第六节：绝经综合症

第六节绝经综合症
绝经综合症是指妇女绝境前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。

绝经分为自然绝经和人工绝经。

自然绝境指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经。

人工绝经指两侧卵巢经手术切除或受放射治疗所致的绝经。

人工绝经的患者更易发生绝经综合症
【内分泌变化】
绝经前后最明显变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑-垂体功能退化。

1、雌激素卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH的敏感性降低。

FSH水平升高。

绝经过渡早期雌激素波动水平很大，甚至高于正常卵泡期水平。

系因FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇过多分泌所致。

整个绝经过渡期雌激素水平并非逐渐下降，只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才急速下降。

绝经后卵巢不再分泌雌激素，妇女循环中仍有低水平雌激素，主要来自肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。

绝经期妇女循环中雌酮（E1）高于雌二醇(E2)。

2、孕酮绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，仍有孕酮分泌。

但因卵泡期延长，黄体功能不良，导致孕酮分泌减少。

绝经后无孕酮分泌。

3、雄激素绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。

其中雄烯二酮主要来源于肾上腺，量约为绝经前的一半。

卵巢主要产生睾酮，由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。

4、促性腺激素绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍在正常范围，FSH/LH 仍<1.绝经后雌激素水平降低，诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素增加，刺激垂体释放FSH 和LH增加，其中FSH升高较LH更显著，FSH/LH>1.卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高，是绝经的主要信号。

5、促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。

6、抑制素绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显可能成为反应卵巢功能衰退更敏感指标。

【临床表现】
1、近期症状
⑴月经紊乱：月经紊乱是绝经过渡期的常见症状，由于无排卵，表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。

此期症状的出现取决于卵巢功能状态的波动变化。

⑵血管舒缩症状：主要表现为潮热，是雌激素降低的特征性症状。

其特点是反复出现短暂的面部及胸部阵阵发红，伴有轰热，继之出汗。

一般持续1-3分钟。

症状轻者每日发作数次，严重者十余次或更多，夜间或应激态易促发。

该症状可持续1-2年，有时长达5年或更长。

潮热发作严重影响妇女的工作、生活和睡眠，是绝经后期妇女需要性激素治疗的主要原因。

⑶自主神经失调症状：常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。

⑷精神神经症状：围绝经期妇女往往感觉注意力不易集中，并且情绪波动大。

表现为激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。

记忆力减退也较常见。

2、远期症状
⑴泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道的萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。

⑵骨质疏松：绝经后妇女雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失而出现骨
质疏松。

50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松，一般发生在绝经后5-10年内，最常发生在椎体。

⑶阿尔茨海默病：是老年性痴呆的主要类型。

绝经后期妇女比老年男性罹患率高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。

⑷心血管病变：绝经后妇女动脉硬化、冠心病较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关。

【诊断】
根据病史及临床表现不难诊断。

需注意除外相关症状的器质性病变、甲状腺疾病及精神疾病，卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。

1、血清FSH值及E2值测定应检查血清FSH值及E2值了解卵巢功能。

绝经过渡期血清FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降。

闭经、FSH>40U/L且E2<10-20ug/ml，提示卵巢功能衰竭。

2、氯米芬兴奋试验月经第5日起口服氯米芬，每日50mg，共5日，停药第1日测血清FSH>12U/L,提示卵巢储备功能降低。

【治疗】
治疗目的应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松、动脉硬化等老年性疾病。

1、一般治疗围绝经期精神神经症状可因神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，应进行心理治疗。

必要时选用适量镇静药以助睡眠，如睡前服用艾司唑仑2.5mg。

谷维素有助于调节自主神经功能，口服20mg，每日3次。

老年妇女应坚持身体锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，预防骨质疏松。

2、性激素治疗有适应证且无禁忌证时选用。

⑴适应证：主要用于缓解绝境症状（血管舒缩症状及泌尿生殖道萎缩症状），也是预防骨质疏松的有效方法。

⑵禁忌证：
①绝对禁忌症包括已有或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月内活性性血栓病、重症肝炎疾病等，脑膜瘤禁用孕激素。

②相对禁忌症有心脏病、偏头痛、肝胆疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史等。

⑶制剂及剂量选择：主要药物为雌激素可辅以孕激素。

单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者，单用孕激素治疗适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。

剂量和用药方案应个体化，以最小剂量且有效为佳。

①雌激素制剂：应用雌激素原则上应选择天然制剂。

常用雌激素有：
A、戊酸雌二醇：每日口服1-2mg
B、结合雌激素：每日口服0.3-0.625mg
C、17β-雌二醇经皮贴膜：有每周更换两次和每周更换一次剂型
D、尼尔雌醇：为合成长效雌三醇衍生物。

每2周服1-2mg.
②组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙，根据靶组织不同，其在体内的3种代谢物分别表现雌激素、孕激素和弱雄激素活性。

每日口服1.25-2.5mg。

还用于预防和治疗骨质疏松。

③选择性雌激素受体调节剂：雷格昔芬每日口服60mg，用于预防和治疗骨质疏松。

长期应用有发生静脉血栓的可能。

④孕激素制剂：常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日口服2-6mg。

还可用微粒化孕酮，每日口服100-300mg。

⑶用药途径及方案
①口服：主要优点是血药浓度稳定，但对肝脏有一定损害，还可刺激产生肾素底物及凝血因子。

口服法的方案有：
A、雌激素+周期性孕激素：雌激素每周期应用21-25日，后10-14日加用孕激素，每周期停用6-8日。

模拟自然月经周期。

适用于年龄较轻的绝经早期妇女。

B、雌激素+连续性孕激素：每日同时口服雌激素及孕激素。

不发生撤药性出血，但可发生不规则淋漓出血，常发生在用药6个月以内。

适用于绝经多年妇女。

C、但用雌激素治疗：适用于子宫已切除妇女。

②胃肠道外途径：能缓解潮热，防止骨质疏松，能避免肝脏首过效应，对血脂影响较少。

A、经阴道给药：常用药物有E3栓和E2阴道环及结合雌激素霜。

主要用于治疗下泌
尿道生殖道局部低雌激素症状。

B、经皮肤给药：包括皮肤贴膜及涂胶，主要药物为17β-雌二醇，每周使用1-2次。

可使雌激素水平恒定，方法简便。

⑷用药时间：选择最小剂量且有效的短时间用药。

在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即可开始应用，治疗期间以3-5年为宜，需定期评估，明确收益大于风险方可继续应用。

停止雌激素治疗时，一般主张应缓慢减量或间歇用药，逐步停药，防止症状复发。

⑸副作用及危险性
①子宫出血：性激素替代疗法时的子宫异常出血，多为突破性出血，必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排出子宫内膜病变。

②性激素副作用：
A、雌激素：剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇。

B、孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，患者常不易耐受。

C、雄激素：有发生高血脂、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。

③子宫内膜癌：长期单用雌激素，可使子宫内膜异常增殖和子宫内膜癌危险性增加。

此种危险性依赖于用药时间长短及用药剂量大小。

目前对有子宫者强调雌孕激素联合使用，能够降低风险。

④乳腺癌：有资料表明，雌孕激素联合使用超过5年，有增加乳腺癌危险。

3、非激素类药物
⑴非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：盐酸帕罗西汀20mg，每日1次早上服用，可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状。

⑵钙剂：氨基酸螯合钙胶囊每日口服1粒（含1g），可减缓骨质丢失。

⑶维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400-500U，与钙剂合用有利于钙的完全吸收。