下消化道出血的诊断与鉴别诊断

下消化道出血的诊断与鉴别诊断

楚雄市人民医院 杜国才

下消化道大出血包括空肠上段、回肠至直肠病变引起的血便，不包括痔、肛裂等肛门疾病。
诊断依据
一、病史
有一部分病人在大出血之前有较明显的病史，如顽固性腹泻，排含血、脓和粘液的粪便。痉挛性腹痛，排便后即减轻，以及可因精神紧张而发作。这类病人往往是慢性溃疡性结肠炎。右下腹部肿块，腹泻与便秘交替出现，贫血貌常见于右侧结肠癌。但是更多的病例出血前缺乏可供诊断参考的病史，对这样的情况，有赖于详细认真的体格检查。
二、出血部位的大致估计
下消化道大出血患者便血是主要的症状，伴有的血容量减少征和发热与上消化道大出血相同。一般小肠出血排黑便或暗红色粪多稀薄，右侧结肠大出血常与粪便混合为暗红色，如出血速度快，则排鲜红色血便，左侧结肠及直肠大出血，如有粪便，血覆盖于粪块表面而非混合。以上只是比较而言，为明确出血部位须作相应的辅助诊断检查。
三、乙状结肠镜检查
对怀疑出血是来自乙状结肠和直肠者，应在直肠指检后作乙状结肠镜检查。虽然大量血和血块存积于直肠内影响窥查，但是可以了解出血的性质和速度，仔细清除并吸净直肠存血，可以排除血来自直肠。如果直肠和乙状结肠镜检查发现血来自高位而难以确定是来自下消化道或上消化道，应立即插一胃管到胃抽吸检查排除上消化道出血。
四、选择性肠系膜上动脉或肠系膜下动脉造影
此方法是诊断下消化道大出血最有价值的方法之一，应在钡灌肠之前进行检查，以免结肠内存留的钡剂影响血管影像。动脉造影的目的是显示还在出血的部位，故应在出血停止之前施行。一般认为出血速度每分钟1~1.5ml时显示最好，过少不易显示。为使造影清楚，应作到插管准确并将影片放大检查。如果动脉造影未发现出血部位或局限性动脉畸形，应作纤维结肠镜检查。
五、纤维结肠镜检查
对怀疑出血来自盲肠至降结肠和乙状结肠上部者，应进行纤维结肠镜检查，但是在结肠内有大量积血或继续出血的情况下，纤维结肠镜虽能帮助诊断，但术者必须是经验丰富，并要用大孔的吸管加冲洗装置。往往在这种情况下结肠血块以及血吸收光线而难以看清楚出血病灶，而且必须特别小心，以免损伤结肠粘膜 使出血发生复杂化。如果上述困难不能克服，则不宜用纤维结肠镜检查，如急性出血自行停止，在24~36小时内纤维结肠镜可以清楚地辨认出血部位，并不必作常规结肠准备。但应想到结肠出血仍可再发生。
六、钡灌肠
如结肠镜检查未发现出血部位，钡灌肠有诊断价值，

以气钡双重对比法检查较单纯钡灌肠阳性率高，就结肠息肉而言，习惯的钡灌肠检查容易使一些息肉遗漏，漏诊率有人统计在50%以上。如改用气钡双重造影对比检查，可以使1cm以上的息肉检出率达90%以上。对结肠癌钡灌肠检查阳性率较息肉高。溃疡性结肠炎钡灌肠检查也可以明确诊断。
七、有关小肠出血部位的其他检查方法
如放射性同位素扫描及肠系膜上动脉造影均可选用，个别病例可采用不同的检查方法以获得阳性结果，有条件也可用纤维小肠镜检查。
鉴别诊断
一、慢性溃疡性结肠炎
本病大出血比较少见，约占4%，并多为急性暴发型。前面已提及大出血前病人的主要症状是腹泻，粘液血便或脓性便，严重者腹泻次数多，粪便可为血水样，痉挛性下腹痛或轻度腹痛，排便后缓解或消失。有里急后重感并以腹泻频繁者更为明显。强烈的情绪激动或饮食不当可引发或加重。
二、局限性肠炎
局限性肠炎早期症状为脐周或右下腹固定性或痉挛性疼痛，饮后发作，便后缓解。绝大多数病人腹泻，并因间发其他病或精神刺激加重。偶尔伴有发热、贫血，肛周病变为首先被发现的病象。未在大出血之前粪便潜血试验可阳性，而明显肉眼见便血者少。病情加重时体重益减、衰弱、吸收不良，有的在右下腹部可扪及肿块，X线钡剂检查及肠系膜上动脉造影可发现阳性征。
三、结肠息肉
结肠息肉临床表现不一，绝大多数无症状，而是因便血在乙状结肠镜检查或钡灌肠检查中无意发现。很少数是因息肉引起的肠机能障碍，如大的息肉引起排便障碍、痉挛性腹痛、恶性病变或肠套叠始被发现。因此，结肠息肉大出血的诊断很困难，除非是大出血之前已明确结肠息肉之诊断，否则只有作气钡双重造影对比检查及纤维结肠镜检查，后者不仅可以直接看到息肉的大小、形态、数目及分布情况，亦可作取活体组织检查，有的可用电灼切除治疗。
四、结肠癌
结肠癌在未出现大出血之前大多数一般都已有一些明显症状，即大便习惯改变或粪便性状改变，如含血或粘液、或变细不整，腹痛为隐痛或痉挛性痛。腹部可扪及包块。贫血以右侧结肠癌多见而左侧少见。肠梗阻大多见于左侧结肠癌，为部分性或完全性梗阻。晚期癌症征象，出现腹水、肝大或黄疸。钡灌肠及纤维结肠镜检查，大都可以确诊，血清癌胚抗原（CEA）测定在结肠与直肠癌阳性率较高，但其他癌如胰腺、肝、胃等消化道亦可阳性。并且结肠、肺和肝等非癌性疾病也可出现假阳性，因此CEA在结肠癌诊断上要综合分析，具有一定参考价值。
五、直肠癌
直肠癌一般在发生大出血之前的临床症状是

比较明显，如大便习惯的改变、粪便变形或鲜血覆盖于粪便表面，有里急后重感。晚期可有膀胱刺激症状或骶部疼痛。直肠指检可发现包块呈菜花状，直肠镜或乙状结肠镜检查及活体组织检查可以确诊。
六、小肠肿瘤
临床上小肠肿瘤少见，但是小肠的肿瘤类型很多，症状不定并无特殊性，可为腹痛、肠梗阻、肠出血、腹部肿块、腹泻或便秘等常见的胃病表现。大多数 是手术中才能发现。肠出血可见于一部分小肠良性瘤、癌及肉瘤。用肠系膜上动脉造影可以帮助确定出血部位及性质，亦可试用纤维小肠镜检查。
七、肠系膜血管阻塞
最常见为肠系膜上动脉栓塞。栓子主要来自心脏及瓣膜病如二尖瓣狭窄、心肌梗塞、心房颤动、细菌性心内膜炎，或心脏外伤疾患如主动脉粥样硬化，反常栓子或动脉导管未闭。较少见者为肠系膜上动脉血栓形成，以及肠系膜下动脉或静脉栓塞或血栓形成。因此。临床上主要表现是休克、贫血和腹膜炎。直肠指检或发现直肠内有血。常能查到栓子来源，尤其是来自心脏者。肠系膜血管造影 对诊断有帮助，但是往往这类病人常常因病情危急而急诊手术中证实。
八、肠结核
溃疡型肠结核好发于回肠末段，往往有结核病史，继发于肺结核。病人主要表现腹泻、粪便中有血、脓性物、化验检查可在排泄物中查到抗酸杆菌，病人亦消耗性体质、体重减轻、发热。钡餐检查可发现回肠肠腔狭窄变形，与局限性肠炎难于鉴别，但是大多数本病患者是可发现肺结核。有部分结核性溃疡愈合可使局部肠腔变窄引起肠梗阻。肠结核发生大出血者比较少见。
增生性肠结核好发于回盲部，常是原发性，多无结核或其他结核病灶。右下腹有肿块，可有疼痛感。钡灌肠显示回盲部有充盈缺损，这种类型肠结核大出血更少见。