ICU常用评估工具
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出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现 出张口或紧咬气管插管） 身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运 动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动） 或正常体位 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活 动获取别人注意 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻 击医护人员，试图爬离病床
重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或 给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病 人镇静程度的判断
• 无评估，勿镇静
四、谵妄评估
• 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以 精神状态急性变化及波动为特点。 • 谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉 异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢 进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒 周期紊乱和情绪波动 。
只对指令应答
对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓
6
睡眠
对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分
对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分
对于病情平稳的患者只需达到2分
注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分
• 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 • 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主 • 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，2012IPAD指南）
监护室患者意识模糊评估法
-2
-3 -4 -5
轻度镇静
中度镇静 重度镇静 昏迷
无法维持清醒超过十秒
对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
源自文库
RASS评估步骤
RASS 评估步骤： 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 0-4 得分
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 -1 -2 -3
1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有
任何波动？表现为镇静量表（如 RASS ）、GCS 、 或既往谵妄评估得分的波动
CAM-ICU评估
特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT） 阳性 阴性 得分（共
跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听 10分 ）：
镇静镇痛监测与评估的目 标
• 患者安静合作 评分达目标 • 无循环波动
• 无躁动发生
• 及时诊断调整治疗
评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠 的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）
镇静评分应用注意事项
个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次
镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。 • 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 • CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
2．描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
有研究显示：敏感性95%，特异 性98%
1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄
2. Richmond镇静躁动评分 （RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
CAM-ICU谵妄评估
• 第一步：RASS评分
–如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过
一会再评估
–如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续 做第二步评估）
• 第二步：评估谵妄
–监护室患者意识模糊评估法(Confusion
CAM-ICU评估
特征1：意识状态的急性改变或反复波动 1A或1B回答“是”为阳性 1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？ 或 是 否 阳性 阴性
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
观察指标
5、重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
描 述
放松、中性的表情 0
评分
面部表情 观察不到肌肉的紧张
表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面 肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现 睁眼或流泪）
ICU常用评估量表
ICU ZY
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
二、疼痛级别评估法
三、镇静评估
四、谵妄评估 五、压疮风险评估
GCS评分注意点：
1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法
3.面部表情疼痛量表
表情图
分值（分）
0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 有一点疼痛 无疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受， 有轻微的疼 剧烈疼痛， 影响睡眠， 影响食欲， 痛，能忍受 哭泣 尚能忍受 影响睡眠
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值
面部表情 1 2 3 4 上肢 1 2
CAM-ICU评估
特征4： 意识清晰度的改变 如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性 阳性 阴性
CAM-ICU 总体评估
特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，
为阳性：
阳性 阴性
重症监护谵妄筛查量表（ Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）
表情紧张
1
脸部扭曲 表情痛苦 没有活动
2 0
防卫活动 躁动不安
1 2
CPOT评分
观察指标 描 述 耐受呼吸机或活动 咳嗽但耐受 人机对抗 评分 0 1 2 0 1 2 放松 紧张，僵硬 非常紧张或僵硬 0 1 2 呼吸机的顺 无报警，通气顺畅 应性 咳嗽，可触发报警但自动停止报警 （插管患者） 不同步：人机对抗,报警经常被触发 发声（拔除 气管插管患 者） 肌肉紧张度 正常音调交谈或不出声 叹息，呻吟 喊叫，哭泣 被动运动时无抵抗 被动运动时有抵抗 强烈抵抗，导致不能完成被动运动
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行 身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 b．病人对任何刺激都没有反应 -4 -5
3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值 7 6 5 4 3 2 1 状态 危险躁动 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒 临床症状 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒服从指令 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令
三、镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS）
3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4. 客观镇静评分系统
1. Ramsay 评分
分值 1 2 状态 清醒 清醒 临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静
常规 镇静 目标
3
4 5
清醒
睡眠 睡眠
到字母 A ，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调 朗读下列字母 S A V E A H A A R T
评分：如果读到字母 A ，病人没有捏、或读到其他字 母时病人做出捏的动作均为错误。
2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标NT）
指导语在图片部分注明
得分（共
10分）：
CAM-ICU评估
特征3：思维紊乱 如果相加总分小于 4 分为阳性 3A：是非题 ：A 或B组选一测试，必要时可以交替使用
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
面部表情疼痛量表
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
谢谢聆听
A组 1．石头是否浮在水面上？ B组 1．叶子是否浮在水面上？
阳性 阴性
2．海里是否有鱼？
3．1斤是否比2斤重？ 4．你是否能用榔头钉钉子？
2．海里是否有大象？
3．2斤是否比1斤重？ 4．你是否能用榔头切割木头？ 相加总分 （3A+3B）
得分：（总共4分，病人每答对1题得1分） （共5分） 3B：指令 跟病人说:1．伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2． 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复 手指数） 如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。 如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分
重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或 给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病 人镇静程度的判断
• 无评估，勿镇静
四、谵妄评估
• 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以 精神状态急性变化及波动为特点。 • 谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉 异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢 进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒 周期紊乱和情绪波动 。
只对指令应答
对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓
6
睡眠
对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分
对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分
对于病情平稳的患者只需达到2分
注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分
• 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 • 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主 • 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，2012IPAD指南）
监护室患者意识模糊评估法
-2
-3 -4 -5
轻度镇静
中度镇静 重度镇静 昏迷
无法维持清醒超过十秒
对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
源自文库
RASS评估步骤
RASS 评估步骤： 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 0-4 得分
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 -1 -2 -3
1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有
任何波动？表现为镇静量表（如 RASS ）、GCS 、 或既往谵妄评估得分的波动
CAM-ICU评估
特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT） 阳性 阴性 得分（共
跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听 10分 ）：
镇静镇痛监测与评估的目 标
• 患者安静合作 评分达目标 • 无循环波动
• 无躁动发生
• 及时诊断调整治疗
评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠 的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）
镇静评分应用注意事项
个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次
镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。 • 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 • CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
2．描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
有研究显示：敏感性95%，特异 性98%
1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄
2. Richmond镇静躁动评分 （RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
CAM-ICU谵妄评估
• 第一步：RASS评分
–如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过
一会再评估
–如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续 做第二步评估）
• 第二步：评估谵妄
–监护室患者意识模糊评估法(Confusion
CAM-ICU评估
特征1：意识状态的急性改变或反复波动 1A或1B回答“是”为阳性 1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？ 或 是 否 阳性 阴性
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
观察指标
5、重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
描 述
放松、中性的表情 0
评分
面部表情 观察不到肌肉的紧张
表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面 肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现 睁眼或流泪）
ICU常用评估量表
ICU ZY
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
二、疼痛级别评估法
三、镇静评估
四、谵妄评估 五、压疮风险评估
GCS评分注意点：
1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法
3.面部表情疼痛量表
表情图
分值（分）
0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 有一点疼痛 无疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受， 有轻微的疼 剧烈疼痛， 影响睡眠， 影响食欲， 痛，能忍受 哭泣 尚能忍受 影响睡眠
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值
面部表情 1 2 3 4 上肢 1 2
CAM-ICU评估
特征4： 意识清晰度的改变 如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性 阳性 阴性
CAM-ICU 总体评估
特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，
为阳性：
阳性 阴性
重症监护谵妄筛查量表（ Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）
表情紧张
1
脸部扭曲 表情痛苦 没有活动
2 0
防卫活动 躁动不安
1 2
CPOT评分
观察指标 描 述 耐受呼吸机或活动 咳嗽但耐受 人机对抗 评分 0 1 2 0 1 2 放松 紧张，僵硬 非常紧张或僵硬 0 1 2 呼吸机的顺 无报警，通气顺畅 应性 咳嗽，可触发报警但自动停止报警 （插管患者） 不同步：人机对抗,报警经常被触发 发声（拔除 气管插管患 者） 肌肉紧张度 正常音调交谈或不出声 叹息，呻吟 喊叫，哭泣 被动运动时无抵抗 被动运动时有抵抗 强烈抵抗，导致不能完成被动运动
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行 身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 b．病人对任何刺激都没有反应 -4 -5
3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值 7 6 5 4 3 2 1 状态 危险躁动 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒 临床症状 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒服从指令 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令
三、镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS）
3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4. 客观镇静评分系统
1. Ramsay 评分
分值 1 2 状态 清醒 清醒 临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静
常规 镇静 目标
3
4 5
清醒
睡眠 睡眠
到字母 A ，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调 朗读下列字母 S A V E A H A A R T
评分：如果读到字母 A ，病人没有捏、或读到其他字 母时病人做出捏的动作均为错误。
2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标NT）
指导语在图片部分注明
得分（共
10分）：
CAM-ICU评估
特征3：思维紊乱 如果相加总分小于 4 分为阳性 3A：是非题 ：A 或B组选一测试，必要时可以交替使用
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
面部表情疼痛量表
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
谢谢聆听
A组 1．石头是否浮在水面上？ B组 1．叶子是否浮在水面上？
阳性 阴性
2．海里是否有鱼？
3．1斤是否比2斤重？ 4．你是否能用榔头钉钉子？
2．海里是否有大象？
3．2斤是否比1斤重？ 4．你是否能用榔头切割木头？ 相加总分 （3A+3B）
得分：（总共4分，病人每答对1题得1分） （共5分） 3B：指令 跟病人说:1．伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2． 现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复 手指数） 如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。 如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分