XX学校学生入学健康档案表
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学生身体健康状况档案表
附件1：
XXXXX学校学生身体健康状况档案表
1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。
2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。
3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。
4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。
5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。
小学复学开学健康档案
*******小学复学（开学）健康档案
姓名
性别
年龄
联系电话
班级
家庭住址
所在地点
复学后
详细
性别
称谓
健康状况
联系电话
入学 前14天健康状况及活动轨迹
日期
当天所在城市
有无发热
有无聚餐
有无
出市域
有无乘坐
公共交通
备注
备注：1.所有返校人员务必依法依规如实填写此表信息，坚决杜绝瞒报、漏报错报有关信息；2.凡弄虚作假或隐瞒病情者，将按照有关法律法规处理，后果自负。3.未按要求上报此表者不得返园。4.**市域：指市内九区，不包含***所辖的五市一县。5.公共交通：指地铁、公交、城际大巴等公共交通，含网约车。
姓名
性别
年龄
联系电话
班级
家庭住址
所在地点
复学后
详细
性别
称谓
健康状况
联系电话
入学 前14天健康状况及活动轨迹
日期
当天所在城市
有无发热
有无聚餐
有无
出市域
有无乘坐
公共交通
备注
备注：1.所有返校人员务必依法依规如实填写此表信息，坚决杜绝瞒报、漏报错报有关信息；2.凡弄虚作假或隐瞒病情者，将按照有关法律法规处理，后果自负。3.未按要求上报此表者不得返园。4.**市域：指市内九区，不包含***所辖的五市一县。5.公共交通：指地铁、公交、城际大巴等公共交通，含网约车。
某某学校学生健康档案
学生身体状况及接触史
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
□是 □否
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
□是 □否
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
□是 □否
过去14天是否与来自疫情重点地区（湖北人）人员有密切接触
□是 □否Байду номын сангаас
过去14天是否去过疫情重点地区（湖北）
□是 □否
过去14天是否与重点疫区国家人员或者重点疫区国家返回人接触
□是 □否
是否被留验站集中隔离观察
□是 □否
如果上述有任意一种情况请详细说明：
近期体温状况
体温一栏每天检测，如实填写。（如果体温监测日期内未开学，学校会延续关注学生健康，请保存此表和信息）
日期
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29
3.30
3.31
4.1
4.2
4.3
4.4
温度
日期
4.5
某某学校学生健康档案
学生基本资料
姓名：性别：
民族：班级：
出生日期：年月日
籍贯：省市区
父亲姓名：手机号：
母亲姓名：手机号：
其他监护人：手机号：
家庭详细住址：
学生假期外出
出行方式
□汽车 □火车 □飞机 □轮船 □自驾 □其他方式 □未出行
出发地
目的地
返回时间
居家隔离起止时间
有无湖北出行史
□无 □有（请务必如实填写）
家长签字：学生签字：班主任签字：
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
□是 □否
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
□是 □否
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
□是 □否
过去14天是否与来自疫情重点地区（湖北人）人员有密切接触
□是 □否Байду номын сангаас
过去14天是否去过疫情重点地区（湖北）
□是 □否
过去14天是否与重点疫区国家人员或者重点疫区国家返回人接触
□是 □否
是否被留验站集中隔离观察
□是 □否
如果上述有任意一种情况请详细说明：
近期体温状况
体温一栏每天检测，如实填写。（如果体温监测日期内未开学，学校会延续关注学生健康，请保存此表和信息）
日期
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29
3.30
3.31
4.1
4.2
4.3
4.4
温度
日期
4.5
某某学校学生健康档案
学生基本资料
姓名：性别：
民族：班级：
出生日期：年月日
籍贯：省市区
父亲姓名：手机号：
母亲姓名：手机号：
其他监护人：手机号：
家庭详细住址：
学生假期外出
出行方式
□汽车 □火车 □飞机 □轮船 □自驾 □其他方式 □未出行
出发地
目的地
返回时间
居家隔离起止时间
有无湖北出行史
□无 □有（请务必如实填写）
家长签字：学生签字：班主任签字：
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
学生健康档案表
家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’.
□健康□重年夜疾病□重年夜伤害□特殊疾病
二、能否从事体育熬炼,请在对应的“□”内打“√“.
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√.未做选择视为无病史.
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
创作时间：二零二一年六月三十日
学健康档案表之马矢奏春创作
创作时间：二零二一年六月三十日
学校： 建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出身年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组.
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系德律风：
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’.
□健康□重年夜疾病□重年夜伤害□特殊疾病
二、能否从事体育熬炼,请在对应的“□”内打“√“.
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√.未做选择视为无病史.
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
创作时间：二零二一年六月三十日
学健康档案表之马矢奏春创作
创作时间：二零二一年六月三十日
学校： 建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出身年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组.
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系德律风：
兰州资环学院2020级新生健康档案表
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过
家长承若上述信息真实有效。 家长签字：
学生签字: 辅导员签字：
三、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□ 遗传病 如有：请注明
出生年月日：年月日
身分证号码：
籍贯：省县（市区）
通讯地址：
父亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系方式：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是 □否
学
生
健
康
史
一、现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □疾病□伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 原因：
兰州资环学院2020级新生健康档案表
为如实了解2020级新生的身体状况和既往病史，更好的服务学生以防意外事件的发生，确保您的孩子能平安顺利度过大学三年的学习和生活，特设立此表,请家长如实填写。如因填写不实，造成学校防范不及时，学校将不承担责任。
专业： 建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过
家长承若上述信息真实有效。 家长签字：
学生签字: 辅导员签字：
三、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□ 遗传病 如有：请注明
出生年月日：年月日
身分证号码：
籍贯：省县（市区）
通讯地址：
父亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系方式：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是 □否
学
生
健
康
史
一、现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □疾病□伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 原因：
兰州资环学院2020级新生健康档案表
为如实了解2020级新生的身体状况和既往病史，更好的服务学生以防意外事件的发生，确保您的孩子能平安顺利度过大学三年的学习和生活，特设立此表,请家长如实填写。如因填写不实，造成学校防范不及时，学校将不承担责任。
专业： 建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
学生入学健康档案表
您孩子的疾病目前状况：治疗中（ ）已痊愈（ ）
过敏的药物或食物名称：
说
明
1、上述资料请据实填写，并请家长签字。
2、无论学生有无特异体质或特定疾病均请将此表交回。
3、家长未告知学校学生有特异体质或特殊疾病、学校教育教学行为并无不当的情况下发生伤亡事故，校方不承担责任。
家长签字：
日期： 年 月 日
学校：ห้องสมุดไป่ตู้班级：
学生入学健康档案表
家长朋友：
您好！
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质、特定疾病学生的安全成长，需要建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，望家长朋友积极配合（学校为每个孩子的信息保密），与学校一起共同关心下一代健康成长。
学生
基本
资料
姓名：
父亲姓名：
手机号码：
性别：
母亲姓名：
手机号码：
民族：
家庭住址：
学生健康 情况
一、您孩子的身体状况如何？请在下面（ ）内打√。
健康（ ） 重大疾病（ ） 特定疾病（ ）
二、您的孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在（ ）内打√。
心脏病（ ） 癫痫（ ） 贫血（ ） 精神性疾病（ ） 结核病（ ） 麻疹（ ） 肾病（ ） 脑 炎（ ）
白血病（ ） 哮喘（ ）
其它（请注明疾病名称）：
过敏的药物或食物名称：
说
明
1、上述资料请据实填写，并请家长签字。
2、无论学生有无特异体质或特定疾病均请将此表交回。
3、家长未告知学校学生有特异体质或特殊疾病、学校教育教学行为并无不当的情况下发生伤亡事故，校方不承担责任。
家长签字：
日期： 年 月 日
学校：ห้องสมุดไป่ตู้班级：
学生入学健康档案表
家长朋友：
您好！
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质、特定疾病学生的安全成长，需要建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，望家长朋友积极配合（学校为每个孩子的信息保密），与学校一起共同关心下一代健康成长。
学生
基本
资料
姓名：
父亲姓名：
手机号码：
性别：
母亲姓名：
手机号码：
民族：
家庭住址：
学生健康 情况
一、您孩子的身体状况如何？请在下面（ ）内打√。
健康（ ） 重大疾病（ ） 特定疾病（ ）
二、您的孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在（ ）内打√。
心脏病（ ） 癫痫（ ） 贫血（ ） 精神性疾病（ ） 结核病（ ） 麻疹（ ） 肾病（ ） 脑 炎（ ）
白血病（ ） 哮喘（ ）
其它（请注明疾病名称）：
实验学校学生健康档案登记表
XX县XX实验学校学生健康状况登记卡
注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由学校主管领导审核签字后，该教职工、学生方可入校。
返校人员健康承诺书
我是XX县XX实验学校（学生姓名），我郑重承诺：
我以及与我一起共同生活的家庭成员和亲属，返校前14天没有外出，特别是没有外出到疫情严重的国家和地区。
我以及与我一起共同生活的家庭成员和亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。
返校前14天，我没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。
我已向校方如实填报了我在返校前14天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任。
承诺学生：班姓名
承诺学生家长签字：
2021年月日。
学生入学健康档案表强烈推荐.doc
.精品.
学生入学健康档案表
学生家长：
您好!
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。
（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）
鄂尔多斯市康巴什新区第五小学。
大学2020级学生入校健康登记表
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
到校乘坐交通工具情况
（可多选）
飞机□火车□地铁□长途汽车□自驾车□其他□
详细情况（如航班号、车次等）：
健康登记表填写承诺
上述填报内容为本人真实情况，无隐瞒、虚假、遗漏等。本人对上述填报内容承担相应责任。
签字（手写）：
XXXX大学2020级学生入校健康登记表
姓名
性别
生源省份
学院
专业年级
家庭住址
父母姓名
联系方式
居住地情况
低风险区□中风险区□高风险区□
本人身体
健康状况
有无发热、咳嗽、腹泻等症状无□有□
健康□其他□（选择该项者应如实填写详细情况）
详细情况：
到校前14天
出行情况
到校前14天பைடு நூலகம்温情况
日期
体温（℃）
日期
体温（℃）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
到校乘坐交通工具情况
（可多选）
飞机□火车□地铁□长途汽车□自驾车□其他□
详细情况（如航班号、车次等）：
健康登记表填写承诺
上述填报内容为本人真实情况，无隐瞒、虚假、遗漏等。本人对上述填报内容承担相应责任。
签字（手写）：
XXXX大学2020级学生入校健康登记表
姓名
性别
生源省份
学院
专业年级
家庭住址
父母姓名
联系方式
居住地情况
低风险区□中风险区□高风险区□
本人身体
健康状况
有无发热、咳嗽、腹泻等症状无□有□
健康□其他□（选择该项者应如实填写详细情况）
详细情况：
到校前14天
出行情况
到校前14天பைடு நூலகம்温情况
日期
体温（℃）
日期
体温（℃）
学校学生健康档案
症状表现
人员接触情况
发 咳 乏 腹 与感染者 与中高风险区 与境外人员密
热 嗽 力 泻 密切接触 人员密切接触
切接触
2
月日
月日
பைடு நூலகம்
月日
3
是 ；否 是 ；否
是否情况
目前是否尚在境外？ 新
冠 目前身处国内疫情中高风险地区？
感
染 曾经或返校前被诊断为新冠肺炎病例、疑似病例、无症状感染者
及
高 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切 危 接触史 因
近 14 天有疫情中高风险地区、国境外旅居史和与上述地区人员 素
有密切接触史
XX 学校学生健康档案
学院： ×××××
建档日期： 2023 年 0 月 11 日
注：请真实填写以下信息，如因虚假、隐瞒等造成不良后果，将承担全部责任！
1. 基础健康档案
学
姓名
生 年级/班级
基
本 现住址
信 父亲姓名 息
母亲姓名
性别 学号
民族
出生日期 联系方式
年月日
联系方式 联系方式
高危因素
是否同住 是否同住
是 ；否 是 ；否 是 ；否 是 ；否 是 ；否
近 14 天有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽等呼吸道症状
是 ；否
1
2.动态健康记录（填写说明：如有在〇打√，无打×；从 建档之日起开始记录）
记录 日期
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
某某学校学生健康档案
学生健 康史
二、你的 □甲亢 □输血史 □结核病 □胃溃疡 □哮喘病 孩子现在 □肝炎（甲乙丙丁戊） 或曾经有 □其他：请注明疾病名称
下列病症
吗？请在 □内打√
□手术史 手术名称：
□仍治疗中 □已痊愈药物及食物名称： □残障者请注明部位及级别
监护人意见或建议 家长签字
时间
***学校学生健康档案
姓名
学生基 本资料
班级
出生年月
性别
民族 家庭住
父亲姓 母亲名姓
名
联系电 联话系电
话
址
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√
□健康 □良好 □重大疾病 □重大伤害 □特殊疾病
疾病类别
发生时 间
目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病 □癫痫 □脑瘫 □高
血压 □贫血 □白血病 □血友病 □精神疾病
心理健康档案表
XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，
提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾
听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界
环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动
和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会
和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节
和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:此表填写一定要如实。
中小学学生体质健康档案表
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往Байду номын сангаас史和现病史
中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往Байду номын сангаас史和现病史
中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
学生身体健康状况档案表-(1902)
个人档案编号：
附件 1：
XXXXX学校学生身体健康状况档案表
姓名性别出生日期年月日民族
血型政治面貌学院年级
班级学号身份证号码照片
学生本人联系电话家庭联系电话
宿舍号家庭详细地址
入学前病史及治疗情况
学生本人签字（手印）：
年月日
学生家属对上述病史情
学生家属与学生本人关系：学生家属本人签字（手印）：况确认声明
年月日
入学体检情况卫生科签章：
年月日
入学体检反馈给学生及
生本人签字（手印）：辅导员签字：学生家属情况
年月日
需要复查学生的
检查情况反馈
学生本人签字（手印）：辅导员签字：
个人档案编号：
附件 1：
XXXXX学校学生身体健康状况档案表
姓名性别出生日期年月日民族
血型政治面貌学院年级
班级学号身份证号码照片
学生本人联系电话家庭联系电话
宿舍号家庭详细地址
入学前病史及治疗情况
学生本人签字（手印）：
年月日
学生家属对上述病史情
学生家属与学生本人关系：学生家属本人签字（手印）：况确认声明
年月日
入学体检情况卫生科签章：
年月日
入学体检反馈给学生及
生本人签字（手印）：辅导员签字：学生家属情况
年月日
需要复查学生的
检查情况反馈
学生本人签字（手印）：辅导员签字：
年月日。
新生入学健康状况调查表精选全文完整版
卫生室
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年 月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年 月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号
学生健康档案表
______________学校学生体质健康档案表
学校：建档日期：
学
生
基本资ຫໍສະໝຸດ 料班级_______姓名
性别_______民族________
出生年月日：年月日
身份证号码：_________________________
籍贯：
通讯地址：_____________________________
_____________________________
家长签字：班主任签字：
____年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□手术史
手术名称：__________________________
____年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□药物或食物过敏史____________________
□过敏药物及食物名称：____________________
□残障者请注明部位及级别：________________________________________
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它（请注明疾病名称）__________________________________________________________
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右
父亲姓名：
手机号码：
母亲姓名：
手机号码：
其他监护人：
联系电话：
学校：建档日期：
学
生
基本资ຫໍສະໝຸດ 料班级_______姓名
性别_______民族________
出生年月日：年月日
身份证号码：_________________________
籍贯：
通讯地址：_____________________________
_____________________________
家长签字：班主任签字：
____年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□手术史
手术名称：__________________________
____年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□药物或食物过敏史____________________
□过敏药物及食物名称：____________________
□残障者请注明部位及级别：________________________________________
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它（请注明疾病名称）__________________________________________________________
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右
父亲姓名：
手机号码：
母亲姓名：
手机号码：
其他监护人：
联系电话：
小学生健康档案表
小学生健康档案表
学校：XX镇XX小学建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身份证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高 ：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
□是 □否
学
生
健
康
史
一、你现伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
学校：XX镇XX小学建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身份证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高 ：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
□是 □否
学
生
健
康
史
一、你现伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
甘州区中小学生健康检查档案
内科
心
肺
肝
脾
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
眼科
视力
左眼பைடு நூலகம்
右眼
沙眼
结膜炎
口腔
牙齿情况
实验室检查
结核菌实验
谷丙转氨酶
乙肝表面抗原
建档医院：医院负责人：
甘州区中小学生健康检查档案
学校名称：班级：建档日期：年月日
姓名：性别：民族：出生日期：年月日
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病其他病：
既往病诊断时间：年月过敏史（有/无）：过敏源：
检查项目
体检时间
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
形体指标
身高(cm)
体重（kg）
生理机能
血压（mmhg）
脉搏（次/分）
心
肺
肝
脾
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
眼科
视力
左眼பைடு நூலகம்
右眼
沙眼
结膜炎
口腔
牙齿情况
实验室检查
结核菌实验
谷丙转氨酶
乙肝表面抗原
建档医院：医院负责人：
甘州区中小学生健康检查档案
学校名称：班级：建档日期：年月日
姓名：性别：民族：出生日期：年月日
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病其他病：
既往病诊断时间：年月过敏史（有/无）：过敏源：
检查项目
体检时间
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
形体指标
身高(cm)
体重（kg）
生理机能
血压（mmhg）
脉搏（次/分）
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您孩子的疾病目前状况：治疗中（ ）已痊愈（ ）
过敏的药物或食物名称：
说
明
1、上述资料据实填写（学校为每个孩子保密），并请家长签字。
2、无论学生有无特异体质或特定疾病均请将此表交回。
3、家长未告知学校学生有特异体质或特殊疾病、学校教育教学行为并无不当的情况下发生伤亡事故，校方不承担责任。
家长签字：
日期： 年 月 日
学生健康 情况
一、您孩子的身体状况如何？请在下面（ ）内打√。
健康（ ）重大疾病（ ） 特定疾病（ ）
二、您的孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在（ ）内打√。
心脏病（ ） 癫痫（ ） 贫血（ ） 精神性疾病（ ） 结核病（ ） 麻疹（ ） 肾病（ ） 脑 炎（ ）
白血病（ ） 哮喘（ ）
其它（请注明疾病名称）：
学生入学健康档案表
家长朋友：
您好！
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质、特定疾病学生的安全成长，需要建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，望家长朋友积极配合，与学校一起共同关心下一代健康成长。
学校： 班级：
学生
基本
资料
姓名：
父亲姓名：
手机号码：
性别：
母亲姓名：
手机号码：
民族：
家庭住址：
过敏的药物或食物名称：
说
明
1、上述资料据实填写（学校为每个孩子保密），并请家长签字。
2、无论学生有无特异体质或特定疾病均请将此表交回。
3、家长未告知学校学生有特异体质或特殊疾病、学校教育教学行为并无不当的情况下发生伤亡事故，校方不承担责任。
家长签字：
日期： 年 月 日
学生健康 情况
一、您孩子的身体状况如何？请在下面（ ）内打√。
健康（ ）重大疾病（ ） 特定疾病（ ）
二、您的孩子现在或曾经有下列疾病吗？请在（ ）内打√。
心脏病（ ） 癫痫（ ） 贫血（ ） 精神性疾病（ ） 结核病（ ） 麻疹（ ） 肾病（ ） 脑 炎（ ）
白血病（ ） 哮喘（ ）
其它（请注明疾病名称）：
学生入学健康档案表
家长朋友：
您好！
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质、特定疾病学生的安全成长，需要建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，望家长朋友积极配合，与学校一起共同关心下一代健康成长。
学校： 班级：
学生
基本
资料
姓名：
父亲姓名：
手机号码：
性别：
母亲姓名：
手机号码：
民族：
家庭住址：