外妇科围手术期管理

外妇科围手术期管理

术后的基本要求：

①体位：术后选择患者舒适及利于活动且不影响手术效果的体位，全麻术后而患者尚未清醒时应去枕平卧，头转向一侧。蛛网膜下腔麻醉应平卧12小时，以防脑脊液外渗致头痛。休克患者以平卧位或下肢抬高20°，腹部术后常用半卧位以减小腹壁张力。

②保持各种管道畅通及掌握引流物拔出的时间：留置的各种引流管应保持引流通畅，避免管道扭曲，阻塞，并妥善固定于床边，站立时应将固定的引流管松开，并用别针别在患者上衣下缘或裤子上，并注意观察引流的量、性质，准确记录。引流物拔出时间：乳胶片术后1～2天，烟卷术后2～5天，引流管根据引流液多少而决定时间如t管留置≥14天等。

③术后饮食时间：局麻手术如无特殊不适，手术后可进饮食；蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉术后肛门排气后，可进饮，如无不适可进流质、正常饮食。全麻患者清醒后胃肠反应消失即可进食。而胃肠手术患者一般需禁食24～48小时，胃肠功能恢复、肛门排气后逐步恢复饮食，一般术后5～6天进半流质，7～9天恢复普通饮食。但避免使用奶类及糖类产气食物，以免引起腹胀，术后的合理进食，对手术创伤的恢复极为重要，可提高病人的抵抗力，有利于患者康复。

④及早下床活动：在病情、患者身体状况允许时及早下床活动，利于胃肠功能的恢复，防止发生肠梗阻及肠黏连；改善全身血液循环，减少下肢静脉炎，促进身体康复。

术后正常生理反应：

①疼痛：术后24小时内最为剧烈，2～3天后疼痛明显减轻，尽量不使用止痛药。

②发热：术后3天发热是常见的症状，升高幅度在1.0℃左右，一般≤38℃。

③胃肠反应：恶心、呕吐、呃逆多为麻醉反应，或术中刺激所致。

④腹胀：术后短期内肠蠕动末恢复所致，若病情允许，可及早进行翻身、活动下肢等，及早下床活动。

⑤尿潴留：可采取听流水声，轻轻按摩下腹部，热敷下腹部等方法，刺激膀胱括约肌收缩引起排尿反射，病情允许时，可坐起或站立排尿，如术后6～8小时尚未排尿，应留置尿管1～2天。

术后常见并发症的观察及处理

·切口感染：

原因:有无菌技术不严、操作技巧不当如止血不彻底或渗出物污染。

判断：术后3～4天切口疼痛加重或减轻后加重，伴有体温升高，可见切口红肿或破动感。

处理：加强切口护理，必要时拆除缝线，通畅引流。

·切口裂开：

原因有感染；营养不良，组织生长力差；缝合技术有缺陷如组织对合不全；腹腔内压力突然增高等。

判断：切口裂开常发生在术后2～14天。患者感觉切口疼痛和突然松开，可见肠管或网膜脱出，大量粉红色液体从切口流出。

处理：切口完全裂开应立即进行减张缝合术。预防在于掌握缝合技巧，控制腹压如止咳、及时处理腹胀等。

·应激性溃疡：

原因有创伤、手术致胃黏膜缺血性损伤；

判断：术后无痛性上消化道出血；

处理：抗休克、纠正低血容量和低氧血症；有效的胃肠减压；药物控制如质子泵抑制剂、h2受体阻滞剂、21℃的生理盐水去甲肾上腺

素洗胃等；其他如三腔二囊管压迫、胃镜止血、电灼止血等；10%～20%的患者需手术治疗。

术后出血：

原因:有术中止血不彻底、结扎线脱落、凝血机制障碍等；切口敷料被血液渗湿应打开敷料，必要时拆除缝线检查切口，查找出血点。

术后急性大出血的判断：患者出现休克症状、大量呕血、便血、引流管中不断有大量鲜血流出、尿量每小时＜25ml、中心静脉压＜0.49kpa 等时排除凝血机制障碍后应立即二次手术，查找出血原因，彻底治疗。

肺不张：

原因:老年人长期吸烟，患有急慢性呼吸道感染。

判断：术后早期发热、呼吸、心率加快和典型的肺部体征。

处理：控制感染，保持呼吸道通畅。积极的术前准备十分重要。

术后重症并发症的观察和处理

心搏骤停：

原因:呼吸道梗阻、呼吸抑制、严重的低血钾、心脏因素等。

判断：心跳停止。处理：争分夺秒进行复苏术。

急性肝功能衰竭：

原因:肝脏缺血、胆红素负荷增加、腹腔内感染、膈下感染、严重肝损伤(含肝切除)等。

判断：黄疸、神智异常、出血、腹水、80%合并急性肾功能衰竭。

处理：无特异性治疗方法，主要靠对症支持治疗。

急性肾功能衰竭：

原因:导致肾血流量减少，肾小管上皮细胞缺血缺氧的因素；阻塞肾小管的因素如肌红蛋白大量增加、脂肪栓塞等。

判断：术后患者每小时尿量＜17ml或24小时尿量＜400ml或补足血容量3小时以后仍每小时尿量＜17ml，甚至24小时尿量＜100ml。

处理：禁止使用损害肾功能的药物，维持水、电解质和酸碱平衡，维护心肺功能，积极对症支持治疗，必要时透析治疗。

弥漫性血管内凝血(DIC)：

原因:任何促进凝血或抑制纤维蛋白溶解的因素。

判断：呼吸困难、休克、多系统出血、急性肾功能衰竭等。

处理：控制感染；维持水、电解质和酸碱平衡；避免使用缩血管药物和促血小板凝集药物；肝肾功能维护；抗凝药物应用如肝素、潘生丁等；补充凝血因子；溶栓治疗。

成人呼吸窘迫综合征：

原因:脓毒血症、缺氧等。

判断：有诱发病因，进行性呼吸困难不能用原发病解释，常规氧疗缺氧症状不缓解，排除急、慢性肺部疾患和左心衰竭；辅助检查有明确的体征。

处理：控制感染，消除肺间质水肿，早期应用大量激素，维持循环稳定，必要时机械通气。

总结：外科疾病以手术治疗为主，但仅注重手术过程是远不够的，围手术期管理是治疗成功的重要因素，通过探讨围手术期的内容发现，围手术期管理极为复杂，需要医生深厚的理论基础和丰富的实践经验。因此，建立和重视围手术期理论体系，保证手术成功，促进外科患者康复，是十分必要的。

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