结核性脑膜炎护理查房

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2.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？
（1）脑膜：病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、 呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬 、Kerning征阳性。 （2）脑神经：主要由渗出物刺激、病变挤压、粘连等引 起，如动眼神经损害引起的复视、斜视、眼睑下垂、眼外 肌瘫痪、瞳孔散大等；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力 障碍、吞咽及构音困难等。 （3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死 ，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神 错乱、昏迷等。 （4）颅内压高：为脑水肿和脑积水引起，出现头痛、呕 吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。 （5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或 四肢瘫、大小便障碍。
入院方式：轮椅
既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％
入院诊断： 1.发热、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎 2. 2型糖尿病
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病例介绍
主诉：6天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，5天前出现双上肢
不自觉颤抖，并逐渐加重，3天前开始出现发热，午后为主， Tmax 39.0℃，伴寒战,入院体温38.5℃ 。
通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻
身、拍背。
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护理评估
项目
资料
GCS评分
15分
9分
13分
3分
BI评分
60分 中度依赖
0分 重度依赖
Braden评分
15
10
DVT评分
10（高危）
饮食形态
糖尿病饮食
鼻饲全流食
排泄模式 嗜好
排便情况：腹泻（造口袋） 造口袋
排尿情况：尿管
现病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP 121/63mmHg；患
者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵
敏；夜间发热伴间断嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力为3，左下
肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；持续心电监测，心电示窦
性心律、律齐；持续鼻导管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、
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安徽医科大学第二附属医1院0
肌力分级 “四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全
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5.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？
当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内的压 力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移 位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位 ，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系 列的临床症状和体征，称为脑疝。
也可通过格拉斯哥评定量表（GCS），对睁眼、语言、运动 的情况进行评估，进行意识障碍的判断。
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格拉斯哥评分表
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Glasgow昏迷评分标准
特重度昏迷 重度昏迷
5分～3分 8分～5分
中度昏迷
9分～12分
轻度昏迷
15分～13分
正常
15分
➢用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反 应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意 识障碍越重。
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3.结脑临床症状评估及观察包括哪些?
注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。
早期：患者有发热、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。
可有畏光、易激动、便秘等。
中期：脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈
强直等。当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐
、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、四肢及手足徐动等
生脱水作用，降低颅内压。
高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减
轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为4~6L/min，同时保持呼吸
道通畅，头偏向一侧防止分泌物、呕吐物进入呼吸道引起呼
吸道梗阻。对于呼吸骤停者，立即予简易呼吸球囊辅助通气
、心肺复苏术。
协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺
放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备
穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内
压。
协助紧急进行CT检查： 若需手术治疗：遵医嘱术前准备。
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病例介绍
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病例介绍
患者：男，70岁，汉族，已婚
籍贯：广东省
过敏史：无
入院时间：2017-9-27
大家好
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护 理 查 房---结核性脑膜炎的护理
2017-10-12
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主要内容
相关知识介绍
病例介绍
护理评估
护理问题
护理措施
讨论
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相关知识介绍
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结核性脑膜炎
1.什么是结核性脑膜炎?
结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜 下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质 病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病 变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高 ，是一种严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的 发病有关。
自行排尿
美食
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护理评估
认知能力
项目
肌力分级
工作与教育情况 经济状况 检查 家庭关系
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资料 清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷
左右上肢：3 左下肢：3，右下肢：2 农民，小学 广州医保 2次腰穿 2儿子1女儿
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体温及出入量情况
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体温及出入量情况
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患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心 跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。
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6.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？
时间！应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。
脱水降颅内压：快速静脉滴பைடு நூலகம்或推注20%甘露醇125~250ml，
以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产
脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿
潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受损症状。
晚期：严重颅内压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳
孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识
2021障/3/2碍加深进入昏迷。
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4.临床上如何进行意识障碍的判断？
临床上主要通过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加 以判断意识障碍水平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫 上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作 等。按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅 昏迷、深昏迷。