诊断学讲课资料-腹痛、腹泻、便秘

3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生 弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激证 明显。
如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节
4、腹膜炎症
多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，
伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。 如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。
急性出血坏死性胰腺炎
3.伴休克： 腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与 休克，特别警惕； 4.伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道 梗阻； 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。
5.腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石） 所致。
2．腹泻次数及粪便性质
急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食 后 24 小时内发病，每天排便数次甚至 数十次。多呈糊状或水样便，少数为 脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次 数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓 血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结 肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈 暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无 病理成分者常见于肠易激综合征。
即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位
明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生 机制，如阑尾炎。
[临床表现]
1、腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在部位。
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病
疼痛多在中上腹部
疼痛多在右上腹 痛在右下腹Mc Burney点 疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部
的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或
板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张
力变化或轻度炎症引起。
胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。
3、诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史， 而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可 能是肝、脾破裂所致。
腹痛
腹
诊的主要原因。
痛（abdominal pain）
是临床极其常见的症状，也是促使病人就
腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。
有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓
慢而疼痛轻微。 病变的性质可为器质性，也可能是功能
性。
认真了解病史 病原因 复杂 ，引起 腹痛 机制 各异
[问诊要点]
1、腹痛起病情况 的因素。 2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提 有无饮食、外科手术等
诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解
问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回 答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割 样？还是隐隐作痛、胀痛等。
3、腹痛的部位
明确指出最痛的部位，
以便判断疾病的部位。 4、腹痛的时间 体位的关系。 5.腹痛与年龄、性别、职业的关系 特别是与进食、活动、
6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
7、胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如心肌梗死、肺栓塞等 8、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等
（二）、慢性腹痛
1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部 位常与脏器病变位置相符，程度较轻。 如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性
躯体痛（somatic
pain）：
是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传
至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮
肤。其特点是：
① 定位准确，可在腹部一侧;
② 痛的程度剧烈而持续； ③ 可有局部腹肌强直；
④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
牵涉痛（referred
pain）：
也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，
绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等
胆绞痛
位于右上腹，放射至
常有黄疸、发热、肝可触及
右背与右肩胛
肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股
或墨菲征阳性
常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
沟、外生殖器及大腿
内侧
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症
2.渗出性腹泻
由于肠腔内渗透压增高引起，如乳糖酶缺 乏，口服甘露醇等
3．渗透性腹泻
是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水 分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶 缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗， 服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻 亦属此型。
4．动力性腹泻
由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短， 未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、 甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能 紊乱等。
3．腹泻与腹痛的关系
急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为 明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周， 便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛 多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌 性腹泻往往无明显腹痛。
【伴随症状和体征】
了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起 的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。 如：①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤 寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn 病、溃疡性结 肠炎急性发作期、败血症等；②伴里急后重提示病变 以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；③ 伴明显消瘦多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、 肠结核及吸收不良综合征；④伴皮疹或皮下出血者见 于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮 病等；⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、 Crohn病及血吸虫性肉芽肿；⑥伴重度失水者常见于 分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等； ⑦伴关节痛或关节肿胀者见于 Crohn 病、溃疡性结肠 炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple 病等。
1、腹腔器官急性炎症: 部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛， 呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数 增高。
如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠 炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。
2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间 歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。 如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗 阻及卵巢囊肿扭转等。
8、胃肠神经功能紊乱
如胃肠神经症。
[发生机制]
腹痛发生可分为三种基本机
制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛 和牵涉痛。来自内脏痛（visceral
pain）：
是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神
经通路传入脊髓，其疼痛特点为：
① 疼痛部位不确切，接近腹中线； ② 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； ③ 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经 兴奋症状。
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂
急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
疼痛在下腹部
疼痛多为弥漫性或 部位不定
2、腹痛性质和程度 腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑 急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵 发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。
[伴随症状]
1. 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急
性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见
于腹腔外疾病。
2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
可能是腹腔脏器 破裂（如肝 同时有贫血者 腹痛 伴 休克 无贫血者
脾或异位妊娠
破裂）； 见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转、
【发生机制】
腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互 为因果，从病理生理角度可归纳为下 列几个方面。 1．分泌性腹泻 2．渗透性腹泻 3. 渗出性腹泻 4．动力性腹泻 5．吸收不良性腹泻
1．分泌性腹泻
系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力 所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水 样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠 道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠 炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、 Crohn 病、肠结核以及放射性肠炎、 肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多 而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如 胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分 泌性腹泻。
5．吸收不良性腹泻
由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引 起，如小肠大部分切除、吸收不良综 合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热 带脂肪泻等。 腹泻病例往往不是单一的机制致病，可能 涉及多种原因，仅以其中之一机制占 优势而已。
临床表现
了解临床表现，对明确病因和确定诊 断有重要的意义。
1．起病及病程
急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染 或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢， 病程较长，多见于慢性感染、非特异 性炎症、吸收不良、消化功能障碍、 肠道肿瘤或神经功能紊乱等。
2．慢性腹泻
（1）消化系统疾病：①胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃 大部切除后胃酸缺乏等。②肠道感染：如肠结核、慢 性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛 原虫病、钩虫病、绦虫病等。③肠道非感染性病变： 如 Crohn 病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收 不良综合征等。④肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道 恶性肿瘤。⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺 切除术后等。⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、 慢性胆囊炎与胆石症。 （2）全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功 能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性 肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。②其 他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放 射性肠炎等。③药物副作用：如利血平、甲状腺素、 洋地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素 使用亦可导致腹泻。④神经功能紊乱：如肠易激综合 征。