分享患者坠床不良事件分析
护理坠床不良事件分析范文
护理坠床不良事件分析范文一、事件经过。
那天呀，就像平常一样，病房里有点忙忙碌碌的。
咱们的护士小李正穿梭在各个病床之间，给病人们量体温、换药啥的。
可没想到，就在这看似平常的工作节奏里，出了岔子。
302床的王大爷，是个挺精神的老爷子，虽然生着病，但平时也总想自己活动活动。
那天中午，家属刚出去打饭，王大爷可能是想拿放在床头柜上的水杯喝水，没喊护士帮忙。
结果呢，一个没坐稳，“噗通”一声就从床上坠落到地上了。
这一下可把大家都吓了一跳，小李听到动静赶紧跑过来，心里“咯噔”一下，知道大事不好了。
二、原因分析。
# （一）患者自身方面。
1. 健康状况与意识。
王大爷年纪大了，身体虽然还算硬朗，但毕竟生病后身体协调性和平衡能力都比年轻人差很多。
而且呀，他当时可能有点迷糊，没太意识到自己这样贸然去够东西有多危险。
就像一个老小孩似的，只想着赶紧喝到水，没考虑到后果。
2. 缺乏依从性。
这老爷子呢，有点倔强。
医生和护士都嘱咐过他，有啥需要就按铃叫人，可他就是有时候不听。
这也怪咱们可能没有把危险强调得足够透彻，让他没有真正从心底里重视起来。
# （二）护理方面。
1. 评估不到位。
咱们护士在护理的时候呀，虽然知道王大爷身体状况，但可能没有全面地评估他在特定时间段的风险。
比如说中午这个时间段，家属不在身边，王大爷又刚输完液，身体可能有点虚弱，这些因素叠加起来就增加了坠床的风险，可咱们却没有提前想到，这就是咱们的失误啦。
2. 防护措施不完善。
床栏呢，当时没有及时拉起来。
你说这就像一个没有防护网的悬崖边，多危险呀。
可能是之前护士在整理床铺或者给大爷做护理的时候，忘记把床栏拉起来了。
这虽然是个小细节，但就是这个小细节，酿成了大错。
3. 巡视不及时。
小李当时可能在忙其他病人的事情，没有能及时到王大爷床边巡视。
要是能多来看看，说不定就能在王大爷要坠床之前阻止他这个危险的动作了。
这就好比一个牧羊人，没有看住自己的羊，让羊跑到危险的地方去了。
# （三）家属方面。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
鱼骨图分析：患者跌倒-坠床不良事件
在对患者跌倒-坠床不良事件进行鱼骨图原因分析后，我
们发现以下几个主要原因：
1.监管不到位：巡视不到位、督导检查不到位，导致预防
措施落实不到位，风险管理培训未落实，安全知识宣教未落实，生活照顾不到位等。
2.安全意识差：患者本人和家庭成员对安全意识缺乏，患
者固执不要陪护，家庭原因导致无陪伴。
3.护理人员问题：护理人员重视不够，风险意识差，对病
人病情掌握不到位，防范设施不完善等。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
组织科室护士共同研究及考核患者跌倒防范与报告制度，每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作效率，杜绝跌倒的发生率。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作，如高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况，完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
坠床跌倒不良事件分析
坠床跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病
房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对
患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评
估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2022年3月27日至2022年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原
因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
编辑版word
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
0%
编辑版word。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
患者坠床不良事件分析
3.调查病人防坠床知识 的掌握情况。
4.考核护士防坠床措施 的落实情况。
5.护理部、科护士长不定 期抽杳防坠床执行情况。
护士长定 期组织分 析讨论会，
不断改进 工作方法，
提高护理 工作质量，
杜绝坠床 的发生。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.巡视频繁 化。
患者坠床不良事件分析
病人怕遭嫌弃, 自行活动
疾病因素
约束具使
床垫过高
病情观察不到位
过度劳累
病房巡视不及时
用无效
气垫导致
感觉反应
能力不佳
意识、神志不清
认知功能差
或减退
病人高估自己能力
骨骼肌肉力量不协调
护理人员警惕不足
病、陪人因素
照顾者重视不足
未使用床档
宣教不到位
护士因素
患者坠床PDCA循环分析
目 标
p：计划
3பைடு நூலகம்做好宣教工作1）实施多渠道
健康宣教，如：入院宣教、交接班 时健康指导，并签字。2）悬挂防坠 床警示牌。3）正确使用床栏。
4.病人卧床期间应使用床栏防止坠 床，及时发现和维修损坏的床栏。
5.增加高危时间段护理人手以增加 巡视次数，加强对高危病人的监控。
1.护士长或质控小组检 杳病区护士防坠床工作 流程的执行情况。
4.损害最低化
科室：
日期： 年 月
D:实施
C:检杳
A：处理
S:标准化
坠 床 发 生 率
0
1.护理部修订防 坠床工作流程。
2.高危病人入院 时坠床风险评估
率100%
3.护士及病人防 坠床知识知晓率
坠床护理不良事件案例分析
坠床护理不良事件案例分析案例11.患者一般情况：患者，男性，65岁。
诊断：蛛网膜下腔出血，患者主因头痛呕吐8小时、发热7小时，由急诊平车推入神经外科。
护理查体：患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常，精神差，活动能力较差，体温38.0℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
主诉头痛，既往有动脉瘤病史。
医嘱：一级护理，普食，卧床，陪护一人。
自理能力评估分值70分，坠床评分为4分，给予患者及家属进行健康教育指导，告知患者卧床，如有需求告知陪护或使用呼叫系统告知护士给予帮助，拉起双侧床档，床尾悬挂坠床警示标识，以预防患者起床、翻身时不慎坠床。
2.事件发生经过：患者入院第2天夜间23：50护士交接班巡视病房时，患者处于安静睡眠状态，双侧床档呈立起状态，陪护于陪护椅休息。
00：05患者想小便，见陪护(其子)睡眠中不忍唤醒，担心打开床头灯会打扰同病室患者休息，由床头和床档之间的空隙处自行附身寻找床下便器，起身时突因上肢发软，发生坠床。
坠床发生后护士立即赶至床旁，发现患者坐于地上，立即报告医生。
值班医生给予患者查体，患者意识清楚，四肢关节活动正常，前额轻微肿胀，测量生命体征：体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。
患者未诉头晕及疼痛，将患者抬至床上，遵医嘱给予患者行头颅CT检查，检查结果示：未见外伤后改变，安全返回病房，嘱患者卧床休息，继续观察患者生命体征的变化，安抚患者入睡。
3.本案例原因分析(1)患者因高龄、疾病原因导致身体虚弱、活动无耐力、活动能力差。
(2)患者对疾病认识不足，对自身能力认知过高，对发生坠床风险认识较差。
(3)床档设置欠合理，床档长度不够。
(4)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例21.患者一般情况：患者，女性，66岁。
诊断：多发性脑梗死，患者主因左侧肢体力弱7小时收住院治疗。
既往有高血压、糖尿病，否认药物过敏史，无家族史。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：
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科室的团队精神和质量。
不良事件分析报告(坠床、医疗事件纠纷、社会关注等)
分析小组：
案例：坠床
03:30患者躁动不安，患者自行爬 起，有床栏保护，家属休息在床边， 患者自行爬起解小便坠床，左侧眉 弓处被义齿划伤，见3-4cm开放性 伤口，立即通知值班医生查看，给 予清创缝合，纱布包扎，固定在位， 患者无特殊不适，密切观察病情变 化，再次告知跌倒坠床，24h陪护， 加强巡视。
整改措施
3、加强护理人员健康宣教的能力； 4、改造卫生设施；
5、强化护理安全服务意识，让科内所 有护士对病人因素跌倒防范有足够的重 视，加强自我保护意识，避免不必要的 医疗纠纷发生。
树立安全第一概念
100-1=0
体会
安全是每个员工的职责
积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流
从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维护患者安全文 化的重职守 责任心不强
科室因素
跌倒防范 措施不到位
未及时评估 坠床风险
对跌倒原因 重视不够
坠 床
陪护不到位
物品摆放 不规范
安全防范 意识不够
环境因素
光线不充足 地面潮湿
陪护因素
坠床原因
• 1、不严格执行护理分级制 度：没有认真落实病人交 接班制度，对有可能发生 的不良后果无预见性。 • 2、安全意识欠缺：宣教不 到位，或防范意识不强， 防范措施不到位
• 3、工作经验不足，责任心 不强。
坠床原因
• 4、消极倦怠心理极引起坠 床事件发生：不按时巡视 病房，观察病情不仔细， 护理措施不到位。 • 5、护士长现场督导力度不 大，对一些经常犯的错误 重视程度不够。
整改措施
• 1、严格执行护理分级制度， 密切观察病情变化，对老、 幼、昏迷病人按需要加防 护栏，躁动病人应用安全 约束带防止坠床。 • 2、心理上、精神上给予患 者和家属支持和抚慰；
患者坠床不良事件分析
患者坠床不良事件分析患者坠床不良事件是指在医疗过程中，患者从床上坠下造成意外伤害的情况。
这是一种常见的医疗事故，常发生于年老体弱、行动不便的患者身上，对患者健康和安全造成严重的威胁。
以下是对该事件进行分析的一些重要因素。
首先，低龄护理人员的数量和经验不足是导致坠床事件发生的一个主要原因。
许多医院缺乏经验丰富的护理人员，而又需要大量处理患者的任务。
这导致了护理人员的压力和疲劳，难以充分照顾每个患者。
此外，缺乏相关培训和指导的新晋护士也容易在照顾患者时出现疏忽和错误。
其次，病房环境的不安全因素也是引发坠床不良事件的重要原因之一、病房内的设施和设备是否齐全、床铺高度是否合适、床围的设置是否安全等都会影响到患者的安全。
例如，没有及时更换损坏的床垫，没有为高风险患者设置有效的床围，都可能导致患者失去平衡而坠床。
再次，医务人员对患者坠床风险的认识不足也是导致事件发生的原因之一、医务人员可能没有对患者进行坠床风险评估，也没有采取相应的预防措施。
对于高龄、体弱、自理能力差的患者，应该及时评估其坠床风险，并采取一些措施，如加强监护、增加护理走访频率、提醒患者不要随意起床等，以减少坠床发生的可能性。
此外，患者个体因素也对坠床事件的发生起着重要作用。
一些患者可能出于焦虑、病痛等原因而试图自行离床，由于行动不便、脑功能减退等，导致了坠床的危险。
这需要医务人员与患者进行有效的沟通，了解患者的需求和担忧，并提供相关的支持和帮助。
综上所述，患者坠床不良事件是一种可预防的医疗事件，需要医务人员和医疗机构共同努力来解决。
加强护理人员的培训和培养经验，改善病房环境的安全性，提高医务人员对患者坠床风险的认识，并与患者积极沟通，都是减少患者坠床事件发生的关键步骤。
只有在提高相关人员的意识和采取相应的措施下，才能有效保护患者的安全，预防患者坠床不良事件的发生。
跌倒坠床护理不良事件讨论
根据发生地点和原因，可分为病床跌 倒、走廊跌倒、厕所跌倒、检查或治 疗时跌倒等。
护理不良事件概念
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计 到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒 、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关 的、非正常的护理意外事件。
存在问题整改情况反馈
问题及时发现与处理
通过定期检查、患者反馈等途径，及时发现并处理存在的安全隐 患。
整改措施切实有效
针对发现的问题，制定并实施具体的整改措施，确保问题得到彻底 解决。
持续改进意识强化
通过问题整改，进一步强化医护人员的安全意识和持续改进意识。
经验教训总结分享
成功经验推广应用
将成功的预防措施和经验在全院范围内进行推广 和应用。
失败教训深刻反思
对发生的跌倒坠床事件进行深入分析，找出失败 的原因和教训，避免类似事件再次发生。
定期交流与分享
组织医护人员定期进行交流与分享，共同学习和 提高跌倒坠床防范能力。
持续改进计划制定
定期评估与调整
定期对跌倒坠床风险进行评估，并根据评估结果及时调整预防措 施和计划。
新技术应用与推广
积极引进和应用新技术、新设备，提高跌倒坠床防范的科技含量和 效果。
多部门协作与配合
加强医护、后勤、设备等多部门之间的协作与配合，形成全院共同 防范跌倒坠床的良好氛围。
THANKS.
直接原因与间接原因分析
01
间接原因
02
医护人员未能及时劝阻患者
03
病房环境存在安全隐患
04
患者安全意识不足，未认识到自身病情的危 险性
责任人认定及处理结果
值班医护人员
坠床不良事件原因分析及整改措施
坠床不良事件原因分析及整改措施坠床是指患者在睡眠时从床上摔下来的现象。
坠床不仅会对患者本身的生命安全造成威胁，也会给医院带来不良影响。
因此，对于坠床不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施非常重要。
一、坠床事件原因分析1. 轻视患者的坠床风险评估。
医院对于患者的坠床风险评估工作不够重视，没有全面收集患者的病史和身体状况，也没有进行系统的评估。
由于缺乏全面的信息，医务人员无法准确判断患者的坠床风险，从而导致坠床事件的发生。
2. 护理人员的不作为。
有些护理人员对于患者的坠床风险不够了解，没有意识到坠床事件的严重性，也没有采取相应的预防措施。
在夜班或繁忙的工作环境下，护理人员可能会疏忽了观察患者的动态，导致坠床事件的发生。
3. 床位环境不合理。
床位的高度、床栏的稳定性、床位的固定等都会影响患者的坠床风险。
一些医院的床位设计不符合标准，床栏容易松动或脱落，地面没有防滑设计等，都会增加患者坠床的风险。
4. 患者的个人行为。
一些患者自身存在坠床风险，例如老年患者、低血压患者、晕厥患者等。
这些患者在就医期间可能会出现走路不稳、晕眩等症状，增加坠床的风险。
二、整改措施1. 加强患者的坠床风险评估。
医院应建立完善的患者坠床风险评估体系，包括全面收集患者的病史和身体状况，通过相关评估工具评估患者的坠床风险。
根据评估结果，制定个性化的坠床风险管理计划，并监测和评估患者的坠床风险等级的动态变化。
2. 提高护理人员的意识。
医院应加强对护理人员的培训，提高其对患者坠床风险的认识。
护理人员在工作中应及时观察患者的行为和体征，发现患者可能存在坠床风险时，应采取相应的预防措施，例如提醒患者不要独自离床，帮助患者更安全地移动等。
3. 改善床位环境。
医院应对床位进行合理设计，确保床的高度合适，床栏稳定可靠，床位固定可靠。
医院应定期检查床位设施的安全性能，及时修复或更换损坏的设施。
另外，医院还可以增加床垫的防滑设计，减少患者在床上滑动的风险。
坠床不良事件分析分析报告PPT课件
间接原因剖析及影响因素探讨
医院安全管理制度不完善
针对坠床等不良事件的安全管理制度 存在漏洞，未能形成有效的防范机制 。
环境因素
医院环境布局不合理，如床位摆放过 于靠近窗户或走道，增加患者坠床的 可能性。
医护人员培训不足
部分医护人员对坠床风险的认知不够 深入，缺乏应对不良事件的专业知识 和技能。
存在问题总结与反思
坠床不良事件分析分析报告
汇报人：xxx 2024-05-23
目 录
• 事件背景与调查目的 • 坠床不良事件基本情况 • 原因分析及存在问题剖析 • 改进措施与实施方案设计 • 经验教训总结及建议提出 • 结论部分
01 事件背景与调查目的
事件背景介绍
发生时间与环境
01
本次坠床不良事件发生于医疗机构内，涉及患者从病床上意外
未来工作方向和目标设定
深化安全管理理念
医院将继续深化医疗安全管理理念，提高全员对坠床等不良事件的防范意识。通过定期培训、案例分析等方 式，不断提升医护人员的安全素养与应急处置能力。
强化多部门协作
加强医疗、护理、后勤等多部门之间的沟通与协作，形成合力共同防范坠床等不良事件。建立跨部门的安全 管理小组，定期召开会议分析安全问题并制定针对性措施。
01
安全意识薄弱
医院及医护人员需加强安全意识教育，提高对坠床等不良事件的重视程
度。
02
预防措施不到位
应进一步完善床边防护措施，确保患者卧床安全，降低坠床风险。
03
监管与反馈机制不健全
医院需建立有效的监管与反馈机制，对不良事件进行及时上报、分析和
改进，以避免类似事件的再次发生。同时，应定期对医护人员进行安全
实施方案制定及责任落实
一例坠床不良事件案例报告
进一步完善医院的管理制度，特别是安全管理制度，加强制度的执行力度。
完善管理制度
加强对医护人员的培训，提高他们的安全意识和操作技能，减少类似事件的发生。
加强人员培训
提高医院的设备设施水平，引进更先进、更安全的设备，为患者提供更好的医疗服务。
提高设备水平
对未来的展望
THANKS FOR
WATCHING
感谢您的观看
一例坠床不良事件案例报告
CATALOGUE
目录
事件概述 事件调查 原因分析 改进措施 总结与反思
01
事件概述
时间
2023年5月10日凌晨2点
地点
某三级甲等医院住院部5楼
事件发生时间与地点
王先生，65岁，因肺部感染入院治疗
患者
李护士，具有5年工作经验
责任护士
张医生，主治医生
值班医生
事件涉及人员
2023年5月10日凌晨2点，责任护士李护士在巡视病房时发现王先生不在床位上，立即寻找并发现王先生已经坠床。
值班医生张医生迅速赶到现场，对患者进行进一步检查和治疗，同时向上级汇报并通知家属。
李护士立即通知值班医生张医生，同时进行初步急救处理，包括检查生命体征、保持呼吸道通畅等。
经全力救治，患者王先生最终脱离危险，但仍需继续观察治疗。
患者患有骨质疏松症，增加了坠床的风险。
患者服用镇静类药物，可能导致平衡感下降。
直接原因
间接原因
病房夜间灯光昏暗，不利于患者辨识周围环境。
患者穿着拖鞋，增加了滑倒的风险。
患者家属未在床边陪护，缺乏必要的照顾和监护。
医院对患者的安全教育不足，未提醒患者注意夜间如厕安全。
病房的安全设施不完善，如防滑地毯、扶手等未配备齐全。
年度跌倒坠床总结分析(3篇)
第1篇一、引言跌倒和坠床是住院患者常见的护理不良事件，不仅给患者带来身体和心理上的痛苦，还会增加医疗成本，影响医院的声誉。
为了提高护理质量，降低跌倒和坠床事件的发生率，本文对XX年度住院患者的跌倒和坠床事件进行总结分析，并提出相应的防范措施。
二、数据统计与分析1. 发生情况XX年度，我院共发生跌倒和坠床事件XX起，其中跌倒事件XX起，坠床事件XX起。
患者年龄分布不均，最小年龄为XX岁，最大年龄为XX岁。
2. 发生时间跌倒和坠床事件主要发生在工作日，其中上午发生XX起，下午发生XX起。
周末发生XX起。
时间分布上，18:00～08:00发生XX起，14:30～18:00发生XX起。
3. 发生原因（1）患者因素：主要包括健康状况不良、活动能力受限、意识模糊等。
（2）环境因素：主要包括地面湿滑、照明不足、家具摆放不合理等。
（3）护理因素：主要包括护理人员缺乏培训、巡视不到位、告知不到位等。
三、防范措施1. 加强患者评估对住院患者进行全面评估，重点关注老年患者、活动能力受限、意识模糊等高危人群。
根据评估结果，制定相应的护理措施。
2. 改善环境（1）保持地面干燥、整洁，及时清除地面障碍物。
（2）合理摆放家具，确保通道畅通。
（3）加强照明设施，确保夜间和暗光环境下的安全。
3. 提高护理质量（1）加强护理人员培训，提高其对跌倒和坠床事件的认识和防范意识。
（2）加强巡视，及时发现并处理潜在的安全隐患。
（3）加强告知，确保患者及家属了解预防跌倒和坠床的措施。
4. 建立健全应急预案制定完善的跌倒和坠床应急预案，确保在发生事件时能够迅速、有效地进行处置。
四、总结XX年度，我院住院患者的跌倒和坠床事件得到了有效控制。
但仍需持续改进，不断提高护理质量，降低跌倒和坠床事件的发生率。
在今后的工作中，我们将继续加强患者评估、改善环境、提高护理质量，为患者提供更加安全、舒适的就医环境。
第2篇一、前言跌倒和坠床是住院患者常见的护理不良事件，严重威胁患者的生命安全和健康。
一例老人坠床不良事件分析汇报
一例老人坠床不良事件分析汇报
事件经过
王XX因行动不便在养老院接受护理 当日清晨：护理员李XX为王XX进行日常护理，过程中疏忽导致王XX从床上摔下 李XX立即报告养老院医生和护士：并陪同王XX前往医院进行检查
一例老人坠床不良事件分析汇报
不良事件分析
直接原因分析
整改措施建议
加强员工培训
一例老人坠床不良事件分析汇报
安全事件上报机制
上报的问题应得到及时处理和反馈： 形成闭环管理
检查应由第三方机构或专家进行：以 确保客观性和专业性
建立安全事件上报制度：鼓励员工和 家属及时上报任何安全相关的问题或 隐患
持续培训与教育
一例老人坠床不良事件分析汇报
定期组织员工参加安全教育和培训： 不断提高员工的安全意识和应对能力
对于新入职员工：必须进行全面的安 全培训并考核合格后才能上岗
社会监督与媒体宣传 利用媒体和社交平台：加强老年护理安全知识的宣传和教育 鼓励社会各界对老年护理行业进行监督和评价：促进其健康发展。八、结语 本起老人坠床事件虽然是个别事件：但也暴露出养老院在安全管理方面存在的问题和 不足 养老院应从多个方面入手：加强管理和培训，提高员工素质和安全意识 政府和社会各界也应给予更多的关注和支持：共同推动老年护理行业的健康发展
由于篇幅限制，我无法一次性提供 约3000字的文本，我将为您提供 一个示例大纲，您可以根据这个大
纲来撰写完整的事件分析汇报
一例老人坠床不良事件分析汇报
老人坠床不良事件分析汇报
事件概述
事件发生时间：XXXX年XX月XX日 事件地点：养老院XX楼XX房间 涉及人员：患者(王XX，86岁)，护理员(李XX)
总结与反思
本起事件是对养老院安全管理的一次警示：应引起足够的重视 需要从制度、人员、设备等多个方面进行全面的排查和整改 加强与相关部门的合作：共同提升老年护理行业的安全管理水平。六、后续跟进与持 续改进 月度安全检查
患者坠床不良事件分析
患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析病、陪人因素疾病因素病人怕遭嫌弃，自行活动照顾者重视不足病人高估自己能力病情观察不到位病房巡视不及时骨骼肌肉力量不协调感觉反应意识、神志不清能力不佳认知功能差或减退宣教不到位约束具使用无效过度劳累气垫导致床垫过高护理人员警惕不足未使用床档坠床护士因素其他因素患目P：计划标患者坠床 PDCA循环分析D ：实施C：检查A：处理S：标准化1.护理部修订防坠床工作流程。
坠床 2.高危病人入院时坠床风险评估发率 100%。
生率 3.护士及病人防坠床知识知晓率0100% 。
4.正确使用床栏，确保床栏功能正常。
5.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核防坠床工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人坠床的风险。
3.做好宣教工作1）实施多渠道健康宣教，如：入院宣教、交接班时健康指导，并签字。
2）悬挂防坠床警示牌。
3）正确使用床栏。
4.病人卧床期间应使用床栏防止坠床，及时发现和维修损坏的床栏。
5.增加高危时间段护理人手以增加巡视次数，加强对高危病人的监控。
1.护士长或质控小组检护士长定1.流程标准查病区护士防坠床工作期组织分化。
流程的执行情况。
析讨论会，2.检查经常2.护士长检查病区护士不断改进化。
坠床风险评分的准确性。
工作方法，3.调查病人防坠床知识提高护理 3.巡视频繁化。
的掌握情况。
工作质量，4.考核护士防坠床措施杜绝坠床 4.损害最低化的落实情况。
的发生。
5.护理部、科护士长不定期抽查防坠床执行情况。
科室：日期：年月日。
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患
者
坠
床
不
良
事
件
分
析
20 年月日A4打印/ 可编辑
妇幼[2018]71号
关于修定《护理不良事件分类分级
及上报管理制度》的通知
各处 (科)室、大学科:
为进一步明确护理不良事件分级分类管理范畴，界定不同类别与不同性质的护理不良事件，规范不良事件上报流程及内容，及时处理、总结、分析不良事件发生的原因，保障病人安全,持续改进医院服务系统,根据安徽省护理质量控制中心“关于进一步规范护理不良事件分级分类上报管理的指导意见”，现修定我院《护理不良事件分类分级及上报管理制度》，内容如下：
一、护理不良事件定义：
在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正
常运行和医护人员安全的因素和事件。
二、临床护理常见不良事件分类：
1、用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失、其他。
2、压疮：院内获得压力性损伤。
3、跌倒/坠床：院内跌倒/坠床。
4、非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他。
5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检、标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。
6、输液/输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类) 错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他。
7、意外事件：烧（烫）伤、约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)、自残、自杀、走失、咬破体温表、误吸/窒息、职业暴露（针刺伤、锐器伤）、其他。
8、手术事件类：体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械/清点错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他。
9、沟通类：护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他。
10、其他：无菌物品/器械未达到无菌标准、医疗器械/仪器故障、输液泵/微量泵操作不当、护理文件丟失、其他。
三、护理不良事件分级：
1、死亡：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡。
2、极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍（如肢障、脑伤等）。
3、重度：事件造成病人伤害，除需额外的探视、评估或观察外，还需手术、住院或延长住院处理（如骨折或气胸等需延长住院）。
4、中度：事件造成伤害，需额外的探视、评估、观察或处置。
5、轻度：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外照护。
如表皮紫红、擦伤、淤青等。
6、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
四、护理不良事件上报流程
一旦发生护理不良事件，先判断事件的严重程度，根据对患者造成的伤害程度进行逐级、限时上报。
1、重度伤害事件、极重度伤害事件、死亡事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，30分钟内报告护理部及行政总值班。
当事科室应在24小时内填写《护理不良事件上报表》，以书面/OA/信息系统等形式上报护理部。
2、无伤害事件、轻度伤害事件、中度伤害事件：当事人应立即报告病区护士长、医生，采取相应措施，将损害减少到最低程度。
当事科室一周内填写《护理不良事件上报表》，以书面/OA/信息系统等形式上报护理部。
护理不良事件上报流程图
重度伤害事件
无伤害事件极重度伤害
事件
死亡事件中度伤害事件立即口头报告
护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施
五、本规定自文件发布之日起执行。
附：铜陵市妇幼保健院（四院）护理不良事件上报表
2018年8月30日
整理丨尼克
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