农村居民健康档案管理规范

农村居民健康档案治理规范

（2009版）

卫生部农村卫生管理司

2009年7月

目录

第一章居民健康档案概述……………………………………………………………………

…3

第一节居民健康档案的内涵 (3)

第二节建立居民健康档案的意义 (4)

第三节居民健康档案的差不多要求 (5)

第二章农村居民健康档案治理 (6)

第一节建立农村居民健康档案的差不多原则和程

序 (7)

第二节健康档案治理……………………………………………………………………

…9

第三章相关记录表讲明和填写要求 (16)

第一节档案编码要求……………………………………………………………………

16

第二节健康档案填写讲明 (16)

第三节居民健康档案信息卡 (26)

附件1 农村居民健康档案……………………………………………………………………

28

知情同意书……………………………………………………………………

(29)

家庭健康档案……………………………………………………………………

(30)

表1 家庭成员差不多信息表 (30)

表2 家庭成员要紧健康问题目

表3 家庭社会经济状况表 (32)

表4 变更情况表……………………………………………………………………

(33)

个人健康档案……………………………………………………………………

(34)

表1 要紧健康问题目录 (34)

表2 个人一般情况表……………………………………………………………………

35

表3 个人生活行为适应及预防接种情况

表 (36)

表4 周期性健康体检表 (37)

表4-1 周期性健康体检表（男

表4-2 周期性健康体检表（女性） (39)

表4-3 中医健康状况评估表（选项） (41)

表5 健康评价及处理意见 (42)

表6 个人就诊记录……………………………………………………………………

43表7 重点治理疾病患者随访表 (44)

表7-1 高血压患者随访记录表 (44)

表7-2 糖尿病患者随访表 (45)

表7-3 精神分裂症患者随访表 (46)

表7-4 结核病患者随访表

（1） (47)

表7-4 结核病患者随访表（2） (48)

表8 日常访视情况记录表 (49)

表9 0-3岁儿童健康治理记录表 (50)

表9-1 差不多情况及第一次躯体检查表 (50)

表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (51)

表9-3 儿童预防接种信息登记表 (52)

表9-4 婴儿期保健及体检记录 (53)

表9-5 1～3岁期儿童保健及体检记录 (55)

表10 孕产妇健康治理记录表 (57)

表10-1 初次孕产期检查情况 (57)

表10-2 产前复查记录表 (58)

表10-3 产后访视记录表 (59)

表10-4 产后42天健康检查记录表 (60)

表11 其他医疗卫生服务记录 (61)

附件 2 居民健康档案信息卡 (62)

附件 3 医院疾病名称目录 (63)

第一章居民健康档案概述

居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康治理过程规范和科学的记录。健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康治理、健康决策需要的信息资源。健康治理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用治理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及阻碍健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入猎取最大的健康效益。

从我国实际动身，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。

第一节居民健康档案的内涵

一、个人健康档案

个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的进展变化情况以及所同意的各项卫生服务记录的总和。

个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发觉疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。

二、家庭健康档案

家庭是个人生活的要紧环境之一，它阻碍到个人的遗传和生长发育，阻碍疾病的发生、进展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。

家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康差不多状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。要紧包括家庭的差不多资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭要紧问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。

三、社区健康档案

社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映要紧健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。

第二节建立居民健康档案的意义

一份记录良好的健康档案的意义要紧在于：

1、完整而系统的健康档案，能够关心医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期治理和照顾病人，有机会发觉病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭

提供科学规范的预防保健服务。

2、完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，能够关心医务人员不断地回忆和积存临床治理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。

3、完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的差不多工具。为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴不居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的问题，对健康问题做出全面评价。

4、完整而系统的健康档案，有助于制定准确有用的卫生保健打算，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的治理水平。作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务打算提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。

5、健康档案可用于评价医务人员的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。医务人员为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都能够在健康档案中找到相关依据。

6、健康档案中的信息资料，可作为政府和卫生治理机构收

集基层医疗信息的重要渠道。也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。

7、居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。以问题为导向的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和基层卫生服务的科学研究。

规范、完整的健康档案能够满足有关方面不同层次的需求：

1、服务人群：用比较低廉的费用获得比较优质的医疗保健服务，满足健康需求，促进健康保健。

2、医疗卫生机构：居民健康档案为医疗卫生机构开展医疗、康复、预防、保健、健康促进提供技术服务和基础信息。

3、基层卫生服务组织：通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷有效的健康服务，提高工作效率和资源利用效率。

4、决策治理部门：通过医疗保健、健康促进等服务，获得信息，及时进行评估，为决策治理部门完善决策提供依据。

第三节居民健康档案的差不多要求

一、资料的真实性

健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗通过、康复状况等详尽的资料。在记录时，关于某些不太明晰的情况，一定要通过调查猎取真实的结果，绝不能想因此地加以描述。差不多记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。

健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。

二、资料的科学性

居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。

三、资料的完整性

居民健康档案在记录方式上尽管比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理打算等。

四、资料的连续性

以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区不。以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化专门难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料能够累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，能够把健康问题的动态变化记录下来。

五、资料的可用性

一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮

存起来的“死资料”，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。

第二章农村居民健康档案治理

居民健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，本章只涉及家庭健康和个人健康档案的建立与使用。

第一节建立农村居民健康档案的差不多原则和程序

建立健康档案的主体为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的门诊、住院、预防保健等科室的医务人员。建立健康档案的差不多原则应体现以下几点：

1、自愿为主，多种方式相结合

在农民自愿基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采纳统一的方式建立健康档案。

2、体现健康治理和连续性服务的特点

健康档案是在传统意义基础上扩大的病历记录，含居民差不多信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效治理，能够体现健康治理和连续性服务的特点。

3、科学性与灵活性相结合

档案治理首先不能远离医务人员，以免由于利用不便，成为

实际意义的死档。同时要保持健康档案的科学性，对上门同意服务的人群一家庭一套；由于目前的人力、物力、财力的条件限制，不要求为所有辖区农民建立健康档案，可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态治理，也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档案。

采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。居民不论同意何种性质的卫生服务，只要与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。

居民个人健康档案建立和使用的差不多程序如流程图所示：

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个人健康档案建立和使用流程图

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首先，将服务对象分为两大类：一类为到乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民；一类为重点治理人群，如中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。

其次，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。关于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；而关于重点治理人群则要紧依照当地政府部门有关重点人群治理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。关于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。

第三步，建立居民个人健康档案。个人健康档案包括：居民差不多情况、要紧问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童打算免疫记录表）等。

第四步，发放居民健康档案信息卡。对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。健康档案信息卡的形式能够多样，其目的是便于查找健康档案。

第五步，在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员要紧健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。

至此，完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室

调取该居民的健康档案，由接诊医务人员依照复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新要紧问题目录。

第二节健康档案治理

居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管，多半是由基层卫生服务机构医务人员兼管和利用。因此，如何科学、规范地进行治理，是需要面临的一个新课题。健康档案的常规治理包括档案的建立、保管和利用三个方面。

一、健康档案的建立

健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采纳群体建档和个体分不建档相结合的方法。其差不多方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等猎取差不多资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息，对日后新加入的居民则采取个不建档和更新家庭成员差不多情况的方式。平常则要把病人每次就诊的情况和随访情况记录到里面去，通过资料的不断积存使健康档案逐步完善。

（一）建立档案方法

1、结合健康体检，建立健康档案。以村居为单元，要紧依托乡、村两级卫生机构，可由县卫生机构协助，在农民自愿基础上开展农民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的要紧健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。该方法在开展新型农村合作医疗地区，对参合农民体检有适当补助，或政府对农民体检有经济补助的情况下，较为适宜。

2、结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案。在乡镇卫生院、村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊能够实行连续性跟踪记录；针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发觉的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访治理打算，进行系统治理；妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统治理结合起来；对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，健康档案能够及时更新，提高利用率。

3、结合入户调查，建立健康档案。要紧由乡、村两级卫生机构，派专职人员完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。

（二）填写内容

1、填写家庭差不多信息和个人差不多信息

假如一个家庭中有两个以上成员就诊，基层医疗机构填写所在家庭差不多信息（部分信息不完整可在以后逐步补充），按照居民个人健康档案首页内容，逐项进行询问并填写相应内容：询问个人一般情况，包括姓名、性不、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。

询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、慢性病既往史、

手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。

2、填写个人生活行为适应及预防接种情况表

询问现时期个人生活行为适应和预防接种情况。

3、填写周期性健康体检表

至少两年一次。要紧依托乡镇卫生院开展健康检查，体检后由乡镇卫生院负责或组织村医向体检对象反馈体检结果，体检结果一式贰份，一份留个人健康档案处，一份交受检农民。

4、填写健康评价及处理意见

依照现时期个人生活行为适应、周期性健康体检情况进行健康评价，包括现患疾病、异常生理状态、危险因素的评价和处理意见，并填写下次检查日期。

5、填写服务记录表

包括各类疾病治理人群随访表、孕产妇和0-3岁儿童健康治理记录表、就诊记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。

6、填写健康问题目录

依照上述表格记录内容，填写要紧健康问题目录，要紧指建档对象存在的能够长期阻碍其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。

7、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民健康档案封面。

8、发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。

二、健康档案的保管和存放

居民健康档案所包括的资料较多，个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况、要紧健康问题目录、周期性检查记录、