医疗安全不良事件分析.doc

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2018 年不良事件半年工作总结分析

医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐

患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医

学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不

良事件报告无责呈报机制，现将2018 年 1-6 月医疗安全不

良事件汇总如下。

一、基本情况：

1、2018 年 1-6 月我中心共发生 6 例医疗安全不良事件，其中影像科共发生 3 例均为孕周＞ 28 周彩超示 S/D ＞ 3 属于危急值未及时上报，占全院总数的50% ，分别发生于 1 月、3 月和 4 月；妇产科共发生 3 例，占全院总数的50% ，于2018 年 3 月 28 日 22 ： 45 因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理，于 2018 年 5 月 15 日因用药原则错误患者口服炔雌醇

环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6 月 28 日在取出宫内节

育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示：

2018年医疗安全不良事件统计

1

0.8

0.6

0.4

0.2

1月2月3月4月5月6月

妇产科儿科检验科影像科2、 2018 年 1-6 月医疗安全不良事件分类：

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2018年医疗安全不良事件分类

0%

Ι级不良事件（警告事

件）

33%

Ⅱ 级不良事件（不良后果事50%

件）

Ⅲ 级不良事件（未造成不良

后果事件）

17% Ⅳ 级不良事件（临界错误事件）

二、原因分析：

从上图可以看出我中心2018 年 1-6 月发生医疗安全不良事件共 6 件，其中Ι级不良事件（警告事件）0 件，Ⅱ级不良事件（不良后果事件） 2 件，占 33% ，Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件） 1 件，占 17% ，Ⅳ级不良事件（临界错

误事件） 4 件，占 50% ，均为主动上报。

1、影像科 3 例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件（临界

错误事件），医院于2018 年 2 月 6 日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内

培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急

值报告范围，从而导致漏报。

2、妇产科 3 例，1 例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，

未严格执行急诊手术时限，未按急诊Ι类处理，按急诊Ⅱ类处理，造成Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）；1 例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

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再次阴道出血，造成Ⅱ级不良事件（不良后果事件）；1 例患者在门诊行宫内节育器取出术时未按操作规程操作，抱有侥

幸心理导致子宫穿孔，造成Ⅱ级不良事件（不良后果事件）。

4、危急值漏报根因分析：

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2018 年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析

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三、整改措施：

1、影像科立即组织科内进行“危急值”报告制度、项

目和值的培训，掌握危急值报告范围，及时准确上报危急值，上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证

检查结果的准确性。

2、妇产科加强危重孕产妇管理的学习，及时识别，按

照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。

3、门诊医师要加强对《计划生育技术操作规范》的学

习，尤其是瘢痕子宫（ 2 次）、子宫呈后倾后屈的高危手术

时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。

4、医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新

指南、专业技能的学习，增强责任心，提高自身服务能力。

5、科室加强质控，医务科加强督导，上级医师严格审

核下级医师诊疗方案，确保核心制度落实，保证医疗安全，

杜绝医疗事故。

医务科

2018 年7月6日

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