慢性病连续处方知情同意书

知情同意书

延寿县慢性病及其危险因素监测
知情同意书
随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。

为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。

本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。

本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。

您是否参加本调查是完全自愿的。

您的个人资料均被保密。

如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。

知情同意声明
“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。

我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。

参与者签名日期。

抑郁症连续处方知情同意书

抑郁症连续处方知情同意书
本文档是一份抑郁症连续处方知情同意书，旨在向患者提供必要的知情权保护。

在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。

1.诊断和治疗
根据医生的判断和诊断结果，您被诊断为抑郁症。

为了治疗和管理抑郁症状，医生可能会连续处方一系列药物。

这些药物的具体品种和剂量将根据您的具体情况进行调整。

2.目的和效果
通过连续处方药物治疗，旨在减轻和缓解抑郁症症状，提高您的生活质量和心理健康。

然而，治疗效果和药物反应因人而异，不能保证完全的症状缓解。

3.用药风险和副作用
药物治疗可能伴随一定的风险和副作用。

个人对药物的反应因素众多，可能会导致不同的副作用和不良反应。

常见的副作用包括但不限于头痛、恶心、失眠等。

严重副作用的风险较低，但不容忽视。

您需要与医生密切合作，及时报告任何异常情况。

4.终止治疗和替代选择
在整个治疗过程中，如果您发现无法耐受药物的副作用或者对治疗效果不满意，您有权选择终止药物治疗，或与医生讨论并考虑其他替代选择，如心理咨询或其他形式的心理治疗。

5.自愿同意和知情权保护
签署本知情同意书表示您理解和接受上述内容，并同意接受药物治疗。

您可以随时撤销同意，并与医生协商其他治疗方案。

我们将保护您的知情权和个人隐私，不会将您的个人信息泄露给任何第三方。

请您在完全理解和确认上述内容后，签署本知情同意书。

患者姓名：________________
签字：________________
日期：________________。

《处方管理办法》试题及答案

《处方治理方法》试题及答案一．填空题：〔28×1分=28 分〕1、麻醉药品是指连续使用后产生，能的药物。

2、“门〔急〕诊癌症苦痛患者和中、重度慢性苦痛患者使用麻Z 醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过日用量，控〔缓〕制剂处方一次不超过日用量，其它剂型处方一次不超过日用量。

3、麻Z 醉药品、第一类精神药品每张处方的注射剂不得超过常用量，片剂，糖浆剂，酊剂不得超过常用量，连续使用不得超过天。

4、麻Z 醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为，右上角标注。

处方用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改。

如有涂改医师必需，处方必需保存年。

5、常用苦痛的评估方法有、和三种。

6、三阶梯止痛必需遵守、、、和五个根本原则。

7、阿片类药的种类可分为：、和三种。

8、晚期癌症治疗的主要目的：9、目前中国公布的口服吗啡片剂的最大剂量是每日。

10、当患者口服吗啡苦痛无缓解时，则依据～递增，直到苦痛完全缓解，假设经化疗后苦痛缓解，则依据～递减，渐渐停药。

二、推断题〔6×2分=12 分，在正确的后面打“√”，错误的打“×”〕1、只有在患者苦痛猛烈时才用止痛药。

〔〕2、癌症患者长期使用阿片类止痛药简洁成瘾。

〔〕3、癌痛治疗使用度冷丁是最终的选择。

〔〕4、医师在取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

〔〕5、门〔急〕诊癌症苦痛患者和中、重度慢性苦痛患者需长期使用麻 Z 醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》〔〕6、最公布执业医师法第 37 款第七条规定，但凡不依据规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，则由县级以上人民政府卫生行政部门赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严峻的，撤消其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

〔〕三、单项选择题〔5×2分=10 分，在正确的后面打“√” 〕1、最近调查说明：在我国的综合医院和专科医院的各项癌症病人中，伴有不同程度的比例占：①100%②14.5%③89%④51.5%2、只要正确地遵循癌症三阶梯止痛方案，能够很好的掌握苦痛比例占：①100%②20%③80%④90%⑤65.5%3、吗啡的临床应用原则正确的选项是：①只要病人有需要，任何医生都可以开具。

风湿性关节炎连续处方知情同意书

风湿性关节炎连续处方知情同意书尊敬的患者，您好！为了更好地管理和治疗您的风湿性关节炎，我们需要您签署本《风湿性关节炎连续处方知情同意书》。

在签署前，请您仔细阅读以下内容：简介风湿性关节炎是一种常见的慢性炎症性疾病，主要特征是关节肿胀、疼痛和功能障碍。

为了减轻病情和提高生活质量，医生可能会建议您使用特定的药物治疗。

目的本同意书的目的是确保您充分理解和同意连续处方药物治疗的规划、风险和监测措施。

我们希望您明白以下重要内容：1. 连续处方是指您需要长期使用药物来管理和控制您的风湿性关节炎。

2. 连续处方药物可以帮助减轻疼痛、减少关节肿胀，并改善关节功能。

3. 药物治疗期间可能会出现副作用，如胃肠道不适、头痛、皮疹等。

这些副作用通常是暂时的，且可以通过调整剂量或替换药物来缓解。

4. 您应定期复诊，以便医生可以评估您的疾病进展、调整治疗方案，并及时管理任何不良反应。

同意内容我已经清楚地理解并同意以下内容：1. 我明白连续处方药物是治疗风湿性关节炎的一种有效手段。

2. 我将按照医生的建议和药物处方方案使用药物，包括剂量、频率和使用时间。

3. 我知道药物治疗可能会有副作用，但我会及时告知医生并遵循其建议。

4. 我会定期复诊，配合医生的监测和治疗计划。

签署请您在下方签署，并填写您的姓名、联系方式和日期。

患者签名：________________________姓名：________________________联系方式：________________________日期：________________________感谢您的配合和理解！如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

【医疗机构名称】。

心理咨询连续处方知情同意书

心理咨询连续处方知情同意书
本知情同意书旨在确保心理咨询连续处方过程中的知情权和自主选择权。

请您在签署之前仔细阅读以下内容，并确保对下述事项已达成充分理解和同意。

1. 心理咨询连续处方的目的和目标
心理咨询连续处方的目的是为了持续提供心理咨询服务，以帮助您解决或缓解心理问题、增强心理健康，并提升生活质量。

心理咨询连续处方的目标是达到您所希望的心理咨询效果。

2. 心理咨询连续处方的程序和时间安排
心理咨询连续处方的程序和时间安排将根据您的个体情况和咨询需求进行制定。

您可以与心理咨询师共同商讨和制定连续处方计划，包括咨询频次、咨询形式、咨询内容等。

请您提前与心理咨询师协商好咨询时间，确保按时参与咨询。

3. 心理咨询连续处方的费用和付款方式
心理咨询连续处方的费用将根据每次咨询的时长和咨询师的收费标准进行计算。

具体费用和付款方式将通过双方沟通确认，并在事先约定的时间内支付完成。

4. 保密性和隐私保护
心理咨询连续处方过程中，您的个人隐私和咨询内容将受到严格的保密和隐私保护。

心理咨询师将根据法律规定和行业规范，确保您的个人信息不会被泄露给未经授权的第三方。

5. 心理咨询连续处方的知情同意
在参与心理咨询连续处方之前，您需要明确表示您已经阅读并同意本知情同意书，理解和接受上述事项。

您可以在本文档上签字作为您的确认。

____________
（您的签字）
请您保留一份副本作为备份，并随时咨询和沟通您在咨询过程中的疑问和需要。

谢谢！。

慢性肾脏病连续处方知情同意书

慢性肾脏病连续处方知情同意书目的该文件的目的是让患有慢性肾脏病的患者了解并同意接受连续处方药物治疗的风险和责任。

重要声明在开始起草之前，请确保已经与医疗专业人员（如医生或护士）协商过，并掌握了相关的医学信息。

本文档仅为参考，具体的内容和表达应根据实际情况进行调整。

知情同意书正文尊敬的患者（姓名）：对您患有慢性肾脏病这一严重疾病表示关切。

为了帮助您控制疾病的进展并改善您的生活质量，您的医生（姓名）拟定了一份连续处方药物治疗方案。

在您开始接受治疗之前，我们认为有必要向您介绍并征得您的知情同意。

以下是与连续处方药物治疗相关的信息，请您仔细阅读，如有任何问题或疑虑，请随时咨询您的医生。

1. ### 治疗目的您的医生建议您接受连续处方药物治疗是为了控制慢性肾脏病的症状和进展。

药物的主要目标是降低血压、保护肾功能、减少蛋白尿，并预防并发症。

2. ### 药物名称和用途您的医生将向您连续处方以下药物（药物名称）。

这些药物是为了达到治疗目的而设计的，并且根据您的具体情况和病情进行了调整。

3. ### 风险和副作用任何药物都有一定的风险和副作用。

患有慢性肾脏病的患者可能会面临的风险和副作用包括（但不限于）：- 药物过敏反应- 消化道反应（如恶心、呕吐、腹泻）- 其他不良反应（如头痛、疲劳等）如果您发现任何新的症状或副作用，务必及时告知您的医生。

4. ### 服药指导您的医生将向您提供详细的服药指导和药物计划。

请确保按照医生的指示准时服药，并遵循建议的剂量和用法。

5. ### 连续处方和复诊为确保您持续接受治疗，您需要定期复诊。

医生将根据您的病情评估进展，并相应地调整治疗计划和处方。

6. ### 法律责任和知情同意通过签署本知情同意书，您确认已经充分理解并知晓与连续处方药物治疗相关的风险和责任。

您同意按医生的指示接受治疗，并自愿承担由此产生的任何后果。

请注意，您有权随时撤销或拒绝接受治疗，但请在做出任何决定之前先与您的医生咨询。

医院慢病长期处方管理制度

一、总则为了规范医院慢性病长期处方管理，保障患者用药安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有慢性病患者，包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等。

三、长期处方开具条件1. 经我院医师确诊为慢性病患者，病情稳定，需长期用药。

2. 患者同意并签署长期处方知情同意书。

3. 医师根据患者病情、用药史、药物不良反应等因素，评估患者用药安全。

4. 长期处方用药量不得超过一个月。

四、长期处方开具流程1. 患者就诊时，医师根据病情开具长期处方。

2. 患者签署长期处方知情同意书。

3. 医师审核处方，确认患者用药安全。

4. 患者持处方到药房取药。

五、长期处方用药管理1. 医师应根据患者病情变化，及时调整用药方案。

2. 患者用药期间，如有不适，应及时就医。

3. 医师应定期对患者进行随访，了解患者病情变化。

4. 医师应加强患者用药教育，提高患者用药依从性。

六、长期处方监督与管理1. 医院设立处方管理小组，负责长期处方的监督与管理。

2. 处方管理小组定期对医师开具的长期处方进行审核，确保患者用药安全。

3. 医师开具长期处方时，应遵循以下原则：（1）合理用药，确保患者用药安全。

（2）遵循临床诊疗指南，合理选择药品。

（3）遵循药品说明书，规范用药。

（4）关注患者用药依从性，提高患者用药效果。

七、处罚与责任1. 医师违反本制度，开具不合规的长期处方，一经查实，将按相关规定进行处理。

2. 医师在长期处方管理过程中，因失职、渎职导致患者用药安全问题的，将承担相应责任。

八、附则1. 本制度由我院医务科负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

通过实施本制度，我院将进一步加强慢性病长期处方管理，确保患者用药安全，提高医疗质量，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务。

慢性病入户知情同意书

重点人群入户知情同意书
尊敬的:
您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和家人的隐私、个人信息。

在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知他人。

通过我们为您多年的健康体检，以及平时对您身体了解和掌握，现在将您归类为重点人群（高血压、糖尿病、高血压高危人群、糖尿病高危人群、冠心病、重型精神疾病、肿瘤、其他慢性病）。

从即日起，您将会得到以下几方面的特殊照顾：
1、全年免费为您测血压6次，您可以到辖区卫生室测量，也可以电话让村医到您家中测量。

2、全年免费为您测血糖4次，您可以到辖区卫生室测量，也可以电话让村医到您家中测量。

3、一年一度的免费体检，通知时间、体检方式有卫生院统一管理。

4、全年免费提供健康指导。

5、全年免费提供饮食指导。

6、全年免费提供中医药指导。

今日，村医到您家中为您进行以上方面的帮助，为了您的身体健康和我们的工作。

请您理解和配合我们。

谢谢！
金羊镇卫生院
20 年月日
重点人群入户回执单
通过村医到家中的随访，我对我的病情以及预防有了很好的认识。

指导情况如下：
1、免费测血压。

2、免费测血糖。

3、提供健康指导。

4、提高中医干预。

5、提供饮食指导。

6、提高生活干预。

7、提高用药指导。

我郑重承诺：村医在此次入户过程中认真、负责全面的为我进行了指导。

签名：联系电话：
20 年月日。

医院规范诊疗知情同意书

**医院规范诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先感谢您入住我院和您对我院的信任和支持。

为了落实患者知情权，加强医患沟通，以下内容需要您签字并同意，请您给予配合。

一、根据患者病情需进行CT、磁共振等大型设备检查
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
二、根据患者病情医学检验结果、放射资料需重新检查
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
三、根据患者病情医师开具处方遵循“急三慢七”原则，每张处方不得超过五种药品，对老年病、慢性病等特殊患者最多不超过15天用量
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
四、根据患者病情，手术须使用高值耗材
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！。

慢病长处方对社区高血压患者管理策略探讨

论著·防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS高血压为临床常见病、多发病。

近几年，此类疾病的发生率呈现逐年上升的趋势。

且已成为严重威胁民众生命健康的常见慢性病种类。

如果患者的血压长期得不到合理控制，将会使肾脏、大脑、心脏等靶器官出现严重损害。

所谓慢病管理，主要指的是联系慢性病专业医生、护理人员、药师、营养师组成医疗团队。

其为慢性患者提供一个连续化、主动化以及全面化的管理服务。

利用这种方法，全面促进受试者身体健康，有效延缓疾病进展减少疾病引发的致死率、致残率。

为受试者节约医疗费用的一类新型管理模式[1]。

相关研究证实，临床医生参加社区高血压慢病管理有助于提升其用药依从性以及血压达标率，可强化受试者合理用药理念，提升合理用药安全度[2]。

其对于促进社区慢病管理发展来讲，会产生积极作用。

结合实际情况，本文全面探究慢性病长处方针对于社区高血压患者管理策略情况，现报告如下。

资料与方法选取2017年6月-2018年6月社区高血压患者80例，女32例，男48例；年龄41.38～82.56岁，平均(59.72±3.15)岁；均符合2017年制定的《国家基层高血压防治管理指南》中关于高血压诊断标准，受试者正在服用药物治疗；随机分为观察组与对照组，各40例。

所有患者均签署知情同意书。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

排除标准：肝肾功能不全、脑血管疾病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤、其他重大内外科合并症、拒绝参加试验调查、精神疾患。

方法：相关工作人员对于研究对象创建健康管理档案。

同时有效统计受试者个人信息情况。

在此其中包含使用药物种类、血压详情、联系方式、年龄、姓名、住址、编号等等。

①对照组接受常规化治疗：高血压患者使用苯磺酸氨氯地平治疗疾病。

每日早起顿服5mg药物，3～4周为1个疗程。

当患者前来社区医院配药时，医护人员进行随访。

②观察组接受长处方方案治疗疾病：所使用药物为苯磺酸氨氯地平，清晨早起顿服5mg，以6～8周为1个疗程。

中华人民共和国卫生部令处方管理办法

中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。

部长高强二〇〇七年二月十四日处方管理办法第一章总则第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二章处方管理的一般规定第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

门诊药物处方知情同意书

门诊药物处方知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受门诊药物处方治疗前，我们诚挚的邀请您仔细阅读本知情同意书，并在确认理解和同意后予以签字。

背景信息
您的医生已经为您开具了一份门诊药物处方，这些药物是为了治疗您的病情或者缓解您的症状而使用的。

药物的使用可能涉及一定的风险和效果，因此我们需要您充分了解并同意接受治疗。

用药信息
以下是针对您的用药情况的相关信息：
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 药物名称：[填写药物名称]
- 用药方法和剂量：[填写用药方法和剂量]
- 用药期限：[填写用药期限]
- 用药目的：[填写用药目的]
- 其他重要说明：[如有其他需要说明的情况，请在此列出]
知情同意
请您在签字之前仔细阅读以下内容，并确保完全理解：
1. 我理解并同意遵守医生开具的药物处方，按照规定的方法和
剂量使用药物。

2. 我明白药物的效果和风险可能因个体差异而有所不同，并愿
意接受可能的副作用和不良反应。

3. 我明白药物的使用可能需要一定的时间来见效，我将积极配
合治疗并按时用药。

4. 我同意定期复诊并及时向医生汇报用药效果和身体状况，并
接受医生的进一步指导和调整。

5. 我将自愿接受药物治疗，并放弃对医生和医疗机构的追责权。

请您签名确认并日期：
______________________
患者签名
日期：________________
感谢您对我们的信任与支持！如您需要进一步了解或有任何疑问，请随时与我们联系。

此同意书一式两份，患者与医生各保存一份。

注：本文档仅为草案，内容可能需要根据实际情况进行调整。

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。

以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。

请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。

一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。

该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。

通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。

二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。

研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。

我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。

三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。

四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。

新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。

2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。

您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。

3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。

我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。

五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。

所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。

高血压连续处方知情同意书

高血压连续处方知情同意书
受试人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
试验药物信息：
试验药物名称：
剂量：
使用方法：
知情同意：
本人同意参与高血压连续处方试验，并已经详细了解以下内容：
1. 试验目的：本试验旨在评估该连续处方药物在高血压治疗中
的疗效和安全性。

2. 试验过程：试验期间，每天按照医生处方连续服用试验药物，并配合定期的随访。

3. 报告不良事件：如有出现不良反应或者其他与试验药物相关
的问题，应立即向责任医生或研究团队报告。

4. 随访和记录：试验期间可能需要进行一些额外的检查和测量，包括血压测量和身体状况评估等。

5. 退出试验：本人有权在任何时候退出试验，无需提供理由，
并且退出试验不会对本人现有的医疗或治疗造成负面影响。

6. 保密性：本研究将严格保护受试人的个人隐私，试验数据将
仅用于研究目的，并不会被泄露给未经授权的第三方。

7. 后续结果通知：本试验完成后，对于试验结果和相关发现的
通知将会提供给本人。

8. 同意书撤销：本人有权在任何时候撤销本知情同意书，并不
会对本人的医疗和治疗产生任何影响。

本人已详细阅读以上内容，已充分了解参与高血压连续处方试验的意义、过程和风险，并且愿意配合和遵守相关规定和要求。

签字：日期：。

长处方授权书

授权书编号：_______授权单位：________授权人：________被授权人：________授权日期：_______一、授权背景鉴于我国《处方管理办法》规定，医师在诊疗活动中，对于需要长期用药的患者，可以根据病情需要开具长期处方。

为保障患者用药需求，提高医疗服务效率，现授权以下医师在特定条件下开具长期处方。

二、授权内容1. 授权范围：被授权医师在以下范围内，根据患者病情需要，可开具长期处方：（1）患者病情稳定，需要长期用药治疗，如慢性病、老年病、特殊疾病等；（2）患者病情变化较小，需要定期复查、调整用药剂量；（3）患者因特殊情况，无法及时就诊，需要延长处方有效期。

2. 授权条件：（1）被授权医师应具备执业医师资格，熟悉所开处方的药品知识；（2）患者病情需经被授权医师亲自诊断，确认符合开具长期处方的条件；（3）被授权医师应向患者详细说明用药方法、注意事项及可能出现的副作用，并签署知情同意书。

3. 授权期限：本授权书自授权之日起，有效期为____年，有效期满后，如需继续授权，需重新办理授权手续。

三、授权责任1. 被授权医师在授权范围内开具长期处方，应严格遵守《处方管理办法》及相关法律法规，确保患者用药安全、合理、有效；2. 被授权医师应密切关注患者病情变化，及时调整用药方案，确保患者病情稳定；3. 被授权医师应加强药品管理，防止药品过期、变质，确保患者用药质量；4. 被授权医师应定期向授权单位汇报患者用药情况，接受监督和指导。

四、授权终止1. 被授权医师在授权期限内，如因故不能继续履行授权职责，应提前向授权单位提出终止授权申请，并办理相关手续；2. 被授权医师在授权期限内，如有违规行为，授权单位有权终止授权，并追究相关责任。

特此授权。

授权单位：（盖章）授权人：（签字）被授权人：（签字）年月日。

处方制度——精选推荐

1.处方制度1、开具处方必须经医院管理部门审核院长批准，在院登记备案的执业医师、助理医师，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2、药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，凡处方不合规定者药房有权拒绝调配。

3、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以3日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长，处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

医师不得为本人及其家属开具处方。

4、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号、年、月、日、科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，药价，病情诊断。

5、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字。

6、药品名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典颁发的药品标准为准。

如医疗需要时，医师在剂量旁重加签字方可调配。

7、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。

药品用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

8、一般处方保存1年，到期登记后由经管院长批准销毁。

9、对违反规定，乱开处方，滥用药品的处方，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应报告药事委员会检查处理。

10、药剂师（士）对每张处方均应审核，有权监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。

2.药剂科工作制度1、在院长直接领导下贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等有关法律法规，建立健全本院药品监督管理制度，并检查、监督本院各医疗科室合理使用药品，确保安全、有效，严防浪费。

2、根据医疗需要，编制本院的基本用药目录，经批准后组织采购，做好药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

3、建立健全药品质量监督检验制度，对药品质量进行严格检查，不合格的药品不准使用，保证临床用药安全、有效。