病历的语言特点及翻译共39页文档
病历汉译英的主要技巧课件
1.使用英语医学术语
• 例如：“膀胱炎”、“排尿困难”、体 检化验的“结果”分别用医学术语 cystitis, dysuria, findings,而不用the inflammation of the bladder, difficulties in passing urine, result来代替。
8.病历的文体
• 体检部分常用非正式文体，用简单句、 短句，除习语中的定冠词例外，the一般 省略，be不论是系动词还是助动词均常 省略，大量使用缩写，其余部分用正式 文体，一般句子较长，逻辑严密。常用 被动语态，特别是体检部分。结尾部分 有M.D.(=Medical Doctor)，置于姓氏后， 而不用Dr.+姓氏。
• 这段译文动词使用较为混乱，语流不畅：（2）、 （6）句为被动语态中be的省略，（3）、（4）句为 there be的省略，（1）、（5）句为表语前的be省略， 导致随意变更语态和人称，若从全段考虑动词的选 择，用系表结构。
• 译文6：Abdomen flat without scars. Pregnancy striae on abdominal wall observible. Dilated veins, intestinal patterns and peristaltic waves not observible. Abdominal respirations smooth. Protuberance of groins not present.
2.单个动词使用频率高
• 为表达准确，常用单个动词或介词动词，例 如：“患者偶尔发现右乳有一硬的肿块”：
The patient accidentally discovered a hard lump over her right breast中的“发现”用discovered 表在准确，而用found out则不确切，因前者 仅表“发现”，而后者还可表“查明”、 “想出”、 “揭露”等意义，且均含“细心
小儿病历书写特点ppt课件
体格检查、诊断、处置意见、医生签
名
要求：简单明了
Physical examination：
光线充分
态度和蔼
防止受凉
手法轻巧
循序进展
体位温馨 消除恐惧 防止感染 系统全面 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
病历摘要〔200 —— 300 字〕
简明扼要
病史要点
阳性结果
―――医学生誓词
Life is short, and Art long; the crisis fleeting; experience perilous, and decision difficult. The physician must not only be prepared to do what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate.
个人史：出生地
居住地
旅游地
烟酒嗜好
精神创伤
月经生育史：
过去职业 如今职业 生活饮食 毒物接触 冶游史
Personal history
• 出生史：胎次、胎龄，〔流产缘由〕
•
分娩方式、过程
•
出生时有无窒息、产伤、Apgar评分
•
出生体重
• 母孕史
• 喂养史：婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况
•
年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖
General data
任务单位： 住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈说者： 可靠性： 过敏史：
强调
主 诉： 简约、明了，字数 不超越20字
第四讲 医患沟通的言语分类及语用特点-学生留存.ppt.Convertor
这个人真胖。
他瘦极了。
哎哟，疼死我了。
这个梨子很甜。
他个子真高。
她真漂亮。
例如：“正在下大雨”
“大雨。凡在二十四小时内雨量累计（在雨量收集器内）达40至79.9毫米的，叫大雨。”
“你听到雨声激烈，排水不良的地方有了积水，这就是大雨；下雨的声音不大，慢慢淋湿衣服，泥路渐渐湿透了，这才是小雨。”
精确语义对立统一彼此转化多义概念意义不同产生原因不同歧义歧义降低了语言准确度造成了交际误会是说话人必须避免的不科学模糊语言反映了人们对某一客观事物的认识过程仍是科学的模糊语言是对医疗过程中不能确定的事物和现象本质的准确客观的反映模糊语言出现在医疗过程中不仅必然而且必须
第四讲医患沟通的言语分类及用语特点
如腹部外形明显膨隆或凹陷，则应视为异常，有病理意义。——《诊断学》
腹腔积液：当腹腔内有大量积液（腹水，ascites）,平卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状,称为蛙腹(frog belly)。侧卧或坐位时，因液体移动而使下侧腹部膨出。常见于肝硬化门脉高压症腹水量多致腹压增高时，此时可使脐部突出，亦可见与心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合症、胰源性腹水或结核性腹膜炎等。后者因有腹膜炎症，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹（apical belly）。
能死，你看我到底有没有这么严重。
医：当然任何一个冠心病的病人都有这么一个可能
性，但如果说一定发生在你身上就不一定了，你
现在不是坚持吃药吗？
患：对呀，天天吃，我都半年没有发作了。
医：哦，用药后就控制住了，半年多都没有发作，那
简明病历书写手册(英汉对照)
简明病历书写手册（英汉对照）目录第一章病人身份第二章主诉第三章现病史第四章过去史、系统回统和个人史第五章月经、婚姻、生育史和家族史第六章体检（一般项目）第七章体检（头颈部）第八章体检（胸腹部）第九章体检（神经、骨骼和肌肉）第十章体检（泌尿生殖道与其他）第十一章标准化病人体检项目第十二章实验室检查第十三章辅助检查第十四章诊断（疾病名称）第十五章常用医嘱术语第十六章常用药物及中草药第十七章住院文书格式附录附1、常用解剖术语附2、医学英语常用前后缀附3、医学英语的特征附4、医学英语常用短语附5、英语问诊常用句子附6、医学英语缩写一览表附7、医院日常用品和设备附8、医学院和医院相关名称病人身份[Identification]• [Name] 姓名• [Sex] 性别• [Age] 年龄• [Occupation] 职业•[Date of birth] 出生日期• [Marriage （Marital status）] 婚姻• [Race] 民族•[Place of birth (Birth place)] 籍贯•[Identification No.(code of ID card No.)] 身份证号码•[Department of work and TEL. No. (Unit and Business phone No.)] 工作单位及电话•[Home address and phone No.] 家庭住址及电话• [Post code] 邮政编码•[Person to notify (Correspondent) and phone No.] 联系人及电话• [Source (Complainer;offerer;supplier;provider) of history] 病史陈术者•[Reliability of history] 病史可靠程试•[Medical security (Type of payment)] 医疗费用•[Type of admission (Patient condition)] 住院类别（入院时病情）•[Medical record No.] 病历号• [Clinic diagnosis] 门诊诊断•[Date of admission (admission date)] 入院日期•[Date of record] 记录日期1、年龄的表示方法（以36岁为例）•36 years old (y/o)•Age 36•36 year-old•The age of 36•36 years of age2、性别的表示方法• [Male,♂] 男性• [Female,♀] 女性3、职业的表示方法•工人[Worker]•退休工作[Retired worker]•农民[Farmer (peasant)]•干部[Leader (cadre)]•行政人员[administrative personnel (staff)]•职员[staff member]•商人[Trader (Businessman)]•教师[T eacher]•学生[Student]•医生[Doctor]•药剂师[Pharmacist]•护士[Nurse]•军人[Soldier]•警察[Policeman]•工程师[Engineer]•技术员[T echnician]•家政人员[Housekeeper]•家庭主妇[Housewife]•营业员[Assistant]•服务员[Attendant]•售票员[Conductor]4、民族的表示方法•汉[Han]•回[Hui]•蒙[Meng]•藏[Tibetan]•朝鲜[Korean]•美国人[American]•日本人[Japanese]•英国人[Britisher]5、医疗费用的表示方法•[Self pay (Individual medical care)] 自费•[Government insruance (Public medical care)] 公费• [Insurance] 保险• [Local insurance] 本地医保•[Non-local in surance] 外地医保•[Labor protestion care] 劳保6、婚姻状况的表示方法• [Married] 已婚• [Single (Unmarried)] 未婚• [Diverced] 离婚• [Widow] 寡妇• [Widower] 鳏夫7、病史可靠程度的表示方法• [Reliable] 可靠• [Unreliable] 不可靠• [Not entirely] 不完全可靠• [Unobtainable] 无法获得8、住址的表示方法•[NO.3,Qing Chun Road East,Hangzhou, Zhejiang] 浙江省杭州市庆春东路3号•[XinDong Cun, Cheng Guan T own, Zhu Ji municipality, zhejiang province.] 浙江省诸暨市（县）城关镇新东村9、病史陈述者的表示方法•[Patient himself (herself)] 患者本人• [Her husband] 患者的丈夫• [His wife] 患者的妻子• [Patient`s colleague] 患者的同事• [Patient`s neighbor] 患者的邻居•[Patient`s Kin (Mother; Son; daughter;brother;Sister)] 患者的亲属(父亲、母亲、儿子、女儿、兄弟、姐妹)• [T aximan] 出租车司机• [Traffic police] 交通警察10、日期的表示方法•2002年10月1日[10-1-2002(10/1/2002; Oct.1,2002; Oct.lst,2002)](美国)•2002年10月1日[1-10-2002(1/10/2002; 1 Oct.,2002; 1st of Oct.,2002)] (英国)11、住院类别的表示方法•[Emergent (Emergency call)] 急诊• [Urgent] 危重• [Elective (General)] 一般（普通）12、入院时病情的表示方法• [Stable] 稳定• [Unstable] 不稳定• [Relative stable] 相对稳定• [Critical (Imminent)] 危重• [Fair (General)] 一般主诉[Chief Complaint]1、主诉的表示方法：症状+时间（Symptom+Time）•症状+for+时间如：[Chest pain for 2 hours] 胸痛2小时•症状+of+时间如：[Nausea and vomiting of three days` duration] 恶心呕吐3天•症状+时间+in duration如：[Headache 1 month in duration] 头痛1月•时间+of+症状如：[T wo-day history of fever] 发热2天2、常见症状• [Fever] 发热• [Pain] 疼痛• [Edema] 水肿•[Mucocutaneous hemorrhage (bleeding)] 皮肤粘膜出血•[Dyspnea (Difficuly in breathing;Respiratory difficulty;short of breath)] 呼吸困难•[Cough and expectoration (Sputum;Phlegm)] 咳嗽和咯痰• [Hemoptysis] 咯血• [Cyanosis] 紫绀• [Palpitation] 心悸• [Chest discomfort] 胸闷•[Nausea (Retch;Dry Vomiting)and Vomiting] 恶心和呕吐•[Hematemesis (Vomiting of blood)] 呕血• [Hematochezia (Hemafecia)] 便血• [Diarrhea] 腹泻• [Constipation (Obstipation)] 便秘•[Vertigo (Giddiness; Dizziness)] 眩晕• [Jaundice (Icterus)] 黄疸• [Convulsion] 惊厥•[Disturbance of consciousness] 意识障碍• [Hematuria] 血尿•[Frequent micturition,urgent micturition and dysuria] 尿频，尿急和尿痛• [Incontinence of urine] 尿失禁•[Retention of urine] 尿潴留（1）发热的表示方法• [Infective (Septic)fever] 感染性发热• [Non-infective (Aseptic)fever] 非感染性发热• [Dehydration (Inanition)fever] 脱水热• [Drug fever] 药物热• [Functional hypothermia] 功能性低热• [Absorption fever] 吸收热• [Central fever] 中枢性发热• [Fever type] 热型▲ [Continuous fever] 稽留热▲ [Remittent fever] 驰张热▲ [Intermittent fever] 间歇热▲ [Undulant fever] 波状热▲ [Recurrent fever] 回归热▲ [Periodic fever] 周期热▲ [Irregular fever] 不规则热▲ [Ephemeral fever] 短暂热▲[Double peaked fever] 双峰热•[Fever of undetermined(unknown) origin, FUO] 不明原因发热•[Rigor (shivering;chill;shaking chill;ague)] 寒战•[Chilly Sensation (Fell chilly;cold fits;coldness)] 畏寒• [Ultra-hyperpyrexia] 超高热•[Hyperthermia (A high fever;hyperpyrexia;ardent fever)] 高热• [Moderate fever] 中度发热•[Hypothermia (Low-grade fever;slight fever;subfebrile temperature)] 低热•[Become feverish (Have a temperature)] 发热• [Crisis] 骤降• [Lysis] 渐降• [Typhoid fever] 伤寒热• [Rheumatic fever] 风湿热• [Cancerous fever] 癌性发热• [Fervescence period] 升热期• [Defervescence period] 退热期•[Persistent febrile period] 持续发热期（2）疼痛的表示方法•[Backache (Back pain)] 背痛• [Lumbago] 腰痛• [Headache] 头痛▲ [Vasomotor headache] 血管舒缩性头痛▲[Post-traumatic headache] 创伤后头痛▲[Migraine headache] 偏头痛▲ [Cluster headache] 丛集性头痛• [Chest pain] 胸痛• [Precardial pain] 心前区痛• [Retrosternal pain] 胸骨后痛•[Abdominal pain (Stomachache)] 腹痛•[Acrodynia (pain in limbs)] 肢体痛• [Arthrodynia (Arthralgia)] 关节痛• [Dull pain] 钝痛• [Sharp pain] 锐痛• [T winge pain] 刺痛•[Knife-like pain (Piercing pain)] 刀割（刺）样痛• [Aching pain] 酸痛• [Burning pain] 烧灼痛•[Colicky (Griping;cramp) pain] 绞痛• [Colic] 绞痛• [Bursting pain] 胀痛（撕裂痛）• [Hunger pain] 饥饿痛• [Tic pain] 抽搐痛• [Bearing-down pain] 坠痛• [Shock-like pain] 电击样痛• [Jumping pain] 反跳痛• [T enderness pain] 触痛（压痛）• [Girdle-like pain] 束带样痛• [Wandering pain] 游走性痛• [Throbbing pain] 搏动性痛• [Radiating pain] 放射性痛• [Cramping pain] 痉挛性痛• [Boring pain] 钻痛• [Intense pain] 剧痛• [Writhing pain] 痛得打滚• [Dragging pain] 牵引痛• [Labor pain] 阵痛• [Cancerous pain] 癌性疼痛• [Referred pain] 牵涉痛•[Persistent pain (Unremitting pain)] 持续性痛• [Constant pain] 经常性痛• [Intermittent pain] 间歇性痛（3）水肿的表示方法•[Mucous edema (Myxedema)] 粘液性水肿•[Cardiac (Cardiogenic) edema] 心源性水肿•[Nephrotic (renal) edema] 肾源性水肿• [Hepatic edema] 肝源性水肿•[Alimentary (Nutritional) edema] 营养不良性水肿• [Angioneurotic edema] 血管神经性水肿• [Pitting] 凹陷性• [Nonpitting] 非凹陷性•[Localized (Local) edema] 局限性水肿•[Generalized edema (Anasarca)] 全身性水肿• [Hydrops] 积水• [Elephantiasic crus] 橡皮肿• [Cerebral(Brain) edema] 脑水肿•[Pulmonary edema (Hydropneumonia0] 肺水肿• [Hydrocephalus] 脑积水•[Edema of endoscrinopathy] 内分泌病性水肿•[Invisible (Recessive) edema] 隐性水肿• [Frank edema] 显性水肿• [Inflammatory edema] 炎性水肿• [Idiopathic edema] 特发性水肿• [Cyclical edema] 周期性水肿•[Ascites (Abdominal effusion;hydroperiotoneum)] 腹水•[Pleural effusion (Hydrothorax)] 胸水•[Pericardial effusion (Hydropericardium)] 心包积液• [Bronchoedema] 支气管水肿• [Slight (Mild)] 轻度• [Moderate] 中度• [Serious] 重度• [Transudate] 漏出液• [Exudate] 渗出液（4）呼吸困难的表示方法• [Cardiac dyspnea] 心原性呼吸困难• [Inspiratory] 吸气性• [Expiratory] 呼气性• [Mixed] 混合性• [Obstructive] 梗阻性•[Dyspnea at rest] 静息时呼吸困难•[Dyspnea on exertion] 活动时呼吸困难•[Dyspnea on lying down] 躺下时呼吸困难• [Paroxysmal nocturnal dyspnea,PND] 夜间阵发性呼吸困难• [Orthopnea] 端坐呼吸• [Asthma] 哮喘• [Cardiac asthma] 心源性哮喘• [Bronchial asthma] 支气管性哮喘• [Hyperpnea] 呼吸深快• [Periodic breathing] 周期性呼吸•[T achypnea (Rapid or fast breathing;accelerated breathing;short of breath)]气促•[Bradypnea (Slow breathing)] 呼吸缓慢• [Irregular breathing] 不规则呼吸（5）皮肤粘膜出血的表示方法•[Bleeding spots in the skin] 皮肤出血点• [Petechia] 瘀点• [Eccymosis] 瘀斑• [Purpura] 紫癜• [Splinter hemorrhage] 片状出血•[Oozing of the blood (Errhysis)] 渗血•[Blood blister (Hemophysallis)] 血疱• [Hemorrhinia (Nasal bleeding)] 鼻衄• [Ecchymoma] 皮下血肿（6）咳嗽与咯痰的表示方法•[Dry cough (Nonproductive cough;hacking cough)] 干咳• [Sharp cough] 剧咳•[Wet cough (Moist cough)] 湿咳•[Productive cough (Loose cough)] 排痰性咳• [Chronic cough] 慢性咳嗽• [Irritable cough] 刺激性咳嗽• [Paroxysmal cough] 发作性（阵发性）咳嗽• [Cough continually] 持续性咳嗽• [Spasmodic cough] 痉挛性咳嗽• [Whooping cough] 百日咳• [Winter cough] 冬季咳• [Wheezing cough] 喘咳• [Short cough] 短咳• [Distressed cough] 难咳• [Shallow cough] 浅咳• [Droplet] 飞沫• [Frothy sputum] 泡沫样痰• [Bloody sputum] 血痰•[Mucous (Mucoid) sputum] 粘液样痰• [Purulent sputum] 脓痰• [Mucopurulent sputum] 粘液脓性痰•[White (Yellow,green) sputum] 白（黄,绿）痰•[Fetid (Foul) sputum] 恶臭痰• [Iron-rust (Rusty) sputum] 铁锈色痰•[Chocolate coloured sputum] 巧克力色痰• [Thick sputum] 浓痰• [Thin sputum] 淡痰• [Viscous sputum] 粘痰• [Transparent sputum] 透明痰•[Much (Large amounts of) sputum] 大量痰•[Moderate amounts of sputum] 中等量痰•[Not much (Small amounts of ) sputum] 少量痰（7）内脏出血的表示方法• [Goldstein’s hemoptysis]戈耳斯坦氏咯血• [Massive hematemesis]大量呕血•[Epistasis (Nosebleed;Nasal bleeding; Hemorrhinia;rhinorrhagia)]鼻衄• [Hematuria] 血尿• [Initial hematuria] 初血尿• [Idiopathic hematuria] 特发性血尿• [Painless hematuria] 无痛性血尿• [T erminal hematuria] 终末性血尿•[Gross (Macroscopic) hematuria] 肉眼血尿• [Microscopic hematuria] 镜下血尿•[Hematuria in the whole process of urination] 全程血尿•[Gingival bleeding (Ulaemorrhagia;gum bleeding)] 牙龈出血• [Hematochezia] 便血• [Bloody stool] 血便•[Black stool (Melena)] 黑便• [T arry stool] 柏油样便• [Bleeding following trauma] 外伤后出血• [Spontaneous bleeding] 自发性出血• [Bleeding Continuously] 持续出血• [Occult blood,OB] 隐血• [Hematobilia] 胆道出血• [Hemathorax] 血胸• [Hemarthrosis] 关节积血• [Hematocoelia] 腹腔积血• [Hematoma] 血肿• [Hemopericardium] 心包积血• [Cerebral hemorrhage] 脑出血• [Subarachnoid hemorrhage(SAH)] 蛛网膜下腔出血•[Excessive (Heavy) menstrual flow with passage of clots] 月经量多伴血块•[Mild (Moderate) menses] 月经量少（中等）•[Painless Vaginal bleeding] 无痛性阴道出血• [Postcoital bleeding] 性交后出血• [Pulsating bleeding] 搏动性出血• [Post-operation wound hemorrhage] 术后伤口出血•[Excessive bleeding after denal extraction] 拔牙后出血过多（8）紫绀的表示方法• [Congenital cyanosis] 先天性紫绀• [Enterogenous] 肠源性• [Central] 中枢性• [Peripheral] 周围性• [Mixed] 混合性• [Acrocyanosis] 指端紫绀（9）恶心与呕吐的表示方法• [Vomiturition (Retching)] 干呕• [Feel nauseated] 恶心感• [Postprandial nausea] 饭后恶心• [Hiccup] 呃逆• [Sour regurgitation] 返酸• [Fecal (Stercoraceous) vomiting] 吐粪•[undigested food Vomiting] 吐不消化食物• [Bilious Vomiting] 吐胆汁（10）腹泻与便秘的表示方法• [Moning diarrhea] 晨泻• [Watery (Liquid)diarrhea] 水泻• [Mucous diarrhea] 粘液泻• [Fatty diarrhea] 脂肪泻• [Chronic (Acute)] 慢性（急性）• [Mild diarrhea] 轻度腹泻• [Intractable (Uncontrolled)diarrhea] 难治性腹泻• [Protracted diarrhea] 迁延性腹泻• [Bloody stool] 血梗• [Frothy stool] 泡沫样便• [Formless (Formed)stool] 不成形（成形）便•[Loose (Hard) stool] 稀（硬）便• [Rice-water stool] 米泔样便• [Undigested stool] 不消化便• [Dysenteric diarrhea] 痢疾样腹泻• [Inflammatory diarrhea] 炎症性腹泻• [Osmotic] 渗透性• [Secretory] 分泌性• [Malabsorption] 吸收不良性• [Lienteric] 消化不良性• [Pancreatic diarrhea] 胰性腹泻• [T enesmus] 里急后重•[Pass a stool (Have a passage; open or relax the bowel)] 解大便•[Have a call of nature] 便意•[Fecal incontinence (Copracrasia)] 大便失禁• [Functional constipation] 功能性便秘• [Organic constipation] 器质性便秘• [Habitual constipation] 习惯性便秘•[Have a tendency to be constipated] 便秘倾向（11）黄疸的表示方法•[Latent (occult) jaundice] 隐性黄疸• [Clinical jaundice] 显性黄疸• [Nuclear icterus] 核黄疸• [Physiologic icterus] 生理性黄疸• [Icterus simplex] 传染性黄疸• [T oxemic icterus] 中毒性黄疸• [Hemolytic] 溶血性• [Hepatocellular] 肝细胞性• [Obstructive] 阻塞性• [Congenital] 先天性• [Familial] 家族性• [Cholestatic] 胆汁淤积性• [Hematogenous] 血源性• [Malignant] 恶性• [Painless] 无痛性（12）意识障碍的表示方法• [Somnolence] 嗜睡• [Confusion] 意识模糊• [Stupor] 昏睡• [Coma] 昏迷• [Delirium] 谵妄•[Syncope (swoon; faint)] 晕厥• [Drowsiness] 倦睡（13）排尿的表示方法• [Enuresis (Bed-wetting)] 遗尿• [Anuria] 无尿• [Emiction interruption] 排尿中断•[Interruption of urinary stream] 尿线中断• [Nocturia] 夜尿• [Oliguria] 少尿• [Polyuria] 多尿•[Pass water (Make water; urinate; micturition)] 排尿•[Frequent micturition (Frequency of micturition; fruquent urination; Pollakiuria)] 尿频•[Urgent micturition (Urgency of urination or micturition)] 尿急•[Urodynia (Pain on micturition; painful micturition; alginuresis; micturition pain)] 尿痛•[Dysuria (Difficulty in micturition; disturbance of micturition)] 排尿困难• [Small urinary stream] 尿线细小•[Void with a good stream] 排尿通畅•[Guttate emiction (Dribbling following urination;terminal dribbling)] 滴尿• [Bifurcation of urination] 尿流分叉• [Residual urine] 残余尿• [Extravasation of urine] 尿外渗• [Stress incontinence] 压力性尿失禁• [Overflow incontinence] 溢出性尿失禁• [Paradoxical in continence] 反常性尿失禁3．少见症状•[Weekness( Debility; asthenia; debilitating)] 虚弱（无力）•[Fatigue (Tire; lassitude)] 疲乏•[Discomfort (Indisposition; malaise)] 不适•[Wasting (thin; underweight; emaciation; lean)] 消瘦• [Night sweating] 盗汗• [Sweat (Perspiration)] 出汗• [Cold sweat] 冷汗• [Pruritus (Iching)] 搔痒• [Asthma] 气喘•[Squeezing (Tightness; choking; pressing) sensation of the chest] 胸部紧缩（压榨）感• [Intermittent claudication] 间歇性跛行•[Difficulty in swallowing( Dysphagia; difficult swallowing; acataposis)] 吞咽困难•[Epigastric (Upper abdominal) discomfort] 上腹部不适• [Anorexia (Sitophobia)] 厌食•[Poor appetite (Loss of appetite)] 纳差• [Heart-burn( Pyrosis)] 胃灼热•[Stomachache( Pain in stomach)] 胃部痛• [Periumbilial pain] 脐周痛• [Belching (Eructation)] 嗳气• [Sour regurgitation] 返酸• [Abdominal distention(bloating)] 腹胀•[Pass gas( Break wink)] 肛门排气• [Small(Large) stool] 大便少（多）• [Expel(Pass) worms] 排虫•[Pain over the liver] 肝区痛• [Lumbago] 腰痛• [Pica(Parorexia; allotriophagy)] 异食癖• [Dysmenorrhea] 痛经• [Menoxenia (Irregular menstruation)] 月经不调• [Polymenorrhea (Epimenorrhea)] 月经过频• [Oligomenorrhea] 月经过少•[Excessive menstruation (Menorrhagia; menometrorrhagia; hypermenorrhea)] 经量过多• [Hypomenorrhea (Scantymenstruation)] 经量过少•[Menopause (Menostasia; menostasis)] 绝经• [Amenorrhea (Menoschesis)] 闭经• [Leukorrhagia] 白带过多•[Asexuality (lack of libido)] 无性欲• [Hyposexuality] 性欲低下• [Hypersexuality] 性欲亢进•[Prospermia (Ejaculatio praecox)] 早泄• [Impotency (impotence)] 阳萎•[Nocturnal emission (Spermatorrhea)] 遗精•[Lack of potency] 无性交能力• [Hair loss] 脱发•[Joint pain (Arthralgia; arthrodynia)] 关节痛•[Polydipsia (Excessive thirst)] 多饮（烦渴）• [Polyphagia (Excessive appetite; hyperorexia; bulimia)] 多食•[Cold (Heat) intolerance] 怕冷（热）• [Dwarfism (Excessive height)] 身材矮小（高大）• [Excessive sweating] 多汗• [Hands tremble] 手抖• [Obesity (Fatty)] 肥胖• [Agitation (Anxiety;nervous irritability)] 焦虑（忧虑）• [Mania] 躁狂• [Hallucination] 幻觉• [Aphasia (Logopathy)] 失语•[Amnesia (Poor memorization;memory deterioration)] 记忆力下降• [Hemianesthesia] 偏身麻木• [Formication] 蚁走感• [Tingling] 麻刺感• [Hyperpathia] 痛觉过敏• [Hypalgesia] 痛觉减退• [Illusion] 错觉• [Hemiplegia] 半身不遂• [Insomnia (Poor sleepness;sleeplessness)] 失眠• [Nightmare] 多梦• [Numbness] 麻木•[Pain in limbs (Acrodynia)] 肢体痛•[Limitation of motion] 活动受限• [T etany] 手足抽搐•[Discharge of pus] 流脓•[Blurred vision(Hazy vision;blurring of vision; dimness of vision)]视物模糊•[Burning (Dry) sensation] 烧灼（干燥）感• [T earing (Dacryorrhea;Lacrimation)] 流泪•[Double vision (Diplopia)] 复视• [Strabismus] 斜视• [Hemianopia] 偏盲•[Tired eyes (Eyestrain)] 眼疲劳•[Foreign body sensation] 异物感• [Lose the sight (Lose of vision)] 失明• [Diminution of vision] 视力减退• [Nictition] 眨眼• [Ophthalmodynia (Eye-ache;ocular pain)] 眼痛• [Photophobia] 畏光•[Spots before the eyes] 眼前黑点• [Deafness(Anacusia)] 耳聋• [Auditory dysesthesia] 听力减退•[Otalgia (Otodynia;pain in the ear ;ear-ache)] 耳痛•[Stuffy feeling in the ear] 耳闭气• [Tinnitus] 耳鸣• [Outophony] 自声过强•[Nasal obstruction (blockage)] 鼻塞•[Dryness of the nose] 鼻干燥•[Rhinorrhea (Snivel;Nasal discharge)] 流鼻涕• [Sneezing] 打喷嚏• [Snoring] 打鼾• [Hyposmia (Reduction of the sense of smell)] 嗅觉减退•[Anosmia (Complete loss of sense of smell)] 嗅觉丧失• [Dysphonia] 发音困难• [Hoarseness] 声嘶•[Pain on swallowing] 吞咽痛•[Saliva dribblies from the mouth] 流涎• [Troaty voice] 声音沙哑• [Stridor] 喘鸣•[Red and swollen] 红肿• [Scurf] 头皮屑• [Show] 见红• [Amniotic fluid escaped] 破水• [Uterine contraction] 宫缩• [Acalculia] 计算不能• [Apathy] 情感淡漠• [Delusion] 妄想4、时间的表示方法（1）月（Month）• [January,Jan.] 一月• [February,Feb.] 二月• [March,Mar.] 三月• [April,Apr.] 四月• [May] 五月• [June,Jun.] 六月• [July,Jul.] 七月• [August,Aug.] 八月• [September,Sept.] 九月• [October,Oct.] 十月• [November,Nov.] 十一月• [December,Dec.] 十二月（2）周（Week）• [Monday] 星期一• [T uesday] 星期二• [Wednesday] 星期三• [Thursday] 星期四• [Friday] 星期五• [Saturday] 星期六• [Sunday] 星期日（3）年（Year）和日[Day]•[1st (First) year] 第1年•[2nd (Second) year] 第2年• [3rd (Third)year] 第3年•[4th (Forth) year] 第4年•[One year (day)] 1年（天）•[T wo years (days)] 2年（天）• [Whole year] 整年•[1st (First)] 1日•[2rd (Second)] 2日•[3rd (Third)] 3日•[5th (Fifth)] 5日• [T oday] 今天•明天[T omorrow]•昨天[Yesterday]•前天[The day bdfore yesterday]•后天[The day after tomorrow]•大前天[3 days ago]•大后天[3 days hence]•今晚[T onight]•昨晚[Last night]•明晚[Next night]•通宵[All night]•整天[All day (the whole day)]（4）季节[Season]和时节[Solar terms]•春季[Spring]•夏季[Summer]•秋季[Autumn]•冬季[Winter]•立春（夏、秋、冬）[the Beginning of Spiring (Summer;Autumn;Winter)] •小暑（雪、寒）[Slight Heat (Snow;Cold)]•大暑（雪、寒）[Great Heat (Snow;Cold)]•雨水[Rain Water]•惊蛰[the Waking of Insects]•春（秋）分[the Spiring (Autumnal) Equinox]•清明[Pure Brightness]•谷雨[Grain Rain]•小满[Grain Full]•芒种[Grain in Ear]•夏（冬至）[the Summer (Winter) Solstice]•处暑[the Limit of Heat]•白（寒）露[White (Cold) Dew]•霜降[Frost’s Descent]（5）时间的表示方法•In[在……内（后）]▲在2003年[In 2003]▲在3月[In March(Mar.)]▲在去年10月[In last Oct.]▲在早晨[In the morning]▲在上午[In the forenoon]▲在下午[In the afternoon]▲在晚上[In the evening]▲在近5天[In the past 5 days]▲在10分钟后[In 10 minutes]▲在秋季[In autumn]▲在这2～3天内[In a couple of days]•Within[在……中]▲在近8个月中[Within the last 8 months]▲在过去的2年中[Within the preceding 2 years]•On[在……时候]▲在2002的9月18日[On the 18th of September,2002(英国)or On sept.18th,2002(美国)▲在星期三[On Wednesday]▲在本月7日[On 7th instant]•At[在……时]▲在中午[At noon]▲在晚上[At night]▲在昨晚[At last (preceding;previous )night]▲在半夜[At midnight]▲在上午10点钟[At 10AM]▲在5岁时[At the age of five]▲在2000年底（中、初）[At the end (middle;beginning) of 2000]•For[计……时间]▲一周[For one week]▲近2个月来[For the past 2 months]▲几乎（整整）一年[For nearly a month (a full month)]▲3个月左右[For 3 months or so]▲至少3个月[For at least 3 months]▲3个月以上[For more than 3 months]▲3个月或以上[For 3months or more]▲时间不详[For an unknown(indefinite) period (time)]•Of[在……时期]▲10年内[Of 10 years` duration]▲期间[Length of time]▲6月6日[The 6th of June]•Dring[在……期间]▲在2000-2005年的几年中[During the years form 2000 to 2005]▲在这4年中[During four years]▲在过去的几周中[During the past(Last) couple of weeks]▲在夜间[During the night]▲整天[During the entire day]•About [约]▲约1个半小时[About one and half an hour]▲大约半年[About half a year]•T o[至；在……之前]▲从今下午点至明上午8点[Form 6 PM today to 8 AM tomorrow]▲6点45分[At fifteen to seven]•From[从……起]▲从14岁至52岁[From 14 to 52 year-old]▲从上午7点30分开始[Form 7:30AM]▲从周一至周五[From Monday through Friday]•Past[过去；超过]▲在过去的3周中[In the past 3 weeks]▲8点10分[ten minutes past eight]•Through or throughout[在……整个期间]▲通宵值班[Be on duty through the night]▲从一月到六月[From January through June]▲熬过明晚[Through the next nigut]▲整天（晚）[Throughout the day (night)]•Over[在……期间]▲在过去的2个月内[Over the past two months]▲一夜间[Overnight]（6）其他表示方法•每月（年、日）一次[Monthly (Yearly; daily)]•整整一年[Yearlong (Year-round)]•满周岁[Yearling]•工作日[Weekday]•周末[Weekend]•每周末[Weekends]•8小时工作日[An eight-hour day]•整天[Daylong]•白天[Daytime]•昼夜[Nighttime]•日常的[Day-to-day]•夏令时间[Daylight saving time]•每晚[Nightly]•黄昏[Nighfall]•过期的[Overdue]•前天晚上（一夜间）[Overnight]•After [在……之后]▲婚后[After one`s marriage]▲七点十分[T en after (past) seven]▲住（出）院后[After admission (discharge)]▲起病后2天[2 days after the onset(attack) of symptoms] •Before[在……之前]▲7点50分之前[Before seven fifty]▲医生到达前[Before the doctor come]▲以前未有种症状[Have had not the same symptom before] •Ago[以前]▲5年前[5 years ago]▲直到一个月前[Up to one month ago]▲大前天[Three days ago]•Prior to[在……之前]▲入（出）院前[Prior to admission (discharge)]▲前天之前[Prior to the day before yesterday]•Up to[直到]▲直到3周前[Up to 3 weeks ago]▲直到现在（出院）[Up to now (discharge)]•Until or till[直到]▲直到80岁[Until 80 years old]▲直到今晨8点[Until 8 o`clock this moning]▲直到医生查完房[Until the doctor have finished the ward round] ▲直到3年以前[Until 3 years ago]▲直到出院前一天[Until 1 day prior to discharge]•By[在……之前]▲下午点钟前[By 5 PM]▲下个月之前[By next month]•Since[从……开始]▲自从去年术后[Since operation was performed last year]▲前天起[Since the day before yesterday]▲从2002年6月起[Since June 2002]•超时(加班)[Overtime]•上午8点[8：00AM]•下午2点30分[2：30PM]•7点50分[Seven fifty (T en to eight)]•9点20分[Nine twenty(T wenty past or after nine)] •术前[Pre-operation]•术后[Post-operation]现病史[History of present illness (HPI/PI)]现病史书写的重点包括：一、主诉中症状的详细描述；二、疾病的发展过程；三、诊疗经过；四、目前的一般情况。
住院病历中英文对照
1 ( )表格式住院病历2 :一般项目：3姓名年龄性别婚否籍贯民族4职业入院日期病史叙述者病史5主诉6现病史既往史：7 : 平素健康状况：良好一般较差传染病史8 : N Y 预防接种史过敏史无有临床表现9: : :过敏原外伤史手术史10: ( , . , )系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)11 :呼吸系统12 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘13呼吸困难胸痛14 :循环系统15心悸活动后气促咯血晕厥163 m4 G: a6 ] h下肢水肿心前区疼痛高血压 :消化系统; L. N) e w!A$ H* W食欲减退反酸嗳气恶心呕吐8 G1 d;P$ `( ]腹胀腹痛便秘腹泻8t) }/ q7 i' ]6 V c2 ^) i9 h呕血黑便便血黄疸:泌尿系统腰痛尿频尿急尿痛7 D) {2 ?5 L9 L V9 G排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿造血系统乏力头昏牙龈出血"j9 w, N. P5 j m! C' z$ {% i; V4 r7 {- S皮下出血骨痛鼻衄0b* ?5 ] ~ R* b( A"g e* H:代谢及内分泌系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒" f8 X: \! j |4A r6 z0 [: z) L! {+y$ l多饮双手震颤性格改变显著肥胖* D* N. | ]- E. ^% k" v5 ]6 A* g消瘦多毛毛发脱落色素沉着: N d4 x! B5 R性功能改变闭经. T' J. A; Y, ]2 f- \+ }/ L6 H8 e8 A9 H; {# G肌肉骨骼系统 2 G1 W5 f1 z B游走性关节痛关节痛关节红肿! f7 T4 \% p; e. ^; n关节变形肌肉痛肌肉萎缩0 J8 Y( x1 f, O1 o9 ^神经系统: t0 N! C' {/ w, b" j头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退# I4 M6 l视力障碍失眠意识障碍4 V6 W* m2 L; k颤动抽搐瘫痪感觉异常 :5 f( t5 O) p8 ]个人史N Y 4 ]% S6 l7 e; O* u;g) c3 B出生地职业冶游史吸烟无有) z' c! [2 C9 h( \0 c约年平均支/日戒烟年* b0 V6 ]/ z a5 IN - x M4 u w1 X1 c. x嗜酒无偶有经常约为年1 ^( i; Q7 l平均日其他) Y4 x. U( D:婚姻史：, {0 t( o, A, ^8 g3 l’s : x5 z. E8 X) W5 M! Q* t结婚年龄配偶健康状况6 d9 R1 x5 p9 |1 | :7 ?) }9D月经及生育史( a0 C* i9 z5 l* A2 @' p! q' s, t: D; E初潮每次持续时间末次月经时间( )绝经年龄. G$ \0 @5 x; ?" t: : N Y 经量少正常多痛经无有: ?1 D1 t8 u9 t( S7 q" s) q经期规则不规则妊娠次顺产$ b0 E4 k7 B, u胎流产胎早产胎' Z' h. _* K8 t) w B! D1 H6 p0 y, q" B6 z, W9 J死产胎难产及病情% w' U9 {: f) ~( ' N5 O5 Q g; _4 ?! N* F; `3 c! }/ c( T2 w家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）3 L2 p4 s0 _ : : 父：健在患病已故死因母 : :健在患病已故死因兄弟姐妹子女其他8 [+ E( v2 e) e" b4 ~体格检查' _( P5 `0 F$ B5 p生命体征: ' | P( f" M0 W8 J体温4 p( \# Y' @" z,g3 b9 [脉搏次/分呼吸次/分/ O( V. |; t0 y. q2 [血压 B2 K) W8 I! l( L6 X一般状况:发育: 正常* Z3 t. N: ]+ A$ v0 \& @! s不良超常营养: . |$ W2 G* Z"I0 c$ }$ T9 s良好: b3 ]* R9 }2 T. \中等7 A( k0 d2 r( ^& Z( l不良0 O6 c8T9 a6 S" M恶病质6 e D7 A. m9 E! R面容: , N; _' T" p无病容急性" T, P9 u, Z:w6 ~慢性病容 3 D2 @9 U; h!t! N) Y$ X其他; i' P5 M9 L7 P; y表情: 自知% A0 j: p.n8 Z$ x1 g8 L) }痛苦' M3 K! p) q" ^0 _忧虑. w n, I4 O2 F3 Y* G$ G恐惧) ?' P) K2 G" i9 |$ W淡漠0 L' f3 h2 `) A6 e n) k R6 Y r: 体位：自主半卧位其他: & M; [" \9 k) `8 I步态正常不正常6 d: I5 w; K6 c8 m7 I: u( f L* g! ]- L' e, v9 J, u神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷; 2 A5 R8 y; L0 c谵妄配合检查合作不合作. F; M4 ]* z" I, `2 H: W( Y: " d D) _, t5 M. T r. z皮肤粘膜色泽无病容潮红苍白紫绀Y ( ); n3 c; k, n8 ?) E黄染色素沉着皮疹无有（类型及分布）. S$ t, a P. g7 Z* B1 [7 n: N Y( ) 6 t1 u8 |* j 皮下出血无有（类型及分布）: : N Y( ), ?0 H, o* k9 K头发分布正常减退水肿无有（部位及程度）0 v0 E3 R e* X k0 u: N Y Y（） }2 B3 N ]- C肝掌无有蜘蛛痣无有(部位数目) 其他:淋巴结8 ?* k' ^- @; ~; `7 }3 L: ( )" L, R" z! P. y* p0 F9 m全身淋巴结肿大无肿大肿大（部位及特征）3 M* U' k1 H! z! |6 H: : : : & R' k4 G"d y6 F头部头颅大小正常大小畸形N Y( )无有（尖颅方颅变形颅）/ `6 t4 [0 b8 N2 V) C8 N: J$ V6 e4 C. R: ()其他异常：压痛包块凹陷（部位）: : 眼睑正常水肿下垂倒睫结膜; A( L$ F: \+ S Z正常充血水肿出血 2 n u. |3 q8 e0 I: - e8 {# m, ^* Z, z; p" v眼球正常突出凹陷震颤( )运动障碍: ( )巩膜无黄染有黄染角膜正常异常（左右）5 W. R' Z; G1 ?7 E' t1 r2 ]: 瞳孔等圆等大不等左: ( ) ( ) 对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）+ q: Z* j. b1 \ Q6 P: J7 y2 `, E) d其他: ( )) o4 I2 w9 u 耳耳廓正常畸形瘘管其他（左右）' y4 _3 U6 ~3 r: N Y ( )外耳道分泌物无有（左右性质）" s7 F3 F9 F4 u: N Y : N Y ( )* p( h7 l; b0 n3 B乳突压痛无有听力粗试障碍无有（左右）; O* @3 E: A3 C6 O2 S' U: : : ( ) Y " [+ D9 E7 o$ [1 _. u6 |鼻外形正常异常（）其他异常无有: ( y5 l ^$ I5 O鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻旁窦压痛! }: g4 Z ? R$ q; O, {N Y ( )无有（部位）口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜正常) ]" D2 r4 A( )异常（苍白出血点）`. }" a1 r( H. X, s3 [: ( 腮腺导管开口正常异常（肿胀9 W) J* G7 R )脓性分泌物）( )) i2 S9 v, a( l7 Q" s舌正常异常（舌苔伸舌震颤向左、向右偏斜）: " b6 e. i4 G7 u$ y, s牙龈正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线牙列齐缺牙—|—龋齿—|—) `+ l0 q' ]% o! n6 R: : : 扁桃体咽声音正常嘶哑2 [5 ?5 M: T2 X$ M; y: e Y : 颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强( ) 减弱（左右）颈静脉正常充盈( )4 o( z0 ]4 v1 ]怒张气管正中偏移（向左向右）9 L" u$ S* n; g) (+) : 肝颈静脉回流征：（-）（+）甲状腺正常肿大度对称: Y 侧为主弥漫性结节性质软质硬其他无有) t9 _6 G5 t) s ( )（压痛震颤血管杂音）胸部胸廓正常桶状胸鸡胸漏斗胸; t3 d" i" Q" b( )扁平胸膨隆或凹陷（左右）7 L* A2 k5 i"a X7 j u8 _; x9 {0 S* E: Y: y. U心前区膨隆胸骨压痛" y( M7 L0 V9 j: : ( # v7 a, j, ^0 x* }( {乳房正常对称异常左右（男乳女化)1 V' k6 p0 {& l9 A) z0 [包块压痛乳头分泌物） T) x3 ~* ^% U" [0 }( C1 @, c, A病史记录者并使审阅者记录日期3r. n4 S5 B2 {3 A肺: : : ) P3 }5 |5 T6 w视诊呼吸运动正常异常左 1 r6 [) C3 c; L A( Y1 R ( )2 I7 |9 A; c5 K0 L0 L" \( m右（增强减弱）& R" S1 D3 L9 {/ L( I()肋间隙正常增宽变窄（部位）. ~$ O8 l0 ]' `5 X4 m: ( 2 n; o1 r$ ?1 [& V触诊：语颤正常异常左右（增强) : N Y（）7 p3 j9 a( k7 Z1 @减弱胸膜摩擦感：无有（部位）/ b" V @' B: S: N Y() : , ^" u$ E5 j5 J 皮下捻发感无有（部位）叩诊正常清音" U2 n3 k) i3 I$ U) P异常叩诊音浊音实音过清音鼓音! \) K' t; o8 Z: O V: k: , ! V8 c( a: s' O0 m' H肺下界肩胛线右肋间左8 o) O: R6 Q7 Z5 b. ?: , \4 R3 S( V' I5 g' t" d0 J肋间移动度右，左: 听诊呼吸规整不规整3 F5 R. y$ J; \7 ]: ( , )呼吸音正常异常（性质，部位描写）: N Y ：: 3 L; A4 l: j( m 啰音：无有：干性鼾音哨笛音 : 湿性大中小水泡音捻发音: : ()语音传导正常异常减弱增强（部位）: N Y ()胸膜摩擦音无有（部位）心6 f0 e$ ?3 l7 ?* B" W : N Y : 视诊心前区隆起无有心尖搏动: 9 y0 p7 d$ C0 z6 B5 c. _, j正常未见增强弥散心尖搏动位置正常- s8 H0 v!T2 J9 X( )移动（距左锁骨中线内外厘米）: N Y ()其他部位搏动无有（部位）; f: }. Z. _' v; z, K. m2 h) ~1 R X, T9 S触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清4 L2 \( h( F' lY ( ) Y震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有: ( )叩诊相对浊音界正常缩小扩大（右左）; x1 Q6 \- j2 s: ( 5 L* B: ~, I! Y4 R0 z$ H听诊心率次/分心律（齐不齐） 4 q6 ^! b) 1 绝对不齐心音 S1 正常增强减弱* m8 H9 J6 o S2 Q( d. [# {: X分裂 S2 正常增强减弱分裂. e' |' z8 [, X. Z( P" f S3 N Y S4 N Y A2 P2S3 无有 S4 无有 A2 P2N ( 额外心音无奔马律（舒张期收缩前期重叠) : N Y ( )开瓣音其他杂音无有（图示并描述传导）N M1 d* y3 g4 {心包摩擦音无有: 周围血管无异常血管征大血管枪击音. U' M ^4 L( w, u’s & S; ~8 S$ x 二重杂音水冲脉毛细血管搏动* l" P) n* h脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部. z( X* L1 A3 }: ( ) 视诊外形正常膨隆蛙腹（腹围厘米）舟腹尖腹胃型肠型: 蠕动波腹式呼吸存在消失脐" [: q; Q8 p1 e) _6 I( e4 C: N Y( 正常凸出分泌物其他异常无有（腹壁静脉曲张)条纹手术疤痕疝）8 Z |5 @: J: N Y 触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有 N Y N Y N Y5 Q! I, E3 I$ o5 N 反跳痛无有液波震颤无有振水音无有N Y( ) ’t 腹部包块无有（部位大小）特征描述肝未触及 # I6 r" r4 @7 V; W2 h 可触及肋下厘米剑突下 : ’t 特征描述胆囊未触及可触及1 O* X, j, a" YN Y ’s : ’t 大小厘米压痛无有征脾未触及 可触及肋下厘米5 Q7 {" {& I" g: J1 p* {’t 9 e7 t6 Z5 Z7 \# Q6 F4 h 肾未触及可触及大小硬度: N Y ()压痛移动度输尿管压痛点无有（部位） }. ^5 F9 l) u: ( )叩诊肝浊音界（存在缩小消失）- B$ {. V$ X t 肝上界位于右锁骨中线肋间( r9 W5 z' X" C1 f' `; hN Y N Y ( )6 f7 K1 Y 移动性浊音无有肾区叩痛无有（右左） ~7 h3 h3 u) Y Q2 D: y( Y t5 l" r, r,Z1 I 听诊肠鸣音正常增强减弱; g( {4 R9 @5 |! TN Y N Y ()消失气过水声无有血管杂音无有（部位）6 E9d R7 F' A$ E R. S; H! ~7 k" u3 p 生殖器未查正常异常肛门直肠9 P; g$ m6 f) n0 p未查正常异常脊柱四肢: ( )4 g6 X. w1 p" q' T3 {脊柱正常畸形（侧前后凸）! p9 w9 x" \( e5 S: ( ) 棘突压痛叩痛（部位）) U, ]! O5 m) z: P : : * I, q( G$ q) d5 D移动度正常受限四肢正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩( ) ; P8 }7 h9 {& r' ?1 x下肢静脉曲张（部位及特征）杵状指神经系统( ) ( )腹壁反射（正常）肌张力（正常）( ) N Y ( / X5 g5 |5 g9 S8 P; a肌力（级）肢体瘫痪无有（左右) () () J7 }* P5 J; \7 ^上下）肱二头肌反射左（正常）右（正常） () ( ) 膝健反射左（正常）右（正常）跟腱反射左1 w6 \+ E4 A1 g() ( ) : F3 m! n7 w! C7 e6 L正常右（正常）’s (+)(-) (+)(-)征左（+）(-) 右（+）（-）’s (+)（-） (+)(-) # z: k5 x' P! P" Q3 L左（+）（-）右（+）（-）) h0 o, x' n" H5 G’s (+)（-）(+)(-) 7 S0 O) T3 ]+ A3 j征左（+）（-）右（+）（-）其他实验室及器械检查结果（ . ） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验)X线片号病历摘要()" W7 _" F6 b3 ]入院诊断。
医学英语文本特点及翻译策略
医学英语文本特点及翻译策略作者：陈晓芳来源：《海外文摘·学术版》 2019年第6期陈晓芳（首都师范大学外国语学院，北京 100089）摘要：随着全球化的发展，各国在经济、文化、科技等方面的交往日益频繁，近年来中国不断加大对医疗事业的投入，在临床、科研、教学等领域产生了深远的影响。
医学英语翻译在中外医学合作交流中起着至关重要的作用，医学英语多专业词汇且句式复杂，翻译过程中具有较高的难度，需要采取适当的翻译策略才能准确传达文本含义。
本文将通过大量实例在词汇和句式方面对医学英语的特点进行分析，并提出相应的翻译策略。
关键词：医学英语；文本特点；翻译策略中图分类号：H315.9文献标识码：A 文章编号：1003-2177（2019）06-0057-030 引言随着21世纪科技的迅速发展，医学作为其重要分支，各学科也得到建立和壮大，交流新型疾病、新型药物和新型疗法难免涉及医学英语翻译，对医学英语文本的特点进行研究十分必要，更需要针对特点提出翻译策略，提高医学翻译质量。
1 医学英语文本特点在众多的文本类型中，医学英语特点鲜明。
词汇是语言的基本要素，其翻译直接决定译文的质量，医学英语词汇丰富、专业性强，翻译难度高。
句式也是决定翻译效果的重要因素，医学英语文本多长句和复杂句，译为中文过程中需要经过灵活的变换处理。
1.1 词汇特点1.1.1 一般词汇被赋予医学含义众多一般词汇都被赋予了医学含义，造成“词义失真”，即原有的词义不复存在，重新表达专业的医学含义。
例如，subject这个词在普通文本中的含义通常为“主题、科目”，但在医学文本中，其含义为“受试者”（研究的实验对象）；indication一词一般为“象征、迹象”的意思，但在医学文本中被赋予“适应症”（药物、手术等方法适合运用的范围、标准）的含义。
1.1.2 多源自希腊语和拉丁语大量医学英语词汇都从希腊语和拉丁语引申而来，拉丁词素和希腊词素是构成医学英语词汇的关键因素。
中文在医疗健康领域的应用特点是什么
中文在医疗健康领域的应用特点是什么中文作为世界上最古老、使用人数最多的语言之一，在医疗健康领域有着独特而重要的应用。
它不仅是医疗信息传递的重要工具，还在医疗记录、医患沟通、医学研究、健康教育等方面发挥着关键作用，展现出一系列显著的特点。
首先，中文在医疗记录中的应用极为广泛且要求精准。
医疗记录是对患者病情、诊断、治疗方案及预后等信息的详细记载，对于患者的后续治疗和医疗质量的评估至关重要。
中文的丰富词汇和严谨语法能够准确描述各种复杂的病症、症状和医疗操作。
例如，“心悸”“咯血”“黄疸”等专业术语，能够精确地传达特定的病理表现；“清创缝合”“心肺复苏”等描述治疗手段的词汇，清晰地记录了医疗过程。
同时，中文还能通过语序和修饰成分的运用，准确表达病情的发展变化和治疗的先后顺序。
在医患沟通方面，中文的灵活性和情感表达能力凸显出独特价值。
医生需要用通俗易懂的中文向患者解释病情、治疗方案和注意事项，让患者能够理解和接受。
这就要求医生掌握恰当的语言表达方式，避免使用过于专业和晦涩的词汇。
例如，将“冠状动脉粥样硬化性心脏病”解释为“心脏血管里长了斑块，影响血液流通”，更便于患者理解。
而且，中文能够传达温暖和关怀，医生的一句“别担心，会好起来的”能给予患者极大的心理安慰，有助于建立良好的医患关系，提高治疗依从性。
医学研究中，中文也是不可或缺的交流和传播工具。
研究人员通过中文发表学术论文、报告研究成果，与同行分享经验和见解。
中文能够准确阐述研究的背景、目的、方法、结果和结论，使国内的医学研究成果能够在国内广泛传播和交流。
同时，中文在对中医理论和实践的传承与发展中更是发挥着不可替代的作用。
中医的经典著作如《黄帝内经》《伤寒杂病论》等，都是用中文记载，其中蕴含着丰富的医学智慧和治疗经验。
通过对这些经典的研读和传承，中医得以不断发展和创新。
健康教育领域，中文同样具有重要作用。
无论是宣传册、海报还是网络文章，都需要用简单明了的中文向大众普及健康知识，如疾病预防、饮食营养、运动健身等。
病历书写英文
纸质病历的优缺点
互补
电子病历与纸质病历在信息记录、传递和保存等方面具有各自的优势和不足，两者可以相互补充和完善，共同提高医疗效率和医疗质量。
电子病历可以弥补纸质病历信息量不足、检索困难等缺点，而纸质病历可以弥补电子病历在签名确认、直观易读等方面的不足。
发展
随着信息技术的发展和应用，电子病历已成为医疗信息化建设的重要方向，国内外都在积极推动电子病历的建设和发展。
确保病历中的隐私信息得到充分保护，避免泄露患者的个人信息和病情。
病历书写的注意事项
隐私保护
病历书写应遵守相关法律法规和规章制度，确保医生在书写病历过程中不违反法律规定。
遵守法规
对病历进行归档管理，方便后续查阅和分析，同时也有利于医疗纠纷的处理。
归档管理
04
病历书写英文实例
Admission Note: The admission note should include the patient's demographic information, chief complaint, history of present illness, past medical history, family history, personal history, physical examination, diagnosis, and plan of treatment.Chief Complaint: The chief complaint is the main complaint or symptoms that the patient presents at the time of admission. It should be recorded in detail to reflect the patient's condition.History of Present Illness: The history of present illness refers to the development and changes of the patient's condition since the onset of symptoms. It should be recorded in chronological order to facilitate understanding of the patient's condition.Past Medical History: The past medical history refers to any previous illnesses, operations, or allergies that the patient has had. It should be recorded in detail to avoid misdiagnosis or unnecessary tests.Family History: The family history includes any genetic diseases or conditions that may be relevant to the patient's condition. It should be recorded in detail to guide the diagnosis and treatment plan.Personal History: The personal history includes any personal habits or lifestyle factors that may be relevant to the patient's condition. It should be recorded in detail to guide the diagnosis and treatment plan.Physical Examination: The physical examination includes measurements such as height, weight, temperature, pulse, respiration, blood pressure, and other vital signs. It should be recorded in detail to provide a reference for the diagnosis and treatment plan.Diagnosis: The diagnosis is the final conclusion reached by the physician based on the patient's condition and examination results. It should be recorded in detail to provide a reference for the treatment plan.Treatment Plan: The treatment plan includes the specific measures to be taken for the patient's treatment, including drug therapy, surgery, physical therapy, and other measures. It should be recorded in detail to provide a reference for the implementation of treatment measures.
住院病历中英文对照
随着中外交流的加强，专业英语对医院也是越来越重要！花了点时间整理了下“住院病历的英汉对照”的格式，发上来和大家分享，希望对能用到的人有所帮助！POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历Biographical data:一般项目：Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名年龄性别婚否籍贯民族Occupation Date of admission Informant History职业入院日期病史叙述者病史Chief complaint主诉History of present illness现病史Past history既往史：Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases平素健康状况：良好一般较差传染病史Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation预防接种史过敏史无有临床表现allergen: Trauma: Surgery:过敏原外伤史手术史Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system:呼吸系统Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘dyspnea chest pain呼吸困难胸痛cadiovascular system:循环系统Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope心悸活动后气促咯血晕厥edema of lower limbs precordial pain hypertention下肢水肿心前区疼痛高血压Digestive system:消化系统Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting食欲减退反酸嗳气恶心呕吐abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea腹胀腹痛便秘腹泻hematemesis melena hematochezia jaundice呕血黑便便血黄疸Urinary system:泌尿系统Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia腰痛尿频尿急尿痛dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿Hematopoietic system造血系统Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig乏力头昏牙龈出血subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis皮下出血骨痛鼻衄Metabolic and endocrine system:代谢及内分泌系统Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance食欲亢进食欲减退多汗畏寒polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 多饮双手震颤性格改变显著肥胖emaciation hirsutism hair losing pigmentation消瘦多毛毛发脱落色素沉着chang of sexual function amenorrhea性功能改变闭经Musculoskeletal system肌肉骨骼系统Floating arthralgia arthraliga swelling of joints游走性关节痛关节痛关节红肿deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle关节变形肌肉痛肌肉萎缩Nervous system神经系统Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退visual disturbance insomnia disturbance of consciousness视力障碍失眠意识障碍tremor spasm paralysis paresthesia颤动抽搐瘫痪感觉异常Personal history:个人史Birthplace Occupation sexual history smoking N Y出生地职业冶游史吸烟无有about years average pieces per day ceased for years约年平均支/日戒烟年alcohol intake N occasional frequent about years嗜酒无偶有经常约为年average ml per day others平均 ml/日其他Marital history:婚姻史：Marrying age companion’s state of health结婚年龄配偶健康状况Menorrhea and Childbearing:月经及生育史Menarche age cycle lasting for days date of last period初潮每次持续时间末次月经时间(age of menopause)绝经年龄Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y经量少正常多痛经无有cycle: regular irregular pregnancy times natural labor经期规则不规则妊娠次顺产times abortions times premature delivery times胎流产胎早产胎stillbirths times difficult labor and its condition死产胎难产及病情Familly history (pay attention to the congenital diseases andcommunicable diseases and communicable dieases related to the paitent家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）Father: still alive illness died cause of deaths mother:父：健在患病已故死因母 still alive illness died cause of death siblings: others:健在患病已故死因兄弟姐妹子女其他Physical examination体格检查Vital signs生命体征:Temperature体温pulse脉搏 /min次/分respiration呼吸 /min次/分B.P血压 mmHgGeneral Appearance一般状况:Development发育:ortho-sthenic type正常asthenic type不良sthenic type超常nutrition营养:well良好fairly中等poor不良cachexia恶病质Facial features面容:normal无病容acute急性chronic慢性病容others其他Expression表情:natural自知painful痛苦anxious忧虑dreadful恐惧indifferent淡漠Position: active semi-recumbent others体位：自主半卧位其他Gait: normal abnormal步态正常不正常Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷delirium coppperatio; well badly谵妄配合检查合作不合作Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted皮肤粘膜色泽无病容潮红苍白紫绀yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)黄染色素沉着皮疹无有（类型及分布）Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution)皮下出血无有（类型及分布）Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree)头发分布正常减退水肿无有（部位及程度）Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:肝掌无有蜘蛛痣无有(部位数目) 其他Lymphnodes:淋巴结Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)全身淋巴结肿大无肿大肿大（部位及特征）Head : cranium : size : normal large small deformity:头部头颅大小正常大小畸形N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)无有（尖颅方颅变形颅）Others: tenderness mass sunk (position)其他异常：压痛包块凹陷（部位）Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive :眼睑正常水肿下垂倒睫结膜normal hyperemia edema hemrrhage正常充血水肿出血eye ball: normal proptosis depression tremor眼球正常突出凹陷震颤motion dysfunction(left right)运动障碍Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )巩膜无黄染有黄染角膜正常异常（左右）Pupils: equal roundness same size unequal left cm瞳孔等圆等大不等左 cmreaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）Others:其他Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right )耳耳廓正常畸形瘘管其他（左右）excretions of external auditory canal: N Y (left right feature)外耳道分泌物无有（左右性质）Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)乳突压痛无有听力粗试障碍无有（左右）Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y鼻外形正常异常（）其他异常无有Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness:鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻旁窦压痛N Y (position )无有（部位）Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜正常abnormal ( pale petechia)异常（苍白出血点）Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling腮腺导管开口正常异常（肿胀suppurative excretions)脓性分泌物）Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right)舌正常异常（舌苔伸舌震颤向左、向右偏斜）Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments牙龈正常肿胀溢脓出血色素沉着lead line tooth:regular edentulous carious teeth铅线牙列齐缺牙—|—龋齿—|—Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse扁桃体咽声音正常嘶哑Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强decreased (left right) jugular vein:normal distention减弱（左右）颈静脉正常充盈high distention trachea:middle deviation to (left right)怒张气管正中偏移（向左向右）Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree肝颈静脉回流征：（-）（+）甲状腺正常肿大度Symmetry 对称Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y 侧为主弥漫性结节性质软质硬其他无有(tenderness tremor bruits)（压痛震颤血管杂音）Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest胸部胸廓正常桶状胸鸡胸漏斗胸flat chest bulging or retraction (left right )扁平胸膨隆或凹陷（左右）bulging in the precordial region tenderness of sternum心前区膨隆胸骨压痛Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia乳房正常对称异常左右（男乳女化mass tenderness excretions of nipples)包块压痛乳头分泌物）Lung肺Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left视诊呼吸运动正常异常左right( increased decreased)右（增强减弱）Intercostal space :normal wide narrow(position)肋间隙正常增宽变窄（部位）Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased触诊：语颤正常异常左右（增强decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）减弱胸膜摩擦感：无有（部位）Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance皮下捻发感无有（部位）叩诊正常清音abnormal dullness flatness hyperresonance tympany异常叩诊音浊音实音过清音鼓音Lower borders:scapular line: right intercostal space, left肺下界肩胛线右肋间左intercostal space Range of mobility: right cm , left cm肋间移动度右 cm，左 cmDusculation: breath regular irregular听诊呼吸规整不规整Breath sound: normal abnormal( feature, position )呼吸音正常异常（性质，部位描写）Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant啰音：无有：干性鼾音哨笛音Moist rales: coarse medium fine rales crepitus湿性大中小水泡音捻发音Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)语音传导正常异常减弱增强（部位）Plueral friction rubs: N Y (position)胸膜摩擦音无有（部位）Heart 心Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse:视诊心前区隆起无有心尖搏动normal unseen increased diffusing position: normal正常未见增强弥散心尖搏动位置正常deviation ( the distance from midclavicular line cm)移动（距左锁骨中线内外厘米）Other precordial pulsations: N Y (position)其他部位搏动无有（部位）Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )叩诊相对浊音界正常缩小扩大（右左）Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular听诊心率次/分心律（齐不齐）absolutly irrgelar) heart sound:S1normal increased decreased绝对不齐心音 S1 正常增强减弱split S2 normal increased decreased split分裂 S2 正常增强减弱分裂S3 N Y S4 N Y A2 P2S3 无有 S4 无有 A2 P2Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion额外心音无奔马律（舒张期收缩前期重叠gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction)开瓣音其他杂音无有（图示并描述传导）Pericardial friction rubs N Y心包摩擦音无有Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries周围血管无异常血管征大血管枪击音Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsa tion二重杂音水冲脉毛细血管搏动pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other脉搏短绌奇脉交替脉其他Abdoman腹部Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm)视诊外形正常膨隆蛙腹（腹围厘米）scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern舟腹尖腹胃型肠型peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus:蠕动波腹式呼吸存在消失脐normal protruding excretions others: N Y(venous distention of正常凸出分泌物其他异常无有（腹壁静脉曲张abdoman purple striae surgical scars hernia)条纹手术疤痕疝）Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y 反跳痛无有液波震颤无有振水音无有Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包块无有（部位大小）特征描述肝未触及touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process可触及肋下厘米剑突下discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched特征描述胆囊未触及可触及size cm tenderness N Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小厘米压痛无有 Murphy征脾未触及touched can be touched distance from costal margin cm可触及肋下厘米Kideny:can’t be touched can be touched size consistency肾未触及可触及大小硬度tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position)压痛移动度输尿管压痛点无有（部位）percussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration )叩诊肝浊音界（存在缩小消失）Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线肋间shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )移动性浊音无有肾区叩痛无有（右左）ausculation : borhorygmus normal increased decreased听诊肠鸣音正常增强减弱disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)消失气过水声无有血管杂音无有（部位）Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus :生殖器未查正常异常肛门直肠not examined normal abnormal未查正常异常Spine and Extremities脊柱四肢Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding)脊柱正常畸形（侧前后凸）Spinous process : tenderness pain while percussed ( position )棘突压痛叩痛（部位）Mobility : normal restricted extremeties: normal abnormal移动度正常受限四肢正常异常deformity swelling of joints joints stiffness畸形关节红肿关节强直tenderness of muscles atrophy of muscles肌肉压痛肌肉萎缩Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy下肢静脉曲张（部位及特征）杵状指Nervus System神经系统Abdominal wall reflex ( normal ) muscle tone ( normal )腹壁反射（正常）肌张力（正常）Myodynamia ( degree ) paralysis of limbs N Y (left right肌力（级）肢体瘫痪无有（左右upper lower) biceps reflex left (normal) right (normal)上下）肱二头肌反射左（正常）右（正常） knee jerk left (normal) right( normal) achilles jerk left膝健反射左（正常）右（正常）跟腱反射左(normal) right ( normal )正常右（正常）Hoffmann’s di gn left (+)(-) right(+)(-)Hoffmann征左（+）(-) 右（+）（-）Babinski’s sign left(+)（-） right(+)(-)Babinski 左（+）（-）右（+）（-）Kernig’s sign left(+)（-）right(+)(-) othersKernig征左（+）（-）右（+）（-）其他Laboratory findings实验室及器械检查结果（The important laboratory examination .X-ray . ECG and other result areincluded） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验) Nunber of X-rayX线片号Abstract病历摘要Diagnosis(impressions)入院诊断Recorder病史记录者Examiner并使审阅者Date of record 记录日期 . ..。
《小儿病历书写特点》课件
根据病情需要，选择合适的实验室检 查和器械检查项目。
结合检查结果，对疾病进行诊断和鉴 别诊断。
记录检查结果，分析异常指标的临床 意义。
03 小儿病历书写技巧
语言表述
通俗易懂
小儿病历的书写语言应简 单明了，避免使用过于专 业的医学术语，以便家长 理解。
形象生动
可以使用一些形象生动的 语言描述，如比喻、拟人 等，使病历更有趣味性， 便于记忆。
好地了解患儿情况。
逻辑清晰
条理分明
小儿病历的书写应遵循一定的逻辑顺序，如按照 时间顺序、病情发展顺序等进行描述。
层次分明
在描述病情、诊断、治疗等内容时，应分清层次 ，使病历结构清晰，易于阅读。
前后呼应
确保病历中的内容相互呼应，形成完整的逻辑链 条，避免出现前后矛盾的情况。
表格与图示的应用
表格归纳
案例二：小儿腹泻的病历书写
总结词
简明扼要、突出重点
详细描述
小儿腹泻的病历书写应简明扼要地描 述患儿的腹泻症状、伴随症状、病情 严重程度等，突出重点，以便医生快 速了解病情，及时作出诊断和治疗。
案例三：小儿先天性心脏病的病历书写
总结词
全面、细致、长期
详细描述
小儿先天性心脏病的病历书写需要全面记录 患儿的病史、家族史、体格检查、实验室检 查结果等，细致描述心脏病变的类型、程度 和影响，以及治疗方案和效果等。此外，还 需要长期跟踪随访，以便及时调整治疗方案 和预防并发症的发生。
避免歧义
确保病历中的表述清晰明 确，避免产生歧义或误导 家长。
重点突
主次分明
在书写小儿病历时，应将病情、 诊断、治疗等重点内容突出，使
家长能够快速了解关键信息。
病历书写特点
【妇产科病历书写特点】1.婚育史及月经史需重点询间及描记。
2.系统询问妇科疾病的四大症状：（1）阴道出血或月经失调：重点询间阴道出血与月经的关系，有无排出物及月经失调的可能诱因。
有无并发症状。
（2）白带异常：应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并记录发病时间。
〔3）腹部肿块；注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活动度、压痛及其他伴随症状。
（4）急性下腹痛：注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与月经关系等。
3.询问病史时，要注意青年女性怕羞的特点，耐心引导，掌握病人求治的主要目的。
【儿科病历书写特点】1，医师问病史必须耐心引导，帮助回忆，才能获得较为可靠的病史。
2，不同年龄期的病史特点：（1）新生儿期：易患败血症、脐炎、溶血症、室息、颅内出血、低钙抽搐等。
（2）婴儿期：易患呼吸道感染、急性传染病（如麻疹、水痘）、营养缺乏性疾病等。
（3）幼儿期：易患急性呼吸道疾病、肠蛔虫病、急性胃肠炎、菌痢等。
（4）学龄前及学龄期：易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠炎、流脑、结核病等。
3.儿科特殊病史：每份病历必须记载生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史以及生活史，3岁以下则应重点写。
入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—6 9：00病史记录日期1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。