围手术期管理

围手术期管理制度

为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和

有关管理制度，特制定以下规定：

一、术前管理

1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人

的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检

查（具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临

床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实

记录在病历中，主管医生应做好术前小结。三、四级和特殊手

术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持，

必须通知麻醉医生和巡回护士参加。

3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀

请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），

亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理

人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按

《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。

4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限

安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任

担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科

批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。

5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按

要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术

前讨论记录复印件）。

6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，

向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访

视必须在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在

医院，在术前访视单上注明患者离院，并由申请科室护士签名

确认，上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉

医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，但手术当日必须亲

自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单上签名，检

查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告知。

复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订

麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，

便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完

成麻醉前小结。

7、手术时间安排流程：（1）申请：手术科室在完成术前准备

后提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送

到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申

请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械

准备后在申请单上签注意见；（3）通知：不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室，按时手术

无需通知。

8、手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原

则上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，

再次按预计手术时间。

二、手术日管理

1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真

地执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注

意尊重病人。严格遵守无菌原则，穿着手术室工作服到过手术

室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。严

禁将移动通讯工具带入手术间内使用。手术过程中非手术人员

不得入手术间，如特殊情况经医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。

2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别

在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者

身份和手术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉

与手术。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保

管。

3、参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、

可能的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术

安全核对的要求执行。

4、手术过程中术者对病人负有完全责任，出现异常情况要及时

告知麻醉师。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，

应暂停手术，拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须按

照术者要求协助手术，发现异常要及时提醒术者。

5、麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备，术中应

始终监护病人，不得擅自离岗。出现异常情况要及时告知术者。遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师或负责人。

6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的

脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必

要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属书面

同意后实施。

7、术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时，

巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血

科必须以最快速度配血，用血量大时必须增加人力参与配血，

值班期间通知副班回院。

8、遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿报告单、

取血制品等运送工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应

贴在麻醉记录单的背面。

9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。

重要的标本须家属签名确认。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写

病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人