桂枝汤类方的运用

2 现代研究
桂枝汤仅5味药组成，随证化裁的类方，古今医家用于临床，使许多慢性疾患，疑难危急重证获得卓著疗效，引起现代药学家极大兴趣。从单味药到复方的药化、药理均作了大量深入的分析研究。综合归纳桂枝汤类方的作用有六：①解热、抗炎、抗病毒及抑菌；②改善消化系统功能；③解痉、镇痛、镇静；④改善心血管功能，增强血液循环及扩张血管；⑤抗过敏作用；⑥双向调节作用。据报道桂枝汤类方的双向调节作用是基于营卫不和这一特定病机前提及桂枝汤中桂枝与白芍、桂枝与甘草、芍药与甘草这三对药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅通血脉、调理脾胃复建中气的途径，实现五个方面的双向调节作用：①能使营卫不和所致体温偏低或偏高的病理状态趋向正常；②既能发汗又能止汗；③对心阳虚所致异常心率的调节；④对心脾阳虚所致血压异常的调节；⑤对大肠功能失调所致久利与便秘的调节。双向调节的实质，很可能是通过调营卫、建中气的途径调动机体内因（正气）对抗疾病，从而达到内环境的恒定性。由是，疾病发生与转归不仅取决于致病因子的质和量、更取决于机体功能。因此，治疗把立足点放在机体反应性（扶正）上比单纯着眼致病因素，更有利于调动机体战胜疾病的能动作用。
寒冷性多形性红斑以多形性皮损为特征。有人从本病的斑色紫红而暗及指趾肿胀，自觉手足发凉，骨节酸楚，便溏溲清，舌淡，脉缓带涩等特征，辨证为血虚寒凝肌表，应用本方治疗。亦有以本方加川芎、熟附、田七、黄芪治疗本病，认为本病系心脾素虚，感受风寒致营卫失调，气血凝滞，运行不畅，脉络受阻，郁于肌肤而成斑。抓住“血瘀”这个矛盾，分别与益气、散寒等法配合应用，疗效极著。
3．1．6 其他疾病
卫行脉外，营行脉中，风寒侵袭，寒凝经脉，营卫不利之病证，皆可应用桂枝汤治疗。据报道本方加减所治的病证有：①本方加红花、防风治疗偏瘫24例；②本方加白术治疗糖尿病并发神经痛12例；③桂枝汤治疗多发性动脉炎21例；④桂枝汤加黄芪、楝子、贯众治疗睾丸痛20例；⑤桂枝汤加肉桂治疗雷诺氏病、硬皮病、冻疮8例均获良效。上述诸病证，原著虽无论述，诚然，根据病因、证候综合分析，皆因卫气不固，风寒侵袭，邪在肌表，“寒”与“凝”是上述诸病的基本病机，故取桂枝汤“温”与“通”之功而获效。
3．1．5 变态反应性鼻炎
属中医“鼻嚏”范围。鼻为肺窍，肺气通于鼻，肺主皮毛，风寒邪气不论从口鼻还是皮毛而入，皆可发病。据此有人以桂枝汤加葶苈子、蝉蜕治疗本病20例，除2例结果不明外，18例均治愈。本病按中医辨证首分虚实，虚者，因脉虚卫气失调，卫外不固，贼风乘而入所致，桂枝汤是个基本方，随证加减，每每得心应手。
碍和头痛发作密切相关，二者很可能是全身血管功能失调的一种共同表现。而本方可能为改善全身，特别是肢体末梢和血管功能失调和血运障碍，从而防止或减轻偏头痛的发作。
3．4．2 血栓闭塞性脉管炎
有人对本病58例进行辨证分型，其中证属寒湿凝滞，脾胃阳虚型37例，运用本方，温经汤合方治疗，治愈24例（代偿不全期2例，一级坏死期20例，二级坏死期2例），显效7例（上述三期分别为2、4、1例），进步6例（上述三期分别为3、2、1例）。并指出治疗过程中，控制疼痛是解放治疗关键，而止痛首分寒热，重视伤口处理及坚持活血通络治疗则有利于提高疗效。又有资料报道本方加川椒、丹参、黄芪、附子、鹿角胶等治疗本病10例，亦获良效。尽管加减不尽相同，但临床应用总不离本方温经散寒，养血通脉之功。
桂枝汤类方的运用
桂枝汤类方的运用
广州中医药大学 张横柳
1 桂枝汤常用类方
以桂枝汤为基础，随证化裁的桂枝汤类方约30余首。临床较为常用的有桂枝汤、桂枝加桂汤、小建中汤、当归四逆散、桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤、芍药甘草汤……。现综合近几十年，并着重介绍各地研究与应用状况，结合我们临证体会，简介如下：
3．1．3 发热
“头痛、发热、恶风、汗出”与“时发热，汗自出”是仲景对桂枝汤证的发热性质及伴随证的描绘，后人据此广泛运用于各种原因所致低热、高热证。如有人据“时发热，自汗出”，并结合患者乍寒乍热，发作有时，伴汗出，乏力，脉细小等证，辨为营卫不和型低热5例，以桂枝汤加牡蛎而获效。并指出低热与植物神经功能紊乱，尤其是交感神经兴奋有关。又有以桂枝汤加红参、白薇、青蒿治疗产后及剖腹后，因气血虚损，风邪乘虚而致高热（39.40C～40.20C）伴随汗出恶寒，舌淡，脉浮数，服2剂，诸证悉除。亦有以桂枝汤加人参、当归炭、荆芥炭治疗宫外孕术后，热势鸱张（39.40C）伴啬啬恶寒，淅淅恶风，汗出口不渴，舌淡，脉浮大无力，辨证属气血骤虚，营卫不和，服2剂而愈。发热一症，原因颇多，但总不越外感内伤二大类，不论其热势之高低，以发热汗出，舌淡，脉弱为特征，证属营卫不和者，皆可应用本方。
为何桂枝汤加桂二两，其功用大不相同？
原因在于桂枝。据《神农本草经》记载，桂枝有治“三气”之功：即降冲气、散结气、补中益气。由于阳虚，阳气运行障碍，便寒气上冲，而桂枝上行通阳气，降冲气，能调整阳气使之正常运行，则冲气自平。
3．4．3 皮肤病
有人据冻疮好发于手指及手背皮色红紫微肿，轻度痒痛，触之冰冷，舌淡，脉沉细，结合“手足厥寒，脉细欲绝者”辨证为寒邪外袭，气血瘀滞，以本方或随证加减治疗冻疮而收速效。蒲辅周先生对本方治疗冻疮亦甚为推崇，他认为冻疮多为营卫不和，血虚寒闭，本方为桂枝汤类方，有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，调营卫而通阳气，不但是治冻疮好方子，而且易患冻疮者，秋后即服本方能防止冻疮的发生。有人介绍，多年来，将本方改为外用熏洗冻疮，亦能奏效。
3．3．2 高血压病与低血压
有人认为本方能调节血压异常是基于心脾两虚的闰机。通过建立中气，化生气血，平调阴阳而取效。临床不必拘于血压异常而着眼于心脾两虚，中气不足的病机及头晕眼花，四肢麻木，神疲寡言，心悸心烦，舌淡胖，脉沉迟或弦细，每每获效。
3．3．3 妇产科疾病
有人变甘温建中法治疗脾胃虚寒，中阳不振为主证的一些妇产科疾病，颇见成效。例举中焦阳虚，湿（虫）毒之邪乘虚而入。口腔、阴道溃疡，腹痛绵绵不止，变甘温建中法为建中化湿，以本方加黄芪、土茯苓、生苡米使正复邪衰，病证缓解，由于效建中法，以建中汤随证化裁，治疗妇产科某些顽疾而取效是贵在识证，灵活变通，随证治之。
拘于何种病名，着眼于“头痛，发热，汗出，恶风”便可应用，此即“有是证便用是方”原则。
3．1．2 汗证
仲景有“汗出，恶风者”、“病常自汗者”、“时发热汗出者”及“腰以上必汗出，下无汗”之描绘，并定桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤治疗。现代临床有守上述原方，或灵活加减，均收到良效。有人以桂枝汤加冬桑叶治疗夜汗如洗，枕被尽湿，夜夜如此，服药8剂而愈。亦有以桂枝汤加熟附、黄芪治疗节段性汗出，亦获效。由是，汗证的辨治，不必拘于外感、内伤、汗出部位（有全身性，或仅头面手足，或节段性汗出）、自汗或盗汗及伴随证多少，只要符合营卫不和基本病机，以汗出，舌淡苔白，脉弱为基本脉证，均可考虑本方治疗。如初服药效果不佳，则依“复发其汗”、“先其对发汗则愈”原则。汗止后，再予健脾益气固表，用巩固疗效。
3．2 桂枝加桂汤
本方即桂枝汤加桂2两。仲景为（心）阳虚阴乘，寒（肾）气上冲，自觉气从少腹上冲心胸、咽喉痛苦不堪为特征而设，是奔豚病主方。有人认为奔豚病主要是边缘系统，下丘脑，植物神经功能失调，交感神经功能偏亢，腹腔神经丛机能紊乱，出现复杂的内部感觉形成的惰性兴奋灶持久存在，造成皮质及皮质下植物神经中枢及其支配功能发生一系列改变，可能为奔豚病产生的病生基础。这一见地为临床治疗，开拓思路，据报道桂枝加桂汤常用于神经官能症、脑外伤综合征等，效果满意。有报道1例心脏病患者，每每自觉气从少腹上冲胸时，便发生早搏、心悸憋闷、窒息感，久治未效，作者凭“气从少腹上冲心者”启发而守原方治疗而效。脑外伤综合征临床表现复杂而多样，一以植物神经功能失调和癔病样症状为主，按中医辨证为气滞血瘀，痰湿中阻，常见肝脾不和与脾胃不和的证候，主疏肝理气，活血化瘀，祛湿豁痰法，以桂枝汤加赤芍、桃仁、礞石等治疗30例脑外伤综合征。其中23例经2-3个月治疗，症状基本消失，6例明显好转，1例较为好转。
3．4 当归四逆汤
本方即桂枝汤去姜枣草，加当归、细辛、木通。原治“手足厥寒，脉细欲绝”。后世医家秉仲景立法之意，用本方治疗血虚寒凝之肢体痛，骨节疼痛，腹痛，寒厥诸证。现代临床师本方之法，灵活变通，应用更广。
3．4．1 偏头痛
偏头痛是血管性头痛中常见的一种。有人据52例偏头痛，头痛缓解其与发作期均具有畏寒肢冷，面色苍白，脉沉等虚寒征象，以及平时手足有胀感、皮肤划痕征、下肢毛细血管扩张等末梢循环障碍，采用温经散寒，养血通脉的当归四逆汤加川芎，每日1剂，一般服药20～30剂。观察期为最长间歇期5～10倍以上，自1.5个月至4.5年，疗效：控制17例，满意18例，无效7例。通过观察和实验主为肢体末梢循环障
改善血管功能，解除痉挛，并能降低血液粘稠度，加快血流，增强心脏功能以消除微循环障碍，从而达到流通血脉的目的。为何上述二种不同性质的疾病，以桂枝汤同样获效？从六经辨证而论，肌表为营卫循行之地，风寒外束，肌表首当其冲，从而致营卫不和，故取调和营卫的桂枝汤治疗，此即“治病必求于本”及“异病同治”之意。
3 临床运用
3．1 桂枝汤
3．1．1 感冒
不论普通感冒，还是流感，如证属卫气不固，风寒外束，营阴失守，证见发热恶寒，汗出，流鼻涕，舌淡苔白，脉弦缓，均可选桂枝汤，并随证加减，每获良效。据报道桂枝汤加白芥子、黄芪、法夏治疗流感95例。每日一帖二汁。服2剂而愈者，20例；3剂者，43例；4剂者，27例；5剂者，5例。平均3天康复。桂枝汤原属太阳中风之主方，现以本方加辛温之品应用于流感，样本大，疗效高，可谓有胆识，有见地。临证不必
3．3 小建中汤
本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖。《伤寒论》用于治疗脾虚气血不足之心悸而烦，腹中急痛的证候。在《金匮要略》治疗病证有气血不足之虚劳病、虚劳发黄证、妇人虚寒腹痛。若虚劳病偏于表虚自汗或盗汗，加黄芪；产后虚劳腹痛不止，加当归。现代临床常用下列病证。
3．3．1 溃疡病
本病属中医胃脘痛范围。如属脾胃虚寒，证见胃脘疼痛，嗳气吐酸，脘胀痞满，舌淡胖，苔白，脉弱。均可选用本方，并随证加减治疗。有报道小建中汤加党参、麦芽治疗脾胃虚滞型溃疡病42例，治愈10例，显效16例，好转9例，无效1例。亦有人据脘腹胀痛，嗳气吐酸，肢倦少气，舌淡有齿痕，脉沉弱，辨证中气虚寒，立温中健脾，以黄芪建中汤治疗溃疡病72例。治愈55例，好转14例，无效3例，溃疡愈合平均23.9天。