【管理资料】结核性脑膜炎(5)汇编
结核性脑膜炎
结核性脑膜 炎
化脑
病毒性脑膜炎
⑵其他检查 * PCR反应 总阳性率为26％ ～80％ *抗结核抗体测定 用ELISA法检测PPD-IgM和PPD-IgG。 PPD-IgM于病后２-４天开始出现，２周达高峰，8周时基本降 至正常 PPD-IgG于病后２周起逐渐上升，6周达高峰，约在12周时降 至正常 * 结核菌抗原检测（用ELISA法） * 腺苷脱氨酶（ADA）活性测定（有63-100％结脑ADA增高； 正常＜９U／L）在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后 明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。其他脑膜炎患者 的CSF阳性率为16％ ，假阳性常见于病毒性脑膜炎。 * 脑脊液淋巴细胞亚群检测，示Ｔ细胞比率高 • 免疫球蛋白测定（结脑时，IgG、IgA、IgM均增高；化脑时 ，IgM增高明显，IgA基本正常）。附 脑脊液免疫球蛋白正 常值：IgG10-40mg/L,IgA 0-6mg/L，IgM 0-13mg/L。 *结核菌培养
Gupta等指出脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化是结脑的特 征性表现。 MRI由于三维成像、分辨率高，对结脑实质性病变和颅底 显示较CT清楚，对于显示结脑病变范围、缺血、出血性 脑梗死及结核瘤均优于CT。 早期表现为脑膜炎的病人，头颅影像学却无相应表现，可 能与病情尚处于炎性阶段或病情较轻有关。
［诊断］早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察 及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析； 最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。 （一）病史 * 约63％结脑病儿有结核接触史； * 结素试验阳性（但晚期结脑可呈阴性50%）； * 卡介苗接种史未接种 ； * 既往结核病史（尤其是１年内而未经治疗者）； •近期患麻疹、百日咳常为结核病恶化的诱因。 （二）临床表现 * 凡原发结核病或粟粒性结核病患儿出现性格改变、头痛、不 明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应 考虑本病的可能。 * 眼底检查（脉络膜粟粒状结核结节）对诊断有帮助。
结核性脑膜炎.ppt
昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮
式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压
症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰
竭而死亡。
鉴别论断
1.化脓性脑膜炎 可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网 膜下腔而急性起病，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液 细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。但化 脓性脑膜起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊 液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎， 其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。
逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表
现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，
则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见
为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟
消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎， 视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。
4.结核性脊髓软硬脑膜炎型 （脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其 神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水， 死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。
临床表现
典型结脑的临床表现可分为三期
1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，
治疗
（一）一般治疗
早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、 D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要 定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采 光良好。要注意眼鼻、口腔护 理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 （二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要 观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用 方案查①异菸肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异菸肼、利福 平和链霉素；③异菸肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见 表8-4。 （三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻 动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻 脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应 用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情 好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次 静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的 松口服。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎【导读】结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的的一种类型，是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。
近年来，因为结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
不过，如果早期诊断和早期合理治疗，那么大多数人还是可以痊愈的。
结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月-1年内发病，多见于1-3岁的小儿。
结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3-6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。
在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。
我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。
近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
不过，只要及时发现，及时治疗，病人也是可以痊愈的，但是如果诊断不及时、治疗不恰当，那么死亡率及后遗症的发生率仍然较高。
因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后效果的关键。
此外，很多妈妈都想知道结核性脑膜炎会传染吗？事实上，结核性脑膜炎是不会传染的，妈妈们可以放心。
结核性脑膜炎病因是什么结核性脑膜炎约占全身性结核病的6%，结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下。
结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。
当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。
北京儿童医院1964～1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。
在这14年，从152例结脑的病理解剖发现，有全身其他脏器结核病者143例(94%)；合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位)；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。
结核性脑膜炎
2.鉴别诊断
成人结脑的CSF改变与隐球菌性脑膜炎 （隐脑）、脑囊虫、病毒性脑膜炎（病 脑）、颅内肿瘤、脑弓形虫病相似，故 是鉴别的重点
病名 病原体 起病
结脑 结核杆菌 多呈亚急性
隐脑 新型隐球菌 多缓慢可呈亚 急性 早期不明显 以后多不规则 视正常 －
－
－ 无效
治疗原则
1.绝对卧床 (1)绝对卧床的目的：
防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻塞中脑导水管， 造成或加重脑积水。 颅底有多组颅神经经过，防止病变沉积或侵犯颅神经。 防治高颅压造成脑疝。
(2)卧床时间，一般定为3～6个月。 (3)昏迷者，加强护理，防止褥疮发生等。神清 者，卧床时适当活动四肢，以防肌肉萎缩。 或下肢血栓形成。
一部分流入脊髓蛛网膜下腔 吸收 一部分流入颅腔内的蛛网膜下腔
【临床表现】
早期：多数病人表现间断头痛，但可忍受，常被误 诊为其它原因头痛等未予重视。同时可伴不规则低热 37度多、盗汗等。此期可持续一个月左右。 中期：逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，重 者呕吐为喷射状。同时体温明显升高，可达38.5度以 上，烧退时头痛仍存在。可出现病理反射阳性，颅神 经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大 等，甚至失明。此期一般持续两周不等。
脑核磁(MRI)由于三维成像、分辨率高，显示 脑部解剖结构(脑实质和颅底病变)比CT影像更 清晰。国外报道及我们体会MRI在显示颅内病 变上特别是脑结核瘤的发现更优于CT扫描，因 此有条件最好行脑MRI检查。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 本病的早期诊断及时治疗是决定预后的关键。 为了减少误诊应注意： (1)寻找脑外的其它器官有无并发结核病。 (2)既往有无结核病以及抗结核用药史。 (3)应尽早行腰穿术，进行多项指标的检查。 (4)即使脑脊液正常亦须行脑CT或核磁检查，因 为部分单纯脑结核瘤病例，CSF检查可呈阴性。 （5）在不能明确诊断，除外了其他脑部病变时 ，可先给予试验性抗结核治疗，观察疗效做出诊断
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎天津医科大学第二医院神经科王纪佐只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。
概述结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。
少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。
结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。
这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。
营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。
结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。
结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。
结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。
渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。
无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。
脑凸面受累相对较轻。
结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。
临床表现多数患者呈亚急性起病。
若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。
典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期：第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。
结核性脑膜炎课件
患者可能同时患有其他器官的结核，如肺结核、肠结核等，但这些结核一般不会引起神经 系统症状。因此，在诊断结核性脑膜炎时，需要与其他神经系统结核病进行鉴别。
结核性脑膜脑炎
该病与结核性脑膜炎类似，但病变范围更广泛，包括脑实质的病变。在诊断时需要注意鉴 别。
隐球菌性脑膜炎
该病与结核性脑膜炎症状相似，但病原菌不同。隐球菌性脑膜炎的病原菌为隐球菌，而结 核性脑膜炎的病原菌为结核分枝杆菌。
06
结核性脑膜炎的预后和转归
预后影响因素
诊断和治疗时机
早期诊断和及时治疗是影响结核性脑膜炎预 后的关键因素。
抗结核药物敏感性和耐药性
对结核药物敏感的病例预后较好，耐药病例 则预后较差。
病情严重程度
病情越严重，如出现昏迷、脑疝等并发症， 预后通常较差。
患者年龄和一般情况
年龄较大或身体状况较差的患者预后相对较 差。
02
疾病类型：原发性结核性脑膜炎 和继发性结核性脑膜炎。
流行病学和危险因素
结核病在全球范围内都有流行，而结 核性脑膜炎在肺外结核病中较为常见 。
危险因素包括：免疫力低下、营养不 良、HIV感染等。
临床表现和诊断
主要表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。 诊断依赖于临床表现、脑脊液检查和影像学检查。
等表现。
全身症状
患者可出现发热、盗汗、消瘦等全 身症状。
并发症
病情严重者可出现脑疝、呼吸衰竭 等并发症，甚至危及生命。
03
临床表现和治疗
临床表现和诊断
结核中毒症状：发热、盗汗、食欲不振等。
01
02
脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直等。
颅内压增高：喷射性呕吐、视乳头水肿等 。
结核性脑膜炎【24页】
病 理
PATHOLOGICAL
脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如VII、III、IV
Hale Waihona Puke 脑脊液不典型者聚合酶链反应（PCR技术） 测结核菌体DNA抗结核菌的抗体测定结核菌抗原检测腺苷脱氨酶活性测定放射性溴分布试验
出现时间
高峰时间
PPD-IgM
病后2-4天
2周
PPD-IgG
病后2周
6周
鉴 别 诊 断
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎
脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞
阻塞性脑积水
左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室 血浆 室间孔 第三脑室 第三脑室血 脉络丛液 循 中脑导水管环系统 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑部 左侧孔 中央孔 右侧孔静脉窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月内。多见于3岁以下的婴幼儿，约占60%。
概 述
发病机理及病理
PATHOPHYSIOLOGY
结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃
无明显感染中毒症状
精神和意识改变
初为性格改变→嗜睡→昏迷
很快发展到昏迷
类似结核性脑膜炎
以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷
传染病防治：结核性脑膜炎
传染病防治：结核性脑膜炎结核性脑膜炎（结脑）是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，是肺外结核病中最严重的一种类型。
（一）病原学结核分枝杆菌是小型、杆状、需氧、不产芽抱的细菌。
可在环境中发现，主要存在于土壤和水中。
结核分枝杆菌及其他大多数分枝杆菌生长皆极缓慢；在多数培养质中的倍增时间均达18~24小时。
在固体培养基上，2.5~5周亦难见到可分辨的菌落。
（二）流行病学目前半数以上患者为成人，其余为儿童，结核杆菌的播散有以下数种途径：①儿童大多于继发于粟粒性结核，经血行播散而来；②婴幼儿结核性脑膜炎往往来源于原发综合征,尤其是纵隔淋巴结的干酪样坏死破溃到血管，细菌大量侵入血循环，导致本病；③少数患者可由脑内结核瘤、结核性中耳炎或脊椎结核盲接蔓延引起。
④除原发综合征外，肺部、泌尿生殖系、消化道等结核常是成人结核的原发病灶。
成人结脑中3/4有上述病灶，而且以肺外为主。
根据该病可并发于粟粒性肺结核，但通常在发病后数周才出现，也有人认为是室管膜下结核灶（RiCh灶）破溃至蛛网膜下腔所致，而非直接由血行播散至脑膜。
（三）发病机制结核菌到达蛛网膜下腔，在人体过敏性增高的情况下，引起变态反应性炎症，感染波及软脑膜、蛛网膜，形成多数散在的以单核细胞及淋巴细胞浸润为主的细小结节。
若治疗及时、有效，病变可以完全吸收,反之，病变转至慢性和出现典型结核病理改变，如结核性肉芽肿、干酪样坏死等。
病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出，后者多集中于脑底部，分布在WiIliS动脉环、脚间池、视交叉及环池等处。
渗出物可压迫和损害视交叉、动眼神经和面神经等，导致视力减退、全盲及其他相应的颅神经症状。
炎症累及下丘脑，可引起植物神经功能紊乱。
渗出物阻塞环池则引起脑积水。
病程后期由于炎性粘连，使蛛网膜结及浅表血管间隙回收脑脊液的能力减弱，导致非阻塞性脑积水。
受脑膜病变的波及，脑实质浅层亦出现炎症，严重者可出现结核结节、结核瘤。
下丘脑病变常引起植物神经功能紊乱。
《结核性脑膜炎》课件
06
结核性脑膜炎的预后和康复
预后情况
结核性脑膜炎的预后取决于治疗时机 、病情严重程度以及患者的身体状况 。一般来说，大多数患者经过及时、 有效的治疗可以治愈。
如果结核性脑膜炎并发症严重，如脑 积水、颅内高压等，也可能影响预后 。
对于老年人、儿童、身体虚弱的人来 说，恢复期可能会较长，需要更多的 休息和护理，预后可能较差。
如化脓性脑膜炎、病毒性 脑膜炎等，需要通过实验 室检查和影像学检查进行 鉴别。
颅内占位性病变
如脑肿瘤、脑脓肿等，需 要通过影像学检查进行鉴 别。
其他神经系统疾病
如癫痫、偏头痛等，需要 根据症状和体征进行鉴别 。
04
结核性脑膜炎的治疗
药物治疗
抗结核药物
使用抗结核药物是治疗结核性脑膜炎 的主要方法，包括异烟肼、利福平、 乙胺丁醇等，需根据病情选择合适的 药物和剂量。
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结核性脑膜炎的临床表现
早期症状
低热和盗汗
这是结核性脑膜炎的常 见早症状，通常持续
数天或数周。
头痛
头痛是结核性脑膜炎的 典型症状，尤其是在早
晨。
呕吐
呕吐是结核性脑膜炎的 常见症状，尤其是在头
痛后。
情绪改变
患者可能出现情绪低落 、易怒、烦躁等症状。
晚期症状
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意识障碍
随着病情的发展，患者可能出 现意识障碍，表现为嗜睡、昏
流行病学
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地区分布
结核性脑膜炎在全球范围 内均有发生，但流行程度 因地区而异。
人群分布
儿童和青少年是结核性脑 膜炎的高发人群，尤其是 5岁以下儿童。
季节分布
结核性脑膜炎的发病无季 节性，全年均可发生。
结核性脑膜炎（结脑）
结核性脑膜炎（结脑）引起反应时，应以OT1～2mg或PPD250IU的剂量复试。
3.胸部X线摄影对诊断有帮助根据1180例结脑患儿X线检查，显示有活动性肺结核者达86.9%，其中属于粟粒型肺结核者454例，占活动性肺结核的44.2%。
但需注意亦有8.6%患儿肺部正常，这些都年长儿童。
4.临床表现皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。
眼底检查对诊断亦有帮助。
眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。
5.脑CT检查北京儿童医院自1986～1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现。
结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似，说明脑CT检查对结脑诊断有意义。
6.脑电图检查急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢活动，不对称。
可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。
于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变；表现为局部δ波。
但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。
而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。
7.最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。
将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到结核杆菌。
曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%。
除用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。
8.尚有一些早期诊断方法可供参考（1）脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。
（2）脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。
因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与化脑也有一定价值。
（3）脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常（正常人<9U/L），试验的敏感性甚高，简单易行，可做为早期诊断的协助。
儿科护理：结核疾病护理---结核性脑膜炎
（五）健康指导
1．要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。 2．做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查
防止复发。 3．为患儿制定合理的生活制度，适当进行户外活动。
注意饮食，供给足够的营养。 4．避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染，
积极预防和治疗各种传染性疾病。 5．部分留有后遗症的患儿，进行功能锻炼
结 核 病 的 护 理
结核性脑膜炎
概念 结核性脑膜炎简称结脑，是结核杆菌侵犯脑膜所引起
的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒型结核病的一部 分，是小儿结核病最严重的类型。
☢病因
常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初 染结核3～6个月最易发生结脑。是小儿结核病 死亡的主要原因。
✜发病机制
（1）小儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不 完善、 免疫功能低下，入侵的结核杆菌易血行播散而引起结核性 脑 膜炎；
1．抗结核治疗 分阶段治疗。 （1）强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗 程3～4个月。 （2）巩固治疗阶段继续应用INH，RFP或EMB。RFP或 EMB9～12个月。 抗结核总疗程不少于12个月。或待脑脊液恢复正常后继续 治疗6个月。
2．降低颅内压 常用脱水剂如20%甘露醇 一般于停用甘露醇前1～2天使用利尿剂如乙酰唑胺 视病情可考虑做侧脑室穿刺引流、分流手术等。
（二）改善营养状况
评估患儿的进食及营养状况。进食宜少量 多 餐，耐心喂养。对不能吞咽 者，可用鼻饲和静 脉补充营养，以保证营养和维持水、电解质平衡 。鼻饲时速度不能过快，以免呕吐。病情好转， 患儿能自行吞咽时，及时停止鼻饲。
（三）加强皮肤护理
1.保持床铺清洁、平整。 2.每次呕吐后及时清除颈部、耳部的呕吐物，以防皮肤糜
《结核性脑膜炎》课件
年龄较小或存在基础疾病的患者恢复期较 长，容易留下后遗症，影响生活质量。
康复治疗
康复训练
针对患者的具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括肢体功能训练、 语言康复、认知训练等，以促进患者 恢复日常生活和工作能力。
心理治疗
关注患者的心理健康，提供心理支持 和辅导，帮助患者调整心态，积极面 对康复过程。
对于癫痫发作的患者，可采用抗癫痫 药物治疗，以预防和控制癫痫发作。
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结核性脑膜炎的预防与控 制
预防措施
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接种卡介苗
卡介苗是预防结核病的有效疫 苗，接种后可降低结核性脑膜
炎的发病率。
控制传染源
及时发现和治疗肺结核、喉结 核等原发性结核感染，减风，保持室内空气流通 ，减少飞沫传播机会。
关注患者心理状态
家属应关注患者的心理变化，给予足 够的关心和支持，帮助患者保持积极 乐观的心态。
预防再次感染
结核性脑膜炎康复后仍需注意预防结 核病的再次感染，加强自身免疫力， 避免接触传染源。
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物理治疗
利用物理因子如电、光、热等刺激， 改善局部血液循环和神经功能，促进 受损部位的修复。
药物治疗
在康复过程中，根据患者的具体情况 ，给予必要的药物治疗，如营养脑神 经、改善脑代谢的药物等。
患者及家属的注意事项
定期复查
患者在康复期间应遵医嘱定期复查， 以便及时了解病情变化和治疗效果。
坚持治疗
患者及家属应积极配合医生的治疗建 议，坚持完成康复计划，不要轻易放 弃或中断治疗。
提高免疫力
合理饮食、适量运动、保持良 好的作息习惯，增强自身免疫
力。
控制策略
结核性脑膜炎
囊虫
病毒
急性或 进行性加重
38℃左 右
多急骤 高热
视乳头 水肿，视力 听力减退, 感觉异常
少见
10～
10～
100×106/L 2000×106/L
大多正
正常或
常个别略低 偏低
增高
正常
可降低
正常
－
－
CSF 和
抗病毒
血 IHA 阳性 抗体阳性
－
±
脑肿瘤
肿瘤细 胞
慢性
多无发 热
以外展 神经受累为 主
正常或 轻度增多
⒌ 脑积水治疗 (1)脑压持续增高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 (2)慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。 6.试验性治疗 当患者病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及患者症 状和体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进一步 检查以明确诊断。
第二节 结核性脑膜炎 【概述】 结核性脑膜炎（简称“结脑”）是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其 它途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病。最常侵犯的是脑膜，同时亦可 侵犯脑实质、脑血管、脑神经和脊髓等，因此临床常见 4 种类型，即：脑膜炎型， 脑内结核球型，脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以结脑 为重症结核病之一。若早期治疗，治疗顺利，患者配合，可取得良好预后；但晚 期病例、治疗不合理，或耐药等，则预后差，重者可留有后遗症，甚至死亡。 【临床表现】 ⒈ 早期：一般起病多缓慢,患者多数患者表现间断性头痛，但可忍受，往 往未就诊或就诊时误诊为其它原因的头痛等未予重视。同时可伴不规则低热 （37℃～38℃）、盗汗等。此期可持续 1 个月左右。 ⒉ 中期：逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，重者为喷射状呕吐。同 时体温明显升高，可达 38.5℃以上，热退时仍头痛。出现病理反射，脑神经损 害症状，最常见动眼神经损害，表现为复视、瞳孔散大等，累及视神经可致失明。 此期一般持续 2 周不等。 ⒊ 晚期：随着病情进展,患者出现意识障碍，从嗜睡发展到昏迷，常因脑疝 导致死亡。部分患者可发生肢体瘫痪、尿便障碍、癫痫发作等。 ⒋ 慢性期：治疗不顺利或治疗不规律使病情迁延不愈，出现顽固性高颅压， 可间断或持续头痛、发热或伴随长期的癫痫、尿便障碍等。 ⒌ 个别患者无上述分期表现，可因脑内局限性结核病灶而表现为癫痫发作、 单瘫或斜视或嗅觉异常等。 ⒍ PPD 皮肤试验可呈强阳性或一般阳性，重者多呈假阴性反应。 【诊断要点】 ⒈ 病史：询问患者结核病接触史及卡介苗接种史，对儿童、青少年患者有 意义。部分患者有新近初染或其他脏器结核病史。注意询问患者的既往抗结核治 疗史。 ⒉ 症状：一般分为 3 期 (1)早期：约 2～3 周或更长时间。常有间断头痛及低热，不明原因呕吐，表 情淡漠，逐渐发展为嗜睡。
结核性脑膜炎优选文档
Pathology
结脑
2. 颅神经(encephalic nerves)受损：
炎性渗出包围挤压颅神经出现颅
神经受损症状。
常见： Ⅶ（面 N）
Ⅲ（动眼 N ）
Ⅳ（滑车 N ） Ⅵ（外展 N ） Ⅱ（视 N）
结核性脑膜炎
（优选）结核性脑膜炎
结脑
Definition
结脑是小儿结核病中最严重的类型; 常在原发感染1年内发生; 尤其3 ~ 6个月内； 〈 3岁小儿多见, 约占60%; 发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数 可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导 致后遗症甚至死亡; 因此早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关 键。
应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟 粒样结节助于诊断。
结脑
Diagnosis
早期诊断 是治疗成功的关键
Diagnosis
结脑
（一） 病史
▲ 结核接触史：大多有接触史 ▲ 既往结核病史：尤其在1年内 ▲ 近期传染病史：常为恶化诱因 ▲ 卡介苗接种史：约92%未接种
Diagnosis
结脑
（二）临床表现
凡遇有原发结核病或粟粒性 结核病的患儿发现早期症状，即
Pathology
结脑
3. 脑部血管病变：
早期急性动脉炎 (arteritis)。
病程长的→增殖病变明显→栓塞性动 脉内膜炎→重者脑组织梗死（infarct）、 缺血 (ischemia)、软化 (malacoma)→
偏瘫 (hemipa`ralysis)。
Pathology
结脑
4. 脑实质病变： 脑膜病变累及脑实质→脑膜脑炎; 脑结核瘤。
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入院查体
T：36.4℃ P：70次/分， R ：18次/分 BP ：145/77mmHg
神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等于，直径 约3mm,对光反应灵敏。形体中等，营养一般， 浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤粘膜无黄染 皮疹及出血点。 自外院带入导尿管一根，在位畅，尿色深黄， 有少量絮状物。
❖
实验室检查
现病史：
❖ 患者于1月前无明显诱因下出现畏寒发热、体 温未测，伴纳差乏力，少许咳嗽，无痰，遂 至市第一医院门诊就诊。查电解质示低钾低 钠血症，血常规示白细胞总数正常，中性比 稍高。腰椎穿刺提示脑脊液细胞数及蛋白均 明显升高，脑电图提示中度异常脑电图，考 虑诊断结核性脑膜炎。经治疗后精神症状明 显好转。此次为进一步康复治疗收住我院， 入院时伴有低热，偶有呕吐，无头痛畏寒寒 战，无咳嗽咳痰，无乏力，睡眠可，二便调。
护理诊断/问题
❖ 1、有感染的危险 与长期卧床、留置尿管有 关
❖ 2、潜在并发症 颅内高压/脑疝 ❖ 3、生活自理能力的下降 ❖ 4、知识缺乏 ❖ 出院后消毒、隔离相关知识缺乏。 ❖ 疾病恢复期家庭护理知识缺乏。
护理措施
P1有感染的危险，肺部感染 与长期卧床有关
1、患者有发热的可能，定时监测体温，若有体温升高 ，及时通知医生，做好发热护理。 2、指导患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身体稍前倾 ，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后 缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒， 从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽。并定时予扣背 3、每日开窗通风2-3次，30分钟/次，保持空气流通。 4、注意保暖，进行拍背，治疗时减少暴露，下床活动 时注意暖。 护理评价：2016-4-29 未发生
❖ 护理评价：2016-4-29 未发生
护理措施
❖ P2 潜在并发症 颅内高压/脑疝 ❖ 1.观察病人的病情，有无意识障碍，呕吐等颅内
压增高的症状。 ❖ 2.予其双歧杆菌胶囊口服，调节肠道菌群，保持
大便通畅，防止便秘。 ❖ 3.避免屏气、剧烈咳嗽、尿潴留，气道堵塞等导
致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。
头痛、恶心、呕吐、颈项强直
早 期(前驱期)
发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗
晚期（昏迷期）
颅压增高可能导致脑疝
诊断标准
❖ 1、流行病史：接触史、卡介苗接触史 ❖ 2、临床表现。 ❖ 3、胸部x线摄片多有结核病灶。 ❖ 4、脑脊液检查。 ❖ 5、PPD阳性。 ❖ 脑CT或磁共振（MRI)
脑脊液检查：
❖ 颅压升高180~200mmh2o以上，脑脊液呈毛 玻璃状，细胞数在(100~1000)×106/L。 脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低， 蛋白质升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞ 197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是结核性脑 膜炎的典型标志 .
预后相关因素
治疗早晚 年龄
病期和病型 结核杆菌耐药性
实验室检查
实验室检查
入院诊断
❖ 1、结核性脑膜炎 ❖ 2、泌尿系感染 ❖ 3、高血压病 ❖ 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ❖ 5、阑尾切除术后
治疗与护理
❖ 康复护理常规，二级护理 ❖ 低盐低脂饮食 ❖ 测体温3/日，测心率3/日。 ❖ 抗结核治疗：乙胺丁醇+利福平+异烟肼+吡
嗪酰胺+双环醇片+泼尼松片药物口服 ❖ 护胃治疗：奥美拉唑静脉推注2/日 ❖ 保肝治疗：还原型谷胱甘肽静脉滴注 ❖ 调节肠道：双歧杆菌胶囊口服
❖ 3、脑膜刺激征阳性：劲项强直、 kerning征、bruzinski征。
❖ 晚期（昏迷期）1-3周 ❖ 1、昏迷 ❖ 2、频繁惊厥。 ❖ 3、水盐代谢失调：稀释性低钠血症，
低钾血症。
❖ 4、一般情况极差，常因脑疝形成、呼 吸及心血管中枢麻痹而死亡。
临床表现
典型结脑起病缓慢,人为分为三期 中期（脑膜刺激期）
治疗方法
预后？
治愈标准
随访时间：停药后随访观察至少 3～5年。
治愈标准：临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后 2年无复发者，方可 认为治愈。
病例资料
❖ 一般资料: ❖ 患者，顾桂英，女，76岁，主因
“确诊结核性脑膜炎1月余’’由门诊 于2016年4月20日10：30收治入院。Fra bibliotek既往史：
● 高血压病史10年，现口服倍他乐克、兰迪 等控制血压，诉平日血压控制尚可。 ● 有冠心病史7年余，服药史不详 ● 50年前行阑尾切除术，否认其他手术外伤 史 ● 否认肝炎、伤寒、结核等传染病史 ● 否认药物食物过敏史
护理措施
❖ P1 有感染的危险 与留置尿管有关
❖ 1.留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生尿道感 染。
❖ 2.嘱其多饮水，达到“内冲洗”的作用，每两周跟 换尿管，每周跟换集尿袋，定时排空集尿袋，注意 无菌操作。
❖ 3.注意观察尿量及尿色，如有血迹或絮状物，及时 跟换集尿袋，汇报医生，必要时膀胱冲洗。
临床表现
❖ 早期（前驱期）1-2周 ❖ 1、结核中毒症状：低热、纳差、盗汗、消瘦
等。 ❖ 2、性格改变：少言、少动、烦躁、易怒等。 ❖ 3、头痛、呕吐。
❖ 此期脑脊液有改变
❖ 中期（脑脊液刺激征期）1-2周
❖ 1、结核中毒症状更明显
❖ 2、颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、 惊厥，眼底检查可见视乳头水肿、视神 经炎。
结核性脑膜炎(5)
概述
✓ 结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病 最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下 腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部 分脑实质病变的疾病。
✓ 结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变 所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、 致残率高，是一严重的结核病。
病因
❖ 结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结 ，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实 质，包括室管膜下等部位，并在此复制 。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶 内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随 脑脊液播散，历时数天至数周即可引起 结核性脑膜炎。
❖ 护理评价：2016-04-29未发生
护理措施
❖ P3生活自理能力的下降 ❖ 1.评估患者日常生活不能自理的程度及原因。 ❖ 2.定时巡视病房，保持引流管及输液通畅，及
时发现患者所需，并给予满足。 3.加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者 有安全感，有利于患者配合治疗。 4.教会患者及家属使用呼叫器。