介入手术常见的并发症

随着介入手术技术的逐渐成熟，手术适应证范围逐渐扩大，而随之而来的并发症也逐渐引起大家的重视，这些在某种程度上也成了介入手术进一步发展的瓶颈。

如何减少和应对并发症也成了临床医生的重要课题，这里专门归纳了PCI 的常见并发症。本文整理自丁香园站友@sbrdfedx，@jiayoubb，@jhong，@sidinywl 的讨论，仅供交流学习之用。

PCI 常见并发症分类

1. 血管径路并发症

股动脉假性动脉瘤；腹膜后血肿；血肿并感染；夹层；血栓形成；栓塞；出血；动－静脉瘘。

2. 冠脉及循环并发症

冠脉痉挛；冠脉夹层；急性闭塞；支架内血栓；无再流现象；冠脉穿孔；假性动脉瘤、冠脉－心室瘘；边支闭塞；支架脱载；心包填塞；血栓瀑布现象；各种心律失常（严重者有室性心律失常、窦房结功能丧失、传导阻滞）；气栓；急诊CABG ；心跳骤停、死亡；急性肺栓塞；急诊二次介入。

3. 非血管并发症

低血压；脑卒中；心功能损害；造影剂肾病；过敏反应；硬膜外脓肿；感染；头痛、腰痛、胸痛；迷走反射（特别拔鞘管时）。

拔管综合征

拔管综合征是冠状动脉支架术后常见的并发症，表现为心率减慢、血压下降伴恶心呕吐，出冷汗，严重时发生心跳停止，抢救不及时可造成死亡。主要是迷走反射引起，可能与疼痛和血容量偏低有关。

其预后有赖于快速诊断和处理。

1. 我们一般拔管前向患者做好解释工作，告知可能出现的临床表现，解除其恐惧心理，尤其是女性患者。

2. 拔鞘管之前建立静脉通路，补充血容量，同时备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品，遇到特别紧张和疼痛敏感的常予利多卡因局部镇痛。

3. 拔管时压迫止血力度以能触摸到足背动脉波动为准，注意两侧股动脉有伤口时，严禁同时拔管按压。同时避免暴力拔管。

4. 拔管后30 分钟内，应密切观察血压、心率及心电图的变化，面色及表情，询问有无头晕及恶心的感觉，以减少或避免拔管综合征的发生。

5. 处理原则：拔管综合征多为良性经过，但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果。若患者出现症状，嘱其保持卧位，血压正常而以心率慢为主者可给予阿托品0.5-1 mg 静推；若有血压降低则可以给予多巴胺5－10 mg 静推，同时静脉快速补液。并严密观察病情变化。

无再流现象

靶病变部位无夹层、血栓、痉挛或高度残留狭窄存在时，冠状动脉血流急剧减少（TIMI 血流0－1 级）的现象被称为无再流现象，发生率约有5%－10%。也有人将TIMI 血流2 级（冠脉血流受损程度较轻）的情况也归入无再流现象。

无再流现象实质为微血管功能严重失调，尽管壁外冠脉再通，但心肌细胞仍不能得到血流灌注。其机制可能包括血管痉挛、氧自由基介导的内皮损伤、远端血栓栓塞、红细胞或中性粒细胞造成的毛细血管堵塞、细胞内或间质水肿伴壁内出血等因素。

无再流现象的临床表现多样，梗死相关动脉完全闭塞患者壁外冠状动脉再通后发生无再流者常表现为胸痛不缓解，心电图抬高的ST 段无明显回落。对梗死相关动脉已再通的急性心肌梗死患者，若由于球囊扩张或支架置入等导致无再流现象，患者可再次出现剧烈胸痛，ST 段再次抬高，并出现严重心律失常甚至并发心原性休克。

一旦出现无再流，应立即冠脉内注射硝酸甘油，效果不好可冠脉内注射钙拮抗剂。伴发低血压时给予升压药，必要时迅速进行经皮主动脉内球囊反博。做好临时起博的准备。另外，迅速向冠脉内注射生理盐水有利于逆转无再流现象。

股动脉假性动脉瘤

股动脉假性动脉瘤是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔）收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。

发生涉及介入操作的各个环节、术前术后用药及患者自身血管解剖与功能状况。一般发生在术后24-48 h，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块、搏动感、震颤以及血管杂音．可出现血管破裂、压迫周围神经、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果。

预防

1. 正确使用抗凝剂治疗：术前应正确使用抗凝剂治疗，定期查血常规及凝血功能。

2. 积极控制高血压高血压患者动脉穿刺点：患者收缩压水平增高是PCI 术后出现股动脉假性动脉瘤的危险因素，血压波动过大或收缩压明显增高均可用造成股动脉假性动脉瘤的发生。

3. 规范穿刺技术介入手术过程：操作人员由于穿刺点过高或过低．或刺破动脉后壁．或误入股浅动脉均可使假性动脉瘤的发生率增加。

4. 正确压迫

①介入术后压迫处理：介入术后拔出鞘管后用左手的食指和中指压迫股动脉穿刺处，一般在皮肤穿刺点的正上方1.5-2 cm 处．至少压迫20 min。

②超声引导术后压迫处理：发生假性动脉瘤后应立即给予超声引导下用弹力绷带持续加压包扎卧床休息24-72 h，并保持绷带松紧度适中．以能扪及远端动脉搏动为标准。

5. 避免腹压增加

①术前充分控制上呼吸道感染：因剧烈或频繁的咳嗽可造成腹压上升，可能造成穿刺部位出血或加压包扎移位。

②保持大便通畅: 患者可因大便干燥，排便用力而导致腹压增高出现股动脉假性动脉瘤。

治疗

1. 一旦发生股动脉假性动脉瘤后，可采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复：在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相通处，使血流及频谱信号消失，一般压迫10 min 后轻轻松开并观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息24 h 以上，2-3 d 后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效。

失败的患者可用选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径< 3.5 cm 或瘤体体积< 6 cm 的股动脉假性动脉瘤可形成自发性血栓。

2. 压迫无效需行外科手术修补。

冠脉穿孔

据有关资料表明，一般发生率在0.15%-2.5%，是个值得重视的并发症。急性冠脉穿孔的诊断较为容易，常可根据以下几点判断：

1. 冠脉造影可见到造影剂外溢；

2. 心包内造影剂滞留影；

3. 超声心动图可见到心包积液；

4. 心电图异常；

5. 新发生的胸痛；

6. 血流动力学改变。

注意冠脉穿孔可发生在术中或术后（迟发）。

通常可以将冠脉穿孔分为3 型：

Ⅰ型：常见，限于动脉外膜下，造影可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起；

Ⅱ型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；

Ⅲ型：其中又分两个亚型：A 型指造影剂流向心包；B 型指造影剂流向心室腔或其他部位。应注意：Ⅰ型和Ⅱ型穿孔表现为包裹性，Ⅲ型穿孔表现为游离性。

临床上操作应特别小心，特别是合并有下列危险因素者：

1. CTO、分叉病变、严重扭曲和成角病变冠状动脉穿孔风险高。

2. 应用硬钢丝，顺应性球囊过分扩张，高压球囊或切割球囊扩张，球囊血管直径> 1.2 时球囊扩张，支架经内皮下进入管腔等。

3. TEC、DCA 及旋磨等可导致冠脉穿孔。

处理策略

1. 出现心包填塞时立即穿刺引流，引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量。

2. 持续低压球囊扩张，需长时间扩张时使用灌注球囊防止心肌缺血。

3. 出血不止可用等量鱼精蛋白中和肝素。

4. 循环不稳时可使用IABP。

5. 若球囊扩张不能封闭破口，可植入PTFE 带膜支架。

6. 栓塞治疗。

7. 若以上措施无效，应立即外科手术修补。