急诊病历质量考核标准和评价记录

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急诊科质量考核评分标准

急诊科质量考核评分标准
序号
要求
标准分
扣分标准
实得分
1
对急诊病人及时接诊，检查处理，不得延误。
5
发现一次不合格扣2分
2
危重病人需在急诊科救治，必要时请会诊，要发病危重通知单，待病情稳定后再收入院，外科紧急手术者例外。按规定完成必要的知情同意书。
10
危重病人病情未稳定，转送途中死亡，一次扣5分，未请会诊一次扣2分，未发病危重通知单或未完成必要的知情同意书每项扣3分
3
由急诊科转入住院部的病人，非特急危重抢救病人，原则上必须预交住院费后方能进住院部，由公安人员或单位送来的急诊病人，须由陪送者签名和留有关单位住址或工作证。
10
不符合规定，发现一次扣3分
4
抢救室器械、急救药品齐全，应急状态良好，有清点检查记录。
10
发现一项不合格甲级病历≥95％，有医护查房记录和医嘱本及医护交班本。门诊病历按规范书写，合格率90％，处方合格率>98％。
15
发现一例病人无病历扣10分，各项指标数当月每少1％扣1分，出现丙级病历不得分
6
遵守抢救制度，抢救程序，每月进行抢救基本功训练或业务学习一次，有学习计划及记录。
7
不按规定执行，发现一次扣2分，无训练及学习计划扣5分，无学习记录无分
7
医护人员熟练掌握急救设备的使用。
5
现场抽查2人，视掌握程度给分
8
院内感染按通用标准质控，各诊疗室定期进行紫外线消毒，有记录。
5
院内感染质控一项不达标扣1分，未进行消毒扣5分，无记录扣3分
9
无传染病漏报情况。
7
发现漏报1例无分
10
无医疗事故。《医疗事故处理条例》及医院相关制度、规定执行良好。

门急诊病历质量评定标准

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

门急诊病历质量管理督导检查记录

4.加强出诊人员力量。增加高职称医师出门急诊次数，就诊人员流量多时，应及时补充后备力量。只要常抓不懈，门急诊病历质量就会不断提高。
效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
检查时间：
检查科室
检查人员
存在问题
门诊病历
1.一般项目填写不全或不准确
2.病人年龄、职别、地址记录不详
3.无主诉或主诉书写不规范
4.现病史书写不全或欠准确
3.现病史不系统，症状描述简单或内容空洞
4.医学术语运用不当，文字表达欠准确
5.过去史、个人史、家族史记录不全
6.体格检查不系统，记录不全
7.诊断依据不充分
8.诊断名称不规范，主次排列混乱
9.错、别、漏字，涂抹，签名潦草
10.病情变化过程及处理经过记录不全
原因分析
1.专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对专科疾病缺乏最基本的认识；
8.明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认真对待，就可提高整体书写水平，体现出医院医疗文件的质量。
效果评价
整改措施
1.加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
整改措施
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。

医疗机构病历质量考核评分标准

缺书写医师签名或无冠签名
1
四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分）得分：
首5
次（
病手 1*首次病程记录由经治或值班医
程术师在患者入院后8小时内完成
记录
科室）
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求
重点突出，逻辑性强
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
缺陈述者签名或不一
陈
致
述者签
2
病史记录要有陈述者签
名并注明签名时间
未注明签名时间
名
扣分扣分及分值理由
1 0.5
0.5 2
1
1.项目齐全，填写完整、正确
项目不齐全，填写不完整、不正确
1
/
项
扣分理由
体
2.与主诉现病史相关查体项与本次住院疾病相关查体
未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查
单项
否决
扣分理由
（丙）
2
首次病程
非手术科
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论及鉴别诊断不够全面
2 1
记室
录
7
4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
术外伤史，输血史
伤史、输血史
缺药物、食物过敏史、药物过敏史
2
扣分理由
1
1/项
1/项 1/项
1 1/项 1/项

急诊科医疗质量考核分标准

急诊科医疗质量考核分标准急诊科医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组10 有“质管小组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质织与管理医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问量管理本;无组织扣3分;未开展工作扣4题有改进措施和意见。

分;无记录扣3分。

交接班制度 6 科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进患者要书面及床头双交接班。

医师要严守工作岗位，行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去有事外出要告知值班人员去向。

向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分10 落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分;首诊医急诊首诊求接诊并做到合理分流患者。

首诊医师不得以任何师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5;首诊负责制度理由推诿或拒绝诊治患者。

如患者病情属他科疾病，1人医师故意将患者收住非相应专业病区，每发现医应予收住相应科室病区。

对危重患者应就地组织抢1分;对疑难、危重病例，首诊医师未按照有次扣疗救，待病情稳定后再转入病区。

在未确定接受科室关规定诊治或进行会诊扣1.5分;对病情涉及多科规前，首诊医师要对患者全面负责。

的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科章交接病人有记录(登记) 室扣1.5分。

交接病人无记录每例扣1分制急救知识及5 对员工进行心肺复苏急救操作培训落实“住院医师缺人员培训计划扣1分;缺培训记录扣1分;每次度操作培训规范化培训方案”，有计划，有记录。

抽查考核2人，每不合格1人次，扣1分.死亡病人要求在病人死亡一周内讨论，并由科(副)主任或查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，讨论 6 以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、主持人发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨分。

病历质量考核评分标准及细则

未注明“急诊抢救手术记录”，一处扣 2 分
8.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，扣 5 分
9.术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内有手术者或主治医师的查房记录
10.手术记录：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求在术后24 小时内完成，第一助手书写的要求手术者签名
5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等
缺个人史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
6.婚育史：已婚者应有生育史
缺婚育史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
7.月经史：女病人应有月经史
缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
缺上级医师首次查房记录一次扣记录不规范一处扣 0.5分；内容记录不全一处扣 0.5 分；上级医师查房记录无冠签一处扣
10分； 1分
或意见及教学查房有关内容。
4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化
手术前一天缺病程记录扣 2 分
5
缺现病史扣 10 分；主诉与现病史不符扣 2分；缺项一处扣 0.5 分；描述不准确一处扣 0.5分
便、睡眠、体力、体重等)
4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺
缺既往史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分
出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤

医院急诊科医疗质量管理考核标准(100分)

医院急诊科医疗质量管理考核标准（100分）1. 考核目的医院急诊科是一个关键的医疗部门，直接涉及到救治危急患者的能力和水平。

为了保障医院急诊科的医疗质量，提高患者的满意度，制定本考核标准，对医院急诊科的医疗质量进行全面、客观的考核评估。

2. 考核内容2.1 急诊科设备和设施（20分）考核急诊科的设备和设施的完备性和运行状态，包括但不限于：急诊外科手术设备、呼吸机、心电监护仪、除颤器、AED 等。

2.2 急诊科人员配备（20分）考核急诊科的人员配备情况，包括但不限于：医生、护士、急救员等的数量和专业水平。

2.3 急诊科工作流程（20分）考核急诊科的工作流程是否合理、科学，包括但不限于：接诊患者的流程、危重患者的处理流程、紧急手术的安排流程等。

2.4 患者满意度（20分）考核患者对急诊科服务的满意度，包括但不限于：等待时间、医生沟通、护士服务等方面。

2.5 急诊科医技服务质量（20分）考核急诊科医技服务的质量，包括但不限于：心电图、血气分析、实验室检查等的准确性和及时性。

3. 考核标准根据上述考核内容，制定以下具体的考核标准：3.1 急诊科设备和设施•设备和设施完备性（10分）：是否配备齐全，包括各类手术器械、监护仪器等。

•设备和设施运行状态（10分）：设备是否正常运行，能否满足各种急诊手术和治疗的需要。

3.2 急诊科人员配备•医生配备（10分）：医生数量是否足够，专业水平是否达标。

•护士配备（10分）：护士数量是否足够，对急救技能的熟练程度。

•急救员配备（10分）：急救员数量是否足够，对基本救护技能的熟练程度。

3.3 急诊科工作流程•患者接诊流程（5分）：患者就诊的流程是否合理，能否及时获得应急治疗。

•危重患者处理流程（5分）：对危重患者的处理流程是否规范，能否迅速救治。

•紧急手术安排流程（5分）：对紧急手术的安排流程是否合理，能否快速进行手术。

3.4 患者满意度•等待时间（5分）：患者等待时间是否合理，是否超出预期。

门急诊病历质量管理督导检查记录

门急诊病历质量管理督导检查记录门急诊病历质量管理督导检查记录4.缺少上级医师的监督及指导。

门急诊诊疗过程是医师与病人一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成。

1.加强岗位培训。

加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。

提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。

提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。

把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。

2.强化质量意识，服务意识，法律意识。

上级医师要言传身教，以身作则，使之认识到本职工作在整个人类社会中的重要性和严肃性，以高度负责的精神工作，才能有效地提高病历书写质量。

3.完善质检制度。

作好三级质控，门急诊病历实行首科首诊负整改措施责制。

一级质控要求专人负责，随时自查，候诊室分诊护士有责任和义务检查本科就诊患者的病历，对缺项、漏项责成接诊医师及时填补，做到不合格病历不出科。

二级质控要求各科室之间互相沟通，对复诊病历（本科及他科的）有责任和义务对一般项目不全的进行补充完整，发现他科有不规范病历及时报门诊办公室备案，以便及时纠正，把好病历书写质量第二关。

三级质控须门诊办公室组织相关科室负责人及医院质量管理人员，利用一切可能的机会，随时抽查，发现不合格病历，责成相关科室接诊医师及时填写完善，抽查结果作为对科室工作考核的内容之一，并利用奖惩机制强化门急诊病历质量的管理杜绝工作粗疏，责任心不强。

4.加强出诊人员力量。

增加高职称医师出门急诊次数，就诊人员流量多时，应及时补充后备力量。

只要常抓不懈，门急诊病历质量就会不断提高。

效果评价门急诊病历质量管理督导检查记录归纳思考，把感性的东西理性化，不断总结提高。

5.加强文学修养，提高文字表达和组织能力。

6.字迹工整、清晰、正确运用医学术语，简明扼要，切题，合实际，不可模棱两可，诊断名称要准确规范。

急诊病历质量考核标准和评价记录

缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现
病
史
︿
选
一
项
﹀
10分
初诊
须和主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。
无现病史
10分
和主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程
5分
病历书写
5分
字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印章。
修改不规范
2分
字迹潦草，无法辨认
3分
宁夏第五人民医院石嘴山中心医院
急诊病历质量评价记录
第（）季度评价人:
医师
姓名
评价
病例数
合格数
不
合格数
备注
缺与本次疾病有关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
Hale Waihona Puke 缺与疾病个人史；婚育史；家族史1分
查
体
︿
选
一
项
﹀
10分
初诊
须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
10分
复诊
须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。
10分
辅助检查
5分
须记录与本次疾病相关的辅助检查.

急诊留观病历质量考核标准

15
过简扣2分、漏重点检查或专科情况记录扣5分、术语不规范，书写颠倒扣2分。
辅助检查
有诊断性检查报告结果，报告单分类贴好，标上阴性、阳性、日期。
5
无记录扣5分、张贴乱、未标日期扣2
分
诊断
诊断主次排列规范，诊断名称规范。诊断依据充足，有最后诊断或修正诊断，并签全名和日期。
5
主次颠倒扣2分，诊断名称不规范扣3分，无最后诊断或修正诊断扣3分。
处理
1.抢救及时，措施得力，有效，及时发病危通知。
2.治疗正确、全面、用药量配伍恰当。
3.医嘱符合规范要求。
4.及时会诊、检查。
5
抢救不及时扣5分，治疗错误扣5分（未造成不良后果）。医嘱不规范一处扣1分，不及时会诊扣3分。
病程记录
危重患者每班记录，病情变化随时记录，一般患者每天记录1次，有主治医生查房记录，危重疑难患者有主任查房记录，抢救有抢救记录，诊断不明者有病情分析，监护患者有监护记录，最后有出院小结。
15
未按时记录扣3分、应有的上级查房记录未写扣2分。请有关科室会诊、无记录扣2分。无抢救记录扣5分。诊断未明无分析扣5分。
护理记录
按护理五种表格及护理记录标准要求书写。
15
按护理表格书写评分标准评分。
附注：1、总分为1分，＞85分为甲级，84.9〜70为乙级，69.9分以下为丙级。主诉、病史、体检、诊断、处理五个项目标准总分达不到70分为乙级病历，达不到65分为丙级病历。
现病史
要写明起病情况，主要症状特点、病情发生发展及起病后一般情况，有重要意义的鉴别资料。描述简明扼要。
15
病史过简，未反映特点或变化扣5分。
漏必要的鉴别资料扣2.5分，涂改、术语不当、层次乱扣2分。

急诊科医疗质量管理标准及考核标准

5
现场检查
当项不达标不得分
2、急诊医生在接诊5-10分钟内完成病史询问,物理检查处置,完成病历记录。
5
3、被通知的医师必须在接电话10分钟内到位。急诊会诊到位时间≦10分钟。
5
4、重大抢救急诊科主任10分钟到位,至少有一位副高职以上医师负责。
5
5、要求10分钟内各种器械仪器到位。
5
6、急诊观留时间平均不超过72小时。
2、有质量管理小组及工作记录
3
查质量管理小组工作记录
无资料不得分未履职倒扣分
3、执行首诊负责制
3
现场检查病历
无资料不得分
4、质量缺陷有信息反馈、无责任事故
3
查资料
发现1例不得分
5
三、终末质量
48
1、急救药品完好率100%
4
现场检查
发现缺一种药扣1分
2、设备完好率100%
4
下降1%扣1分
3、急诊处方合格率≥95%
4
现场检查当日处方
下降1%扣1分
4、急诊流观病历合格率≥90%
4
现场检查病历
发现一例不合格扣1分
5、急诊抢救成功率80%
3
查统计室报表
下降1%扣1分
6、急诊病人护送率100%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
查登记
出现一例未护送扣1分
7、申请单合格率100%
3
现场检查申请单
现场检查当日处方
8、留观甲级病历≥90%
4
查统计室报表
现场检查病历
9、传染病漏报率0
4
现场检查
现场检查当日处方
10、死亡病历讨论100%
3
查登记
现场检查病历

门急诊病历质量考核评分标准

无主诉
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。

门急诊病历记录质量考核评分标准

门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。

以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。

评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。

注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。

急诊病历质量考核标准

急诊病历质量考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
一般项目
10分
一般项目 10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。
缺患者姓名；性别；出生年月
1分/项
缺药物过敏史
2分
缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别
1分/项
主诉
备注
5分
病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词
缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现病史（选一项）
10分
初诊
须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。
无现病史
10分
与主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程
2分
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确
2分
无所需的鉴别诊断内容
2分
复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。
无现病史
10分
未描述治疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
处理与诊断不相关
4分
未记录所开各种辅助检查项目
2分
药品未记录药名、剂量、总量、用法
4分
未记录向病人记录的重要注意事项
5分
未按规定书写抢救记录
5分
诊断

急诊科医疗质量评价体系与考核标准

未按规定执行不得分。
5
2、急诊抢数室应用临床指南和临床途径指导急诊急救诊断工作，使急诊急救流程原则化。
1、急诊急救室应配置完善旳生命体征监护设施，备有完好旳急救药物、器械及处在备用状态旳心肺复苏、监护等急救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理旳功能。
未按规定执行不得分。
8
2、急救室有急诊急救工作制度、急救流程(上墙)，并能有效执行。
未按规定执行不得分。
3
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按规定执行不得分。
4
2、维护患者旳合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊断（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实状况具有知情旳权利，患者及家眷在知情旳状况下有选择旳权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违反患者或法定代理入意愿或选择，不得分。
查排班表及对应物资及车辆准备，未按规定执行不得分。
20
3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵
院前急救工作。
未按规定执行不得分。
15
4、抵达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实行初步诊断和处理。
未按规定执行不得分。
20
5、危重患者/伤员在运送过程中应有合适维持生命体征旳措施。
未按规定执行不得分。
20
未按规定执行不得分。
8
4、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应在接到10分钟以内到场。
未在规定期间内到场不得分。
10
5、设置急诊诊断区和等待区，布局合理，有助于缩短急诊检查和急救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊断、观测、急救空间，绿色生命通道标示清晰。
未按规定执行不得分。
5
6、医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”旳原则救治，保证急诊救治及时有效。

急诊病历质量考核标准

般情况。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次
疾病相关的生命体征的情
况、一般情况。
未记录与本次疾病相关的辅
助检查
处理与诊断不相关
未记录所开各种辅助检查项目药品未记录药名、剂量、总
量、用法
未记录向病人记录的重要注
意事项
未按规定书写抢救记录
复诊10分辅助检查
处理5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。5分4分2分4分5分15分8分10分5分2分3分20分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药
医生须签全名并xx。
字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印
章。
诊断缺诊断
诊断不规范或不全
无医师签名
有医师签名但无法辨认
修改不规范
字迹潦草，无法辨认
医师签名10分
病历书写5分
说明：1.本标准适用于急诊病历质量评价。
2.评价总分100分，病历等级评价：
甲级病历≥90分；乙级病历75-89分，丙级病历＜75分。急诊病历质量评价记录
缺重要药物过敏史
缺与疾病个人xx；婚育xx；
家族史5分3分10分查体（选
一项）10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性缺阳性体征和必要的阴性体体征；须记录与本次疾病相关征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。的生命体征情况、一般情况。
须记录初诊阳性体征的复查及
新的阳性体征；须记录与本次
疾病相关的生命体征情况、一
要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊
断，原则上不用诊断名词缺主诉
主诉描述欠准确
不能导出第一诊断
用诊断代替主诉
现病史
（选一
项）10分初诊须与主诉相关、相符；能反应
本次疾病起始、演变、诊疗过
程（包括他院诊治情况及疗

急诊病历质量考核标准

急诊病历质量考核标准住院医师：主治医师：检查者：项目分值基本要求缺陷内容标准扣分一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。

每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。

缺患者姓名；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别1分/项主诉5分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史15分须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史缺与本次疾病有关的既往史5分查体10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。

未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

处理与诊断不相关4分未记录所开各种辅助检查项目2分药品未记录药名、剂量、总量、用法4分未记录向病人记录的重要注意事项5分未按规定书写抢5救记录分诊断20分诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。

缺诊断15分诊断不规范或不全8分医师签名10分医生须签全名并盖章。

急诊科医疗质量考核表

未达要求不得分，造成后果另行处理
10
3.急救设备器械完好，有专人保管、检查
未达要求不得分
5
4.危重病人收住院或做检查必须有医护人员护送
发现一例未做到扣1分
5
5.出诊记录：及时书写，字迹清晰
易辨认，出诊医护人员签字不得代
签字；留观病人不得超过48小时
未做到一项扣0.5分，留观病人超过48小时一例扣0.5分
急诊科医疗质量考核表（总分100分）
日期：科主任签字：考核人（医务科）：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在问题
1.坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制;危重病人及时抢救并作好记录，不拒绝非急诊病人救治
违反规定一次扣2分，造成严重后果另行处理
10
2.接受“120”调度，接急救电话医护人员5分钟出诊
情同意书每例扣1分
3
8.处方书写合格
查处方，不合格者每张扣0.5分
5
9.合理检查，合理治疗，合理用药
违反每项扣1分
2
10.危重病人抢救成功率≥80%
每降低1%扣1分
5
11.做好科内交接班工作，有留观病人床头书面交接班并做好记录
未做到每次扣2分（查病历）
10
12.及时准确进行疫情报告，做好登记
未做到每例扣1分
10
13.各种记录完整、准确、及时（疑难、抢救、会诊、死亡、差错事故等记录）
不符合要求者扣1分，字迹不易辨认，有墨涂者扣0.5分
5
14.做好急诊科质量管理工作，每月有质量检查记录
未做到不得分
8
15.科内每月进行业务学习一次
无记录扣1分
5
三台县塔山中心卫生院