阶段小结

(四)阶段小结

1.书写要求

如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。

2.书写格式及内容

记录日期时间阶段小结

姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业

住院日期：入院日期——小结日期，现已住院日数。

手术日期：未行手术者写“无”。

转科日期：无转科者不写此项。

转科科别：无转科者不写此项。

主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整

或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

住院医师签名