贵州省建设工程安全施工措施备案

贵州省建设工程安全施工措施

备案表

工项目编号:黔（）建安[ ]第号

工程名称:

建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）

贵州省建设厅制

填表说明：

建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]

2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；

3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]

4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]

5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划

6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；

7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]

8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章

9、施工现场应急救援预案；

10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；

11、安全文明施工监理规划或实施细则;

12、施工现场临时用电方案；

13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）

一、工程概况表1

工程名称工程造价万元工程地址安全防护文明

施工措施费用

万元建筑面积m

2

结构类型

总高度m 跨度m

总层数层地上层地下层

计划开工日

期年月日计划竣工日

期年月日

各方主体单位名称资质等级及资

质证书号

负责人联系电话建设单位

施工单位

监理单位

设计单位

勘察单位

施工单位安全生产许可证编号

二、法定代表人委托责任人任命书表2

本栏由项目各责任单位填写建

设

单

位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（电话：）单位（章）法人代表（章）

年月日

设

计

单

位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，

并指派为项目设计负责人（证书编号: 电

话：）。

单位（章）法人代表（章）

年月日

施

工

单

位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派为项目负责人（证书编号：电话：），指派为项目专职安全员（证书编号: 电

话：）。

单位（章）法人代表（章）

年月日

监

理

单

位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生

产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证书编号:

电话：）

单位（章）法人代表（章）

年月日

三、建设、监理、施工单位现场

安全责任人员一览表表3

单

位职务姓名资格证

名称

资格证

编号

“三类人

员”考核合

格证编号

联系电话

建设单位现场负责人现场工作

人员

监理单位总监理工程师专业监理工程

师

专业监理人员

施工单位公司分管安全

负责人

公司技术负责

人

公司安全科负

责人

项目负责人项目技术负责

人

安全施工措施编制人员

项目专职安全

员

四、特种作业人员持证上岗情况表4

序号工种姓名证书编号序号工种姓名证书编号

注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料

员等。

五、起重机械设备使用计划表5

序号设备名

称

型

号

数

量

产权单

位

进场

时间

搭

设

安、拆企业

名称

注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起

重机械设备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用

计划。

序号用具及用品名称规格单位数量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、

配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

七、危险性较大的分部分项工程汇总表表7

危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。( )

2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、

槽的土方开挖。( )

3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混

凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程（）

4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施( )

5、脚手架工程a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。( )

6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。（）

7、其他危险性较大的工程a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；

f、网架和索膜结构施工；

g、6m以上的边坡施工。( )

8、大江、大河的导流、截流施工。( )

9、港口工程、航道工程。( )

10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政

许可，尚无技术标准的施工。( )

应当组织专家组论证工程1、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂

的工程。( )，专家论证情况（）。

2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、

断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（）。

3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m２，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统( )，专家论证情况（）。

4、30m及以上的高空作业的工程( )，专家论证情况（）。

5、大江、大河中的深水作业工程( )，专家论证情况（）。

6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程( )，专家论证情况（）。

注：含有的划“√”没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。总包单位项目部(盖章)：监理单位（盖章）