常才教授妇科肿瘤的超声诊断和鉴别诊断

妇科肿瘤的超声诊断和鉴别诊断
复旦大学附属肿瘤医院超声诊断科常才教授
常见卵巢肿瘤的声像图特征
1.卵巢囊腺瘤：卵巢囊腺瘤包括浆液性和粘液性囊腺瘤。

声像图特征：为圆形或椭圆形的低回声或无回声区，单房或多房，肿块形态规则，边界清晰。

囊壁厚薄均匀，囊壁光滑。

有时在囊壁内侧见小的乳头状突起，形态规则，内部回声均匀，内部血管分布稀少。

粘液性囊腺瘤体积可以很大，最大可达25cmo呈多房性，内含较多光点。

2.卵巢成熟性畸胎瘤：呈圆形或椭圆形的肿块，其内部回声情况与其组成成分有关。

内部回声可以呈低回声、等回声、高回声或强回声，或镶嵌存在。

高回声或强回声多数为脂肪、毛发或牙齿，往往形态不规则，附于囊壁一侧，低回声区为液性部分。

肿块内部脂质与液性部分之间形成较为清楚的分界线，并随体位变化。

彩色多普勒超声在肿块内部及边界较难探及血管。

由于畸胎瘤内部回声与肠曲相似，由于混于肠曲中，超声下容易漏诊。

2%-43可发生恶变。

3.卵巢内膜样囊肿：为圆形或椭圆形的低回声区，单房或多房，多位于子宫后方。

囊腔内含密集光点，囊壁厚度基本均匀。

有时囊腔内血块沉积表现为囊腔内回声增强区，附于囊壁一侧。

彩色多普勒超声在囊壁探不到探及阻力较高的血管。

4.卵巢功能性囊肿：
（1）卵泡囊肿：为圆形或椭圆形的无回声区，大小为3-8cm,壁薄，内壁光滑。

彩色多普勒检查囊壁上无新生血管存在。

观察2个月，囊肿往往自行消失。

（2）黄体囊肿：直径为3-6cm,呈圆形的无回声区，边界较模糊。

彩色多普勒超声在囊肿表面探及环状彩色血流，血管扩张，阻力降低。

（3）黄素囊肿：多为双侧性，多房性，大小从几毫米到直径20cm或更大。

囊肿呈无回声区，壁薄，表面光滑。

彩色多普勒超声在囊肿壁或分隔上探及新生血管存在。

滋养叶细胞疾病治愈后，黄素囊肿自行消失。

卵巢恶性肿瘤的超声诊断
由于卵巢位于盆腔的深部，早期卵巢癌无明显临床表现，缺乏特异性的早
期诊断方法。

卵巢癌确诊时，605-70%已属晚期。

卵巢癌早期治疗5年生存率为70%-75%而晚期为5%-15%随着宫颈癌及子宫内膜癌早期诊断及治疗的进展，卵巢癌已成为威胁妇女生命的恶性肿瘤，故卵巢癌的早期诊断是提高卵巢癌生存率的关键。

超声检查，尤其是经阴道彩色多普勒超声对于早期诊断卵巢癌有重要的价值。

（一）常见卵巢恶性肿瘤的声像图特点
1.卵巢浆液性囊腺癌：声像图表现为囊性为主的囊实性肿块。

肿瘤早期形态规则，边界清晰。

晚期表现为肿瘤边界不清，形态不规则，囊壁厚薄不均。

实质部分回声不均，蒂部宽，内部可以发生缺血坏死，形成不规则囊腔。

彩色多普勒超声显示实质部分血管分布紊乱，血管扩张，血流阻力低。

晚期可伴腹水。

2.卵巢粘液性囊腺癌：肿瘤常为双侧性，表现为囊性为主的囊实性结构，形态欠规则。

囊壁厚薄不均，局部见等回声或高回声结构突向囊腔，实质部分形态不规则，蒂部较宽。

内部回声不均，内部缺血坏死形成不规则囊腔。

彩色多普勒超声显示实质部分血管分布紊乱，血管扩张，阻力较低，晚期可伴腹水。

3.内胚窦瘤：内胚窦瘤好发于青春期，恶性程度高，肿块体积较大。

超声
下表现为实质性为主的混合性肿块。

囊性部分囊壁厚薄不均。

实质部分形态不规则，呈内部分布均匀的等回声区，内见不规则小囊腔。

血管分布紊
舌L,血管扩张，阻力降低。

4.无性细胞瘤：是来源于生殖细胞的肿瘤，好发于青春期，恶性程度高，
对放疗敏感。

肿瘤多为单侧性，圆形或椭圆形，形态规则，边界清晰。

少数肿瘤形态不规则，边界欠清。

肿瘤呈实质性，内部回声不均，见高回声分隔，将肿瘤分成分叶状。

肿瘤内部缺血坏死形成不规则囊腔。

实质部分血管扩张，阻力降低。

5.颗粒细胞瘤：颗粒细胞瘤属低度恶性肿瘤。

会引起月经改变及绝经后阴道出血。

肿瘤体积往往较小。

圆形或椭圆形，内部回声均匀。

呈实质性，内部血管扩张，血管阻力下降。

极少数肿瘤内部由于缺血坏死，形成不规则小囊腔。

由于肿瘤有分泌雌激素的功能，子宫体积稍大，内膜增厚，子宫血供增加。

6.转移性卵巢肿瘤：转移性卵巢肿瘤表现为双侧实质性、中等大小、肾形的肿块，表面光滑。

内部肿瘤组织缺血坏死形成不规则囊腔。

彩色多普勒超声检查，血管分布较原发性卵巢恶性肿瘤少。

合并腹水。

内生殖器官炎症性疾病的超声诊断
（一）声像图表现炎症声像图表现多不典型，应结合病史、妇科检查及实验室检查作出综合判断。

1..输卵管积脓或输卵管卵巢积脓表现为子宫一侧或两侧多房性囊性为
主的混合性肿块。

肿块边界欠清，形态不规则，囊壁厚薄不均。

囊性部分内见细光点或实质性部分。

急性炎症期常伴盆腔少量积液。

彩色多普勒超声在肿块内部或囊壁探及扩张血管，血流阻力降低。

2.急性盆腔炎或盆腔脓肿盆腔结缔组织炎时，由于炎性渗出，子宫及双卵巢表现为边界不清。

形成盆腔脓肿时，在盆腔内探及边界不清，形态不规则的混合性肿块，为多房性，囊壁厚薄不均。

或盆腔内探及多个形态不规则的多房性囊块，囊腔内见细小光点。

也可表现为形态不规则的实质性肿块，内见不规则低回声区。

彩色多普勒超声显示宫旁血管扩张，以静脉为主。

实质性肿块内血液供应丰富，血管扩张，血流阻力下降。

急性盆腔炎常伴少量盆腔积液。

多位于子宫直肠陷凹。

3.输卵管积水或输卵管卵巢积水子宫一侧或双侧探及腊肠状多房性囊
块，边界清晰，囊壁薄，呈低回声或无回声区。

彩色多普勒超声在囊壁上较难探及血管。

4.盆腔包裹性积液包裹性积液是由盆腔手术、慢性盆腔炎症、腹腔镜检查等引起。

盆腔内纤维粘连带形成，使得正常情况下通过循环吸收的少量腹腔液，或排卵时的卵泡液局部聚集而形成。

其囊壁是由纤维条索组织、盆腔脏器及肠曲组成，故包裹性积液往往形态不规则，囊壁厚薄不均，边界不清，囊液清晰，内见纤维条索形成的分隔。

在包裹性积液的一侧探及卵巢是与卵巢囊肿鉴别的关键。

彩色多普勒超声在囊壁上较难探及血管。

（二）鉴别诊断
1.卵巢恶性肿瘤
卵巢良性肿瘤：
超声造影技术在卵巢肿瘤的诊断中应用
卵巢恶性肿瘤是妇科常见的恶性肿瘤，超声主要检查手段是经腹及经阴道超声和彩色多普勒显像。

灰阶二维超声可以清晰地显示组织结构，因
此广泛用于肿瘤的诊断与鉴别诊断。

但由于不同的组织病理类型可表现为相似
的超声图像，故而有时超声区分正常组织与肿瘤较为困难。

近年来，彩色血流成像作为一种无创伤、简便易行的影像检查，已广泛用于评价肿瘤的血管，其主要观察指标为血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、肿瘤内部血管的分布，但彩色血流成像对肿瘤内小血管、低速血流、或较深部位肿瘤内血流的显示仍有一定局限性。

而且卵巢位于盆腔的深部，受周围组织的影响，相对显像困难等因素，造成卵巢恶性肿瘤的早期诊断率不高，严重影响了卵巢恶性肿瘤患者的5年存活率。

彩色超声在卵巢肿瘤诊断中的价值在于可以评价肿瘤组织中的血管分布；当然，能量图在显示卵巢肿瘤组织中血管分布方面更有价值，多普勒测量血流速度和灰阶超声的主观评价在术前鉴别卵巢良恶性肿瘤方面有一定的价值。

目前，应用超声造影剂来提高彩色血流信号是具有发展前景的技术。

其目的在于增强肿瘤病灶内微小血管的多普勒血流信号，更完整地显示肿瘤的血管形态、分布及血供情况，有效地改善彩超对肿瘤血管的检测，更准确地评价肿瘤的血管性。

Henri Marret, MD （2004年）报道共99患者101个肿瘤，均为单一病种；年龄19〜72岁，平均46.2岁；其中绝经后41例，绝经前59例。

所有病例超声检查和手术之间的时间为1〜7天，绝大部分在24小时内。

所有病例均有造影增强表现。

卵巢上皮性恶性肿瘤23个（23%）,其中交界性2
例、I期1例、II期3例、山期12例、IV期5例；良性78例（77%）。

绝经前60例中仅6例（10%）恶性，绝经后41例中17例（41 %）恶性（P
<0.001 ）。

肿瘤大小28〜170mm平均58mm 体积8〜1511ml,平均124ml。

结果显示灰阶超声各征象、血清CA125水平、彩色超声RI值单因素分析均与卵巢恶性有关；多因素分析显示CA125、RI价值更大，可以作为独立变量。

敏感性86%、特异性100%、阳性预测值100%、阴性预测值96%。

而且注射造影剂后观察能量多普勒信号增强和血管数量的变化。

观察者之间和观察者误差不大。

通过单因素分析发现：基础密度、最大峰密度水平和回声增强率，恶性肿瘤高于良性肿瘤，但无统计学差异。

开始时间（Uptake time ）无差异。

排空时间恶性肿瘤时较长。

造影剂廓清速度在恶性肿瘤时较为缓慢，故廓清时间和半廓清时间恶性肿瘤较良性短。

廓清相分为早期的快速廓清和晚期的慢速廓清。

AUC和廓清时间是最好的参数。