学校学生问卷调查表

学校学生问卷调查表

一、学生基本情况：

姓名：性别：出生年月：

民族：家庭住址：

常开通的电话：指定接送人：

外地学生在本地的亲戚及联系电话：

二、学生身体状况：

身高：血型：视力：

有何需关注的健康要求（哮喘□、癫痫□、心律□、肝脏□、皮肤□、过敏性疾病□、其他□）：

对何种食物、药物过敏：其它特殊说明：

三、学前教育情况：

就读幼儿园：拼音掌握情况：识字情况：

计算课学习现状：语言表达：学生特长、爱好：

四、学生性格特点：

内向型□外向型□文静□好动□

自信□胆怯□独处□善于交往□

急躁□自虐□其它□

五、家庭教育背景：

1、父亲：职业学历母亲：职业学历

2、经常和孩子交流：是□否□

3、经常陪孩子出去旅游：是□否□

4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重□轻□一般□

5、孩子在家庭主要由谁带养：父母□父□母□爷奶□其他□

6、家庭经常为孩子购书：是□否□

7、家庭配有电脑：是□否□联网：是□否□

七、家长教育期待：

1、希望能增加阅读，并提高理解能力

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务必请家长认真填写。

2009.8.31