开学前学生健康登记表)
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生返校健康信息登记表
疫情期间学生返校健康信息登记表
班级: 姓名: 性别: 现在住址: 填报时间: 年 月 日
说明: 1、开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。
2、请监护人如实填写,如因瞒报、谎报等引起的严重后果由监护人负责。
新冠肺炎疫情防控承诺书
为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子作出如下承诺:
全体家庭成员已于 月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到14天。
近期没有去过重点疫情防控地区,没有接触重点疫情防控地区人员。
全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状,以上承诺如有不实,本人愿承担一切法律责任。
(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。
)
承诺人签字:
学生签字:
年 月 日。
校园学生健康检查记录表
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。
学生身体健康检查登记表
学生身体健康检查登记表一、背景介绍每年，学校都会要求学生进行身体健康检查，并填写相应的登记表。
这项检查是为了保障学生的身体健康，以及及时发现和预防可能存在的健康问题。
本文将详细探讨学生身体健康检查登记表的意义和必要性。
二、健康状况信息在身体健康检查登记表上，学生需要填写自己的基本信息和健康状况。
这些信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、血压、视力、听力等。
这些数据的收集有助于学校全面了解每个学生的健康状况。
三、疫苗接种情况学生身体健康检查登记表还包括了疫苗接种情况的记录。
疫苗是预防疾病的重要手段，通过记录学生的疫苗接种情况，学校可以及时了解到学生对不同疾病的防护程度。
这有助于学校制定相应的预防措施，保障学生的健康安全。
四、特殊疾病及过敏情况在身体健康检查登记表上，学生还需要填写特殊疾病及过敏情况。
这些信息的收集有助于学校了解学生的特殊健康需求，以便为其提供相应的照顾和协助。
例如，有哮喘的学生需要注意避免过敏原，有食物过敏的学生需要注意饮食安排等。
五、生活习惯学生身体健康检查登记表还会询问学生的生活习惯。
这些习惯包括饮食习惯、作息时间、运动情况等。
这是因为生活习惯与学生的身体健康密切相关。
良好的习惯有助于维持健康的身体状态，而不良的习惯则可能导致一系列健康问题。
六、心理健康状况学校越来越注重学生的心理健康问题，因此学生身体健康检查登记表也会关注学生的心理健康状况。
学生需要填写自己的情绪状态、压力来源以及与他人的关系等。
心理健康的重视是因为学生面临的学习与生活压力逐渐增加，学校需要及时发现学生的心理问题，并提供相应的支持与帮助。
七、家庭疾病史学生身体健康检查登记表中还有一项是有关家庭疾病史的记录。
了解学生家庭的疾病史，可以帮助学校更好地了解学生的遗传背景。
这有助于及早发现和预防一些可能潜在的健康问题。
八、体育锻炼情况体育锻炼对学生的身体健康至关重要。
因此，学生身体健康检查登记表也会详细询问学生的体育锻炼情况。
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
返校前学生健康信息报告单
返校前学生健康信息报告单个人信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年级：[填写年级]- 班级：[填写班级]- 学号：[填写学号]- 联系电话：[填写联系电话]- 家庭地址：[填写家庭地址]健康状况1. 体温- 近期是否测量体温？[是/ 否]- 若是，请填写最近一次体温测量结果：[填写体温值]2. 呼吸道状况- 近期是否出现咳嗽、打喷嚏、喉咙痛等症状？[是/ 否] - 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]3. 呼吸困难- 近期是否出现呼吸困难症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]4. 胸痛- 近期是否出现胸痛症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]5. 嗅觉和味觉异常- 近期是否出现嗅觉或味觉异常？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]6. 旅行史- 近期是否有出行历史，尤其是到疫情高风险地区？[是/ 否]- 若是，请填写具体出行地点和时间：[填写出行地点和时间]7. 接触史- 近期是否与有新冠肺炎确诊或疑似病例接触过？[是/ 否]- 若是，请填写具体接触日期和人员信息：[填写接触日期和人员信息]签署- 我承诺所填写信息真实有效，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应的法律责任。
- 签名：[填写签名]- 日期：[填写日期]注意事项1. 请如实填写个人健康信息，如有不适或已明确诊断为新冠肺炎，请及时向学校报告。
2. 严禁弄虚作假，一经发现，将按照学校相关规定追究责任。
3. 返校前，请保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，佩戴口罩，避免人群聚集，合理安排行程。
以上为个人健康信息报告单，请如实填写，以便为学校健康管理提供参考依据。
谢谢合作！> 注：本报告单仅用于学生健康信息收集，个人隐私将妥善保护，并严格按照相关法律法规执行。
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。
监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。
学生健康情况登记表
王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
6篇开学前学生14天健康情况登记表学生健康情况登记表
目录•开学前学生14天健康情况登记表•学生健康情况登记表•14天健康情况登记表•中学学生健康情况登记•教育系统春季学期师生开学前居家隔离14天的体温检测登记表•学期师生开学前居家隔离14天的体温检测记录表开学前学生14天健康情况登记表各位家长：根据市教育局要求：学生开学前14天内原则上不出省，境外学生未接到学校通知的一律不得返校。
为确保师生健康和校园安全，请每位学生如实填写下表，提供开学前14 天健康状况和活动轨迹记录。
开学报到时，此登记表作为入学报到手续之一。
本人承诺以上所填内容属实，如有不实，造成的一切后果由监护人承担全部责任！开学报到时请将本表上交班主任处。
家长签学生签字: 学校学生健康情况登记表填报时间:单位:1.本人在考前不属于疫情防控要求14天强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的人群。
2.本人在考前14天内自行测量体温，自我监测健康状况，保证体温低于37.3C、个人健康情况正常。
本人保证以上承诺信息真实、准确，并知悉与之相关的法律责任。
如有瞒报、错报、漏报的情况，一切后果自负。
承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切责任。
本人签名:贵家长：您好！为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请家长如实填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃荡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
黄平县教育系统2020年春季学期师生开学前居家隔离14天的体温检测登记表录表。
学生健康登记表
学生健康登记表槐山小学学生健康档案登记表
学生姓名 _____________ 家庭地址 _____________________
所在班级 _____________ 联系电话 _____________________
敬爱的各位家长：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你孩子在学校学习活动的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长如实将孩子的身体健康状况告知学校，以
注：
1、特定疾病是指：心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、療病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等。
2、特异体质是指：对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。
3、“疾病、特异体质全称”一栏必须填写，若没有疾病请填写“无”。
2、所填写疾病如果有区县级以上医院证明请附上复印件。
3、如果因家长漏报或者谎报信息，一切责任由家长承担。
家长签名
确认日期
1。
新乡医学院三全学院学生健康登记表
姓名
性别
班级
学校名称
家庭详细住址
1.是否至今还滞留在北京或大连、乌鲁木齐、广东等地区？
是□ 否□
预计返新时间
2.是否到过北京或大连、乌鲁木齐、广东等地区？
是□ 否□
返新后是否隔离
是□ 否□
目前隔离天数
3.是否与到过北京或大连、乌鲁木齐、广东等地区人员密切接触？
是□否□
不适状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
不适状况
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
目前身体状况
能否按时入校学习
家长签字：
学生签字
日期
注：1. 所填信息内容必须真实有效
2.不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。
是否实施隔离
是□ 否□
目前隔离天数
4.是否在新乡密切接触确诊（疑似）病例？
是□否□
是否实施隔离
是□ 否□
目前隔离天数
5.是否从省内其他地区回新？
是否□
是否实施隔离？
是□ 否□
目前隔离天数
6.是否确诊（疑似）病例？
是□ 否□
如是，是否治愈出院？
是□否□
目前隔离天数
开学前14天学生健康状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
各类学生健康状况信息登记表(合辑)
返程日期： 年 月 日
交通方式：¨飞机（班次： ）¨火车（车次： ）¨汽车（发车时间： ）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人： 年 月 日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否 （若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字： 年 月 日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况
学生健康状况监测记录表完整
学生健康状况监测记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
学生健康状况监测记录表
学校名称：年级：班级：学生姓名：性别：年龄：监护人：
3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
编号省市区街道
健康状况登记表。
2021年学校春季开学前14天学生及家庭主要成员行踪和健康情况登记表(模板)
具体时间地 体时间） 具体时
陈**
学生或老 师本人
男
11
否
否
否
是否居家 隔离或指 定场所隔 离（若前 三项有一 项填是，
则填该
家庭住址 联系电话
陈** 父亲 男 35
否
否
王** 母亲 女 33 8月5日泰国 否
**
** **
**
** **
否
指定场所
**区**镇 **街道**
13*****
小区*楼* *
室
**
** **
**
登记日 期
** **
家庭主要成员开学前两周行踪和健康情况
登记项 注：“是否健康”指当天身体情况，身体健康填是，不健康填确诊名称或简述
目
本人
父亲
母亲
**
**
**
**
在何地 X月X日
是否健康
在何地 X月X日
是否健康
在何地 X月X日
是否健康
在何地 X月X日
是否健康
在何地 X月X日
是否健康
2021年学校春季开学前师生及家庭主要成员行踪和健康情况登记表
学校：
班级：
暑期情况
是否有中高 是否确诊 是否接触
师/生及 共同居 住人员
姓名
与师/生 关系称
谓
性别
年龄
风险疫情地 居住史或旅 行史（填是
/否。若
或疑似感 染新冠
（填是/否 。若是，
过确诊或 疑似病例 （填是/
否。若
是，则填写 则填写具 是，则填
在何地 X月X日
是否健康
在何地 X月X日
是否健康
在何地 X月X日
学生14天心理健康登记表和承诺书
学生14天心理健康登记表和承诺书
心情记录
1. 日期：
- 上午：
- 下午：
- 晚上：
2. 心情：
- 高兴
- 伤心
- 焦虑
- 其他（请注明）：
健康状况
1. 体温：
- 正常 (< 37.3°C)
- 异常 (> 37.3°C)
2. 呼吸是否困难：
- 是
- 否
3. 是否有咳嗽症状：
- 是
- 否
4. 是否有乏力症状：
- 是
- 否
5. 是否有感冒、发烧、咳嗽等症状：- 是
- 否
6. 其他身体不适症状（请注明）：
心理健康自评量表
承诺书
我郑重承诺，在接下来的14天里：
- 我将积极关注自己的心理健康状况，如发现异常将及时向相关人员汇报。
- 我会注意自己的体温变化，如发现异常将积极配合学校的健康调查工作。
- 我将保持良好的卫生惯，如勤洗手、佩戴口罩等，以保护自己和他人的健康。
- 我会按时服用药物（如有需要）并遵守相关的医嘱。
- 我将保持良好的心情和积极的心态，尽量减少压力和焦虑，保持良好的心理状态。
- 我会关心他人的心理健康，提供帮助和支持。
签名：________________ 日期：________________。
小学返校学生健康监测记录表
返校学生健康监测记录表
学校：瑞安市阳光小学班级：姓名：
- 1 -
返校学生健康登记表
一、个人信息
姓名：监护人手机：
身份证号：
学校：瑞安市阳光小学
现住址：
二、流行病学史（打√表示，下同）
返回学校前14天，您是否有以下情况
1.到过有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
是口否口
2.曾接触过来自有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？
是口否口
3.周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？
是口否口
如是，请说明填写详细地址：
三、返回学校前14天家人/同住人员健康状况
家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者
有口无口
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
四、温州市返学人员14天健康监测记录表
申报学生签名：
申报学生的监护人签名：
2021年8月30日- 2 -。
学生21天健康登记表填写样本
学生21天健康登记表填写样本
一、基本情况
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是☑否
如是，请提供诊治医院康复证明□有□否
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是☑否
如是，请提供解除隔离观察证明□有□否
二、流行病学史
返校前14 天，您是否有以下情况（打√表示）
1.是否曾出国或出境？
□是☑否
如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：
2.到过重点疫区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
□是☑否
3.曾接触过来自重点疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有
呼吸道症状患者？□是☑否
4.周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病
毒感染的肺炎患者？□是☑否
5.家人/同住人员有无发热、干咳等症状□有☑无如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
三、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填写）
信息真实性承诺：本人承诺以上信息真实准确，如有虚假责任自负，造成严重后果的将依法追究责任。
申报人签名：
日期（请填写体温登记表最后一天日期）：年月日。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
xxxx 中学南校区学生返校前健康状况摸排登记表
姓名:_______
____ 年级_____班级
身份证号码：______________________ 地址：_______________________________
是否与确诊 病例、疑似 学生旅居史、接触史、 病例、无症 健康状况 状感染者有
密接接触
是否有武 汉或境外 旅居史
入校前 1 天
入校前 2 天
入校前 3 天
入校前 4 天
入校前 5 天
入校前 6 天
入校前 7 天
入校前 8 天
入校前 9 天
入校前 10 天
入校前 11 天
入校前 12 天
入校前 13 天
入校前 14 天
联系电话：_____________
是否有发热（腋温≧ 37.3℃、额温≧
学生电话
身份证号码
新
高危因素
有无情况
冠 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有 ；无
肺 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接 炎 触史
有 ；无
感 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史
染 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞
及 典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险
36.8℃）、咳嗽等呼吸 道症状及腹泻等症状
是否有非武汉市等 中高风险地区旅居 史或与入境来皖 （汇皖）人员有密
接接触史
在一起生活的家 人
是否有前述状况
既往新冠肺炎病史
曾经被诊断为新型冠状肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 是£ 否£
风险人群划分及判定 依据
高风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________ 中风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________ 低风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________
高 国家旅居史
危 近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道
因 症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
素
有 ；无 有 ；无 有 ；无
2.开学前 14 天动态健康记录（填写说明：如有打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）
备注：1.此两张表格，各位同学监护人（父母）要每天如实填写，开学报到时必须需提供
附件 7
新冠肺炎疫情期间 xxxx 中学南校区学生开学前健康档案登记表
学校：
1. 基础健康档案
学 姓名
建档日期：
年
月
日
性别
民族
出生日期
年月日
生 年级
班级籍贯：Fra bibliotek省市
县/区
基 住址： 本 父亲姓名
信 母亲姓名 息 其他监护人
联系电话 联系电话 联系电话
是否同住 是否同住 是否同住
是 ；否 是 ；否 是 ；否
本人签字：
班主任签字：
入校日期：
此两项表格。 2.每天动态健康状况必须按照要求在规定时间之前在各班班级群打卡上报。 3.请各位家长务必重视，以免耽误返校入学报名。