定期对病历进行抽查和审核，及时发现问题并进行整改。
病历书写质控管理制度000
病历书写质控管理制度各科室：为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。
现将《医院病历书写质控管理制度》印发给各科，请各科室医务人员认真贯彻落实。
附件：《医院病历书写质控管理制度》（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制1.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到病案质控记录本”上，并及时通知责任人。
科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。
2.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理1.护理文书由取得护士执业证书的护士书写2•护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
3•各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
病历书写质控管理制度范文
病历书写质控管理制度范文病历书写质控管理制度范文第一章总则第一条为规范医疗机构病历书写工作，确保病历书写的准确性和完整性，提高病历质量，保障医疗质量，特制定本制度。
第二章适用范围第二条本制度适用于医疗机构的所有病区、门诊、急诊等及相关人员。
第三章责任与机构第三条医疗机构应成立病历质控小组，负责病历书写质量的监控与管理。
第四条病历质控小组由负责病历质控工作的临床专家、病案资料管理人员、医务人员等组成。
第五条医疗机构应制定相应的病历书写质控考核标准和流程，并教育培训相关人员。
第四章病案质控流程第六条医疗机构应设定病历书写审核步骤，确保病历书写的准确性和完整性。
第七条病历书写审核步骤包括：病历填写人员书写完毕后，提交给主管医生审核，主管医生审核完毕后，再提交给病案管理人员进行终审。
第八条病历书写审核的重点内容包括：病历是否规范，病历内容是否详尽，各项资料是否完整，病历书写是否真实可信等。
第九条病历书写审核结果应及时反馈给病历填写人员，并记录在书面材料中。
第十条病历书写审核结果可以分为三种情况：合格、不合格及口头指导。
第五章病历书写考核第十一条病历书写人员每年需进行病历书写质量考核，考核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等。
第十二条病历书写质量考核应由病历质控小组组织，采用统一的标准和评分表。
第十三条病历书写质量考核结果作为评定病历填写人员职称、奖惩和奖金的重要依据。
第六章病历质控管理档案第十四条医疗机构应建立完整的病历质控管理档案，包括病历书写审核记录、病历书写考核记录以及相关的培训和教育记录。
第十五条病历质控管理档案应按照统一的分类和编号进行保存，并定期进行整理和归档。
第七章病历书写培训与教育第十六条医疗机构应定期组织病历书写培训与教育，提高医务人员病历书写质量和效率。
第十七条病历书写培训与教育应包括病历书写规范、病历书写要点、常见问题分析与解决等内容。
第十八条病历书写培训与教育可以采用线上线下相结合的方式进行，包括讲座、研讨会、模拟病历书写等。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，提高病历书写的质量，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围1. 目的：确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高医疗质量和患者安全。
2. 范围：适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。
三、责任和义务1. 医务人员责任：医务人员应当按照规定的格式和要求书写病历，并保证病历的准确性和完整性。
2. 医疗机构责任：医疗机构应当建立健全病历书写质量控制制度，并进行培训和监督，确保医务人员遵守规定。
四、病历书写要求1. 格式要求：病历应当按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 准确性要求：医务人员应当准确记录患者的病情、病史、体征和诊断结果，避免错误和遗漏。
3. 完整性要求：病历应当包含患者就诊的全过程，包括初诊、治疗过程、复诊等内容，确保患者的医疗信息得到全面记录。
4. 规范性要求：病历应当按照规定的术语和语言进行书写，避免使用模糊、不规范的词语和表达方式。
五、病历书写质量控制措施1. 培训措施：医疗机构应当定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写能力和规范意识。
2. 审核措施：医疗机构应当设立病历审核制度，对医务人员的病历进行定期审核，发现问题及时纠正。
3. 反馈措施：医疗机构应当建立患者满意度调查制度，定期收集患者对病历质量的评价，并将评价结果反馈给医务人员，促使其改进书写质量。
4. 监督措施：医疗机构应当设立病历质量监督岗位，对医务人员的病历书写进行日常监督，发现问题及时处理。
六、病历书写质量控制制度的执行1. 制度宣传：医疗机构应当将病历书写质量控制制度向全体医务人员进行宣传，确保每个人都了解和遵守制度要求。
2. 制度培训：医疗机构应当定期组织病历书写质量控制制度培训，提高医务人员的制度意识和执行能力。
医院病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。
病历书写质控管理制度
酒泉市中医院病历书写质控管理制度
住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次.
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师.
2、质控内容:
负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量;在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
(1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组.
(2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录;护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员.
2、质控内容：
（1)每季度抽查全院归档病历的3-5％（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上.
（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性,重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。
对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后,48小时内交质控小组.
二、门（急）诊病历质控
质控小组每月不定期抽查门（急)诊医师的门(急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度1. 引言为了规范医院的病历书写行为，提高病历质量，确保医疗服务的安全和效果，特订立本规章制度。
2. 管理标准2.1 病历书写人员的基本要求1.病历书写人员应具备相关医学学问和临床阅历，必需持有相应的医学执业资格证书，并经过医院的培训合格。
2.病历书写人员应谙习医院的病历书写规范和编制规定，精准无误地记录病历信息。
3.病历书写人员应保持积极的工作态度和高度的责任感，确保每天完成指定的病历书写任务。
2.2 病历书写规范要求1.病历书写应使用规定格式的病历纸，确保病历书写完整、清楚、易读。
2.病历书写应遵从医学术语和规范语言的使用，严禁使用简化词语或非专业术语。
3.病历书写应遵守医院的隐私保护要求，保护患者的隐私权，不得泄露个人隐私信息。
4.病历书写应尽量避开使用涂改液或擦除痕迹，发觉错误应立刻通知相关人员进行修改。
2.3 病历书写内容要求1.病历书写应包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等，并确保信息的精准性。
2.病历书写应认真记录患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等认真信息。
3.病历书写应注明医生的诊断看法和治疗建议，并在患者病情发生重点变化时适时更新病历。
3. 考核标准3.1 病历书写质量考核1.每月随机抽查病历书写质量，由质控部门进行评估和打分，并记录评估结果和复查看法。
2.考核内容包括病历完整性、精准性、规范性以及隐私保护措施等方面的评价。
3.依据考核结果进行个人绩效评估，将结果列入员工档案并纳入年度绩效评估。
3.2 病历书写培训和提升1.定期开展病历书写培训，包括相关法律法规、规范和操作流程等内容的学习。
2.新员工应在入职后接受病历书写培训，并通过培训考核合格方可正式上岗。
3.员工可以依据需要申请进一步的病历书写培训和提升机会，提高自身职业素养和病历质量。
4. 监督与评估4.1 监督责任1.医院法务部门负责监督和管理病历书写质量，进行定期的复查和评估工作。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构重要的法律文件和医疗记录，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了确保病历的书写质量，提高医疗服务水平，制定本病历书写质量控制制度。
二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。
三、适合范围本制度适合于医疗机构所有医务人员的病历书写行为。
四、责任与义务1. 医务人员的责任与义务（1）医务人员应按照像关法律法规和医疗伦理要求，真实、客观地记录患者的病情、诊断和治疗过程。
（2）医务人员应严格按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的规范性和可读性。
（3）医务人员应及时记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并在每次就诊后及时签名确认。
（4）医务人员应遵循病历书写的时间顺序，确保病历的连续性和完整性。
（5）医务人员应保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 医疗机构的责任与义务（1）医疗机构应制定病历书写规范，明确病历的格式、内容和要求。
（2）医疗机构应提供规范的病历书写培训和指导，确保医务人员掌握正确的病历书写技巧。
（3）医疗机构应建立病历审核制度，对病历进行定期或者不定期的审核，发现问题及时纠正并进行必要的培训。
五、病历书写要求1. 病历的格式（1）病历的首页应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
（2）病历应按照时间顺序记录，每次就诊应新开一页。
（3）病历应包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（4）病历应由医务人员亲自书写，不得代替他人或者使用打印机。
2. 病历的内容（1）主诉：患者的症状描述应详细、准确，包括症状的起始时间、程度、伴有症状等。
（2）病史：包括既往病史、家族史、个人史等，应详细记录患者的疾病经过和治疗情况。
（3）体格检查：应按照规定的检查项目进行检查，详细记录患者的体征和检查结果。
（4）辅助检查：应将患者的实验室检查、影像学检查等结果记录清晰。
病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责：1、对本科室病历质量进行全程监控2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。
三、病历质量控制标准执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。
（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写质控管理制度
各科室：
为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。
现将《医院病历书写质控管理制度》印发给各科，请各科室医务人员认真贯彻落实。
附件：《医院病历书写质控管理制度》
附件：
医院病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，病历书写规范中有明确规定的表格，不得自行更改格式。
（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准
执行执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
并对新员工进行病历书写知识考核，考核合格者方可进行病历书写。
2．各科室由科主任或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，
及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。
科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。
2．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理
1.护理文书由取得护士执业证书的护士书写
2.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
3.各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
4．科室每份出院病历由质控护士认真检查，交护士长审核合格签字后，方可送交病案室。
5．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、并通知相关科室护士长，科室应在接到通知3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。
“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
6新职工入院后，由护理办公室对新职工进行有关护理文书知识的培训。
护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
六、医疗、护理病历奖惩办法
（一）一年内未出现乙、丙级病历的医师，年终给予表彰
及年终奖金（上报院务会），并与职称晋升挂钩。
一年内未出现乙、丙级病历的科室，年终给予年终奖金，并给予科主任及质控负责人相应奖励和表彰。
（二）出现乙级病历，责任医师必须在48小时内重写该病例，以达到甲级病历标准。
逾期未完善者扣罚责任医师当月效益工资的2%，并扣罚科室效益工资的2%；科室每月累计5份乙级病历数，扣罚科室当月效益工资的2% ；科室每月累计10份乙级病历数，取消年终奖。
（三）出现丙级病历一份，扣科室效益工资的5%，科主任、质控医师、经治医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各300元，并与职称晋升挂钩。
（四）病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。
科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天，每份扣科室效益工资的1% 。
（五）进修医师累积出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格改为参观学习，进修结束时不发进修医师结业证。
（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的，医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚；如病案室质控员已指出存在的问题，科室责任人未完善或无法完善，只处罚科室责任人。
（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。
2009年 2月16日
医院病历质量控制流程图
科室自查住院病历
质控医师签字
质控护士签字
出科
送病案室
检查、评定等级
合格
归档
不合格
科室完善合格后归档不合格
严格按照三级医师负责制
合格病历
再次完善至合格。