山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
铁路事故教训反思
铁路事故教训反思铁路事故教训反思篇一4月28日凌晨，一场近十年来中国铁路行业罕见的列车相撞事故导致72人死亡、415人受伤，举国震惊。
随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本可避免、不该发生的惨剧。
舆-论最为关注的是，向被诟病的“铁老大”如何回应民众质疑，如何痛定思痛，记取教训，堵塞安全漏洞?本社汇选有关论点，供读者参考。
一、胶济铁路火车相撞事故原本不应发生1、七十二人命丧黄泉列车相撞惨剧震惊世人胶济铁路是山东经济大动脉，共有两条铁轨。
4月28日凌晨4：41，北京到青岛的T195次开到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，前8节车厢继续行驶，后面的列车由于惯性也同样向前飞奔。
但事发地刚好是拐弯处，脱节的列车瞬间发生颠覆，倒向南边的铁轨。
恰巧此时，从烟台开往徐州的5034次列车刚好经过这里，列车与颠覆过来的车厢相撞，瞬间酿成惨剧。
截至5月2日晚6时，经法医鉴定和DNA检测，确认遇难者72人。
(北京中新网)由于事发之时乃是凌晨，乘客大多尚在梦乡中，据车上乘客描述，出事时车厢先向左边摇晃继而再向右边摇晃，每一次摇晃的幅度都很大，如此晃动数次后终告翻侧，乘客全部被抛落地上，不少人被跌下的杂物压住，也有人被扭曲的车厢铁皮夹住，现场一片混乱，到处传出惊惶、痛楚的呼叫声。
(香港大公网) 淄博中铁二十局施工队挖掘机司机聂元军刚好在事故现场夜班施工，正好目睹了火车相撞的一幕：列车撞击形成的几十米长的火花，划破了凌晨的夜空，T195次列车的几节车厢在瞬间被巨大的冲击力几乎拧成了螺旋状。
(四川《成都商报》)多位在事发后不久赶到现场的人士称，被撞翻倒的是8节车厢、1个车头，而不是谣传的17节车厢。
翻倒的车头是5034次车头，翻倒的车厢有6节来自T195次，其中邮政车厢、货车车厢各一节，其他多为卧铺车厢。
(广东《羊城晚报》)2、撞车惨剧本可避免济南铁路局涉嫌“两宗罪”4月29日下午4时许，济南铁路局宣传部长张连合宣布了对事故原因的初步调查结论：“经过公安现场勘察和对当事人员的调查，可以排除恐怖袭击、线路治安问题，出轨为超速导致，是一起典型的责任事故。
4.28 胶济铁路特大事故处理流程
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基于事件树分析法反思“4.28”胶济铁路重大交通事故
NO.04 “428”胶济铁路重大交通事故
致命超速
对于T195次这样常规限速为140公里/小时的特快列车而言，如果行驶 在正常线路上，131公里/小时并非一个危险的速度。但对这段“S”形 弯道来说，这个速度无疑是一场灾难。
NO.01 事件树的编制
确定初始事件
事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时
序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件
是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设
备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件：
事件树分析
事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环 节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一初始事件为 起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。每一事件可能的后 续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、 安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。 由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。该方法已在多个领 域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
NO.02 “428”胶济铁路重大交通事故
事故还原
2008年4月28日凌晨4时半左右，56岁的史玉君老人起床来到T195 次列车13号车厢的盥洗池洗漱。刚洗完脸，还没来得及回到自己的卧铺 床位，车厢突然左右剧烈晃动起来，很快就向右侧倾倒过去。一根扭曲 的扶手死死抵住他的腰部，令他再也动弹不得。
这是4月28日凌晨4时41分，发生在山东省境内胶济铁路上的惨烈一 幕。由北京开往青岛的T195次列车，在运行至山东淄博市周村至王村路 段时，意外脱轨，列车中后部10-17号的八节车厢倾覆。此时，由烟台 开往徐州的5034次列车迎面驶来，与T195次列车倾覆车厢正面相撞。 5034次列车车头及1-3号三节车厢脱轨、颠覆。
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故【精选资料】
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故《中国应急管理》第8期4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。
事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。
胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。
应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。
“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。
一、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。
事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。
淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。
淄博市委、市政府紧急调集2400余名警力、720名医护人员，连同1000余名驻军官兵、700余名民兵预备役人员，迅速赶到现场展开救援；紧急调动全市34个急救站，出动救护车132车次，及时抢救运送伤员；紧急调动全市50家企业的197台（套）吊车、电气焊切割机和806名操作人员赶赴现场协助抢救人员、抢修线路和清理现场。
在事故发生3个小时内，绝大多数伤员被分别送往淄博市23家医院进行救治；6个半小时内，所有遇难者遗体被分别安放到淄博市8个区县的殡仪馆和殡葬服务中心。
经过22个小时的奋战，胶济铁路全线正式恢复通车,沿线各站旅客全部得到疏散。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
山东旅客列车相撞事故
原因分析
列车超速充分暴露了一些铁路运营企业安 全生产认识不到位,领导不到位,责任不 到位,隐患排查治理不到位和监督管理不 到位的严重问题;反映了基层安全意识薄 弱,现场管理存在严重漏洞. 济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问 题:一是用文件代替限速调度命令,二是 漏发临时限速命令.
历年重大的火车相撞事故
1971年12月7日,451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发 生尾追相撞的重大行车事故,铁路职工和旅客死亡14人,伤22人,中 断行车1小时40分; 1976年10月16日,广州到深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆,旅客 18人受伤,中断行车24小时59分; 1980年2月19日,南阳开往郑州的410次(郑州客运段担当)旅客列车到 达郑州车站时,3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸,造成1名旅客死亡, 3 1 8名旅客受伤,客车报废1辆; 1986年1月15日,武昌开往广州247次旅客列车,运行在京广线白石渡至 坪石间,由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸,造成旅客死亡7人,重伤 11人,轻伤27人; 1988年1月7日,广州开往西安的272次旅客列车,运行在京广线马田墟 车站时,6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾,造成旅客34人死 亡,30人受伤,客车大破2辆; 1989年6月26日,杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆 炸,造成旅客死亡24人,重伤11人,轻伤28人,中断正线行车4小时7 分;
启示
铁路运输部门是一个涉及车,辆,机,工, 电……等环节的联动机构,用"牵一发,而动全身" 这句话,来形容它们之间的关系,任何一个环节出 问题,就会影响到全局,只有环环相扣,密切配合, 才能安全,迅速,圆满地完成客货运输任务.严密 科学的规章制度,成为链接各环节的有力措施,规 章制度大家都应该认真遵守,还应该注意时效性. 如果都一个环节,一个环节严格执行规章制度,一 丝不苟,那么,这场重特大行车事故就完全可以避 免的. 俗话说,经一事,长一智,通过这次血的教训 之后,人们遵章守纪的意识,肯定会进一步加强, 从而最大限度地防止事故的发生.
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故《中国应急管理》第8期4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。
事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。
胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。
应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。
“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。
一、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。
事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。
淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。
淄博市委、市政府紧急调集2400余名警力、720名医护人员，连同1000余名驻军官兵、700余名民兵预备役人员，迅速赶到现场展开救援；紧急调动全市34个急救站，出动救护车132车次，及时抢救运送伤员；紧急调动全市50家企业的197台（套）吊车、电气焊切割机和806名操作人员赶赴现场协助抢救人员、抢修线路和清理现场。
铁路830事故的原因及吸取的教训及责任人的处理决定
铁路830事故的原因及吸取的教训及责任人的处理决定透过4.28胶济个性重大铁路事故，我作为一名铁路职工，从这次事故中，我深刻认识到职责重于泰山，树立安全发展理念，要以对人民生产财产高度负责的精神，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕。
听从领导指挥，认真踏实做好每一细节工作。
把安全意识时刻记忆在脑中，遵守一切规章制度。
在工作中，时刻及时发现安全隐患，及时消灭隐患，杜绝任何隐患。
4月28日凌晨4点41分，胶济铁路淄博段发生两趟列车相撞的重特大安全事故，造成至少71人死亡，400多人受伤的严重后果，让国家和人民的生命财产蒙受重大损失，严重损害了铁路的安全运输形象，造成了极其恶劣的社会影响。
4.28重特大安全事故的教训是惨痛的，它正是目前国内现代化技术程度比较高的电气化区段，为何杯具依然会发生？这绝对值得当代铁路人深刻反思我清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，务必兢兢业业、忘我工作，决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观。
对自己在工作中的缺陷，务必透过向师傅虚心学习，做到、做好自己的本质工作。
对故障务必透过严格核实，确认排除完后，方可下车。
4.28”铁路交通个性重大事故也以前的几起事故一样，都是一系列违章蛮干或者管理失误混乱造成的，如果限速命令下发及时一点，如果另一列车的司机认真望，很可能就不会出现这次后果这么严重的事故了。
这次事故没有发生在我局，，但是我们还是就应认真进行自我反思，因为违章蛮干、工作不认真、安全意识差等问题却可能发生在我们每一个人身上，因为对安全的不在乎，轻则可能被考核，重则可能给工友、群众、甚至自己带来不可雨季的灾难性后果。
其实事故离我们并不远。
一个事物存在是有其道理的，一个岗位的存在也是因为它是社会所需要的，段长主任的岗位很重要，普通工人的岗位也是很重要的，不能轻视，我们都就应珍惜自己的岗位。
看看任何一个事故分析材料，无不是由于违章蛮干造成或引起的，比如去年七月四日太原局的这起重大事故，就是由于司机违章睡觉，交由学习司机操纵列车，但学习司机也在操纵时睡觉，才造成三死一伤的货物列车冲突重大事故。
山东淄博4.28火车相撞事故
山东淄博4.28火车相撞事故72人死亡铁路局长、党委书记被免职４月２８日４时４１分，由北京开往青岛的下行Ｔ１９５次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱线事故，机车后第９至１７位车辆脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，被上行线由烟台开往徐州的５０３４次旅客列车碰撞，造成５０３４次列车机车及机车后第１至５位车辆脱轨。
凌晨４时４８分，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。
山东省委、省政府接报后立即启动应急预案，组织力量进行救援。
事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。
铁道部部长刘志军立即赶赴现场组织指挥，要求全力救治受伤旅客。
山东省委书记姜异康、省长姜大明等赶赴事故现场。
山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援，特别是从与淄博相邻的济南、潍坊等地组织卫生救援队伍赶赴现场投入救援。
截至5月2日18时，经法医鉴定和DNA检测，确认“4·28”胶济铁路特别重大交通事故遇难者人数为72人，且全部经遇难者家属辨认。
经过治疗，在这次事故中受伤的416人中，已有63人出院，150人转到淄博市以外的医院继续治疗，仍有203人在淄博的医院治疗。
４·２８铁路重特大交通安全事故发生后，济南铁路局局长陈功、党委书记柴铁民已被铁道部免职审查，由铁道部副总工程师耿志修、铁道部总工会副主席徐长安分别担任济南铁路局局长和党委书记。
现场初步查明，胶济铁路重特大交通安全事故是一起人为责任事故。
经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完成，恢复通车条件已基本具备。
记者在现场看到，１９时４５分，一列１０多节满载石子的货车缓缓驶上了中断线路。
经过紧张抢修，胶济铁路事故路段今天凌晨恢复双向通车。
截止目前，这起事故共造成70人死亡，416人受伤。
目前，这些伤员都在淄博市的各家医院接受救治。
据初步了解，28号凌晨4点48分，北京至青岛的T195次列车下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9到第17节车厢脱轨，与上行的烟台到徐州的5034次客车相撞，致使5034次客车的机车和5节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
2008年04月28日胶济线火车脱轨事故
2008年04月28日胶济线火车脱轨事故1 由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间脱轨，机车后面第9至17节车厢脱轨。
2 脱轨尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车厢后部第1至5节车厢脱轨。
04月28日凌晨4时48分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨，与烟台至徐州的5034次客车相撞，胶济铁路交通暂时中断。
据了解，胶济线周村至王村区间限速为每小时80公里，而北京至青岛的T195次下行通过时却达到每小时131公里。
铁道部表示，力争今日上午8时胶济铁路恢复通车。
铁道部新闻发言人王勇平透露，4月28日4时48分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱轨事故，机车后面的第9至17节车厢脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车相撞，造成5034次列车机车及机车后第1至5节车厢脱轨。
据有关部门初步调查显示，这是一起人为责任事故。
紧急预案启动现场指挥部成立事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。
山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援。
铁路部门迅速组成事故伤亡人员抢救、治安管理、事故调查、善后处理等应急救援工作组，全力开展救援工作。
昨天，“4·28”胶济铁路重特大交通安全事故现场指挥部成立,国家安监总局局长王君任事故调查组组长。
4名法国人受伤一人伤势较重媒体在事故现场了解到,在这次事故中，已有4名法国人受伤，其中1人伤势较重。
【2019年整理】428胶济线特大列车相撞事故
后续进展
• 原济南铁路局领导班子主要成员免职：铁道部 2008年4月29日早晨5时召开全路运输安全紧急电 视电话会议，铁道部党组书记、部长刘志军宣布： 铁道部党组决定，免去陈功的济南铁路局局长、 党委副书记职务，免去柴铁民的济南铁路局党委 书记职务，免去郭吉光济南铁路局党委常委、常 务副局长职务，接受组织审查，听候处理；任命 铁道部副总工程师耿志修为济南铁路局局长、副 书记，任命铁道部总工会副主席徐长安为济南铁 路局党委书记，任命铁道部运输局调度处处长庄 河为济南铁路局党委常委、副局长。
目录
• 1 事故简介 • 2 出事车次介绍 • 3 事发过程 • 4 后续进展 • 5 伤亡情况 • 6 事故图集 • 7 事故模拟
事故简介
• 2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的 T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路 周村至王村间脱线，第9节至17节车厢在铁 路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此 时，正常运行的烟台至徐州的5034次旅客 列车刹车不及、最终以每小时70公里的速 度与脱轨车辆发生撞击，机车(内燃机车编 号DF11-0400)和第1至第5节车厢脱轨。 胶 济铁路列车相撞事故已造成72人死亡，416 人受伤，已经认定是一起人为责任事故。
• 1点48分 5034次到达高密站
• 2点14分 T195次到达德州站
• 2点37分 5034次到达潍坊站
• 3点22分 5034次到达青州市站
• 3点52分 5034次到达淄博站
• 4点10分 T195次到达济南东站
428胶济事故观后感
温馨小提示：本文主要介绍的是关于428胶济事故观后感的文章，文章是由本店铺通过查阅资料，经过精心整理撰写而成。
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感谢支持！(Thank you for downloading and checking it out!)428胶济事故观后感一、428胶济事故概述事故背景：2007年4月28日，我国山东省胶济铁路发生了一起严重的旅客列车脱轨事故。
事故发生时，济南至青岛间的旅客列车运行至胶济铁路王村站至胶州站间，与另一列货运列车发生碰撞，导致旅客列车出轨，造成重大人员伤亡和财产损失。
事故经过：据事故调查报告显示，事发当天，旅客列车司机在驾驶过程中违反操作规程，没有按照规定进行确认信号，盲目行驶。
同时，货运列车在区间内停车后，未采取安全措施，导致旅客列车与其发生碰撞。
事故发生后，相关部门迅速启动应急预案，组织救援力量展开救治伤员、疏导旅客和抢修铁路线路等工作。
事故影响：428胶济事故造成重大人员伤亡，超过70人死亡，400多人受伤。
此外，事故还导致铁路运输秩序严重受影响，大量旅客行程受阻，对我国铁路交通安全产生了极大的负面影响。
事故发生后，政府部门高度重视，对相关责任人进行了严肃处理，并对全国铁路安全进行了全面排查，以确保旅客出行安全。
二、事故原因分析直接原因428胶济事故的直接原因是由于一辆货车在行驶过程中失去了控制，与另一辆列车发生了碰撞。
这起事故的发生，暴露出了车辆本身存在的安全隐患，以及驾驶员在操作过程中存在的失误。
经调查，涉事货车在事故发生前，其制动系统存在故障，驾驶员未能及时发现并处理，导致了悲剧的发生。
间接原因除了直接的车辆故障和驾驶员操作失误外，428胶济事故的间接原因还包括了相关监管部门的安全检查不到位，以及事故发生时的应急预案不健全。
山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
1.事故简况
2008年4月28日4时41分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，行至胶济铁路周村站至王村站间K289+940米处脱线，第9至17位机车脱轨，尾部车辆侵入上行线，与上行线烟台开往徐州5034次列车发生碰撞，致使5034次列车机车及机车后第1至5位车辆脱轨。
造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分钟，直接经济损失4192.5万元。
2.原因分析
事故调查组初步调查分析认定，直接原因是T195次列车在限速每小时80公里的弯道线路上以每小时131公里的速度超速行驶所致。
事故的主要原因：一是济南铁路局安全管理存在漏洞，有关文件、调度命令错发漏发。
二是岗位责任制不落实，对列车超速行驶没能及时制止。
三是安全基础工作薄弱，一些安全措施没能得到落实，很多措施不到位。
四是监督管理工作不到位，一些重大隐患长期未得到整改。
经调查认定这是一起责任事故。
3.事故责任追究情况
司法机关已对济南铁路局副局长、局党委常委郭吉光等6人依法逮捕。
济南铁路局局长、党委副书记陈功，党委书记柴铁民已被免职。
“428”济南局胶济线旅客列车事故分析-文档资料
4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195客车运 行至济南局管内胶济下行线王村至周村东间 K290+940m施工便线处，机后9至17位车辆脱轨，侵 入上行线，4时41分，被烟台开往徐州的5034次客车 碰撞，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨，事故 造成严重人员伤亡（72人死亡、416人受伤）。
Hunan Railway Professional Technology College
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背景知识一：胶济铁路及施工便线
1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也 达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高 速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7 月1日前通车。
22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济 南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并 将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行 图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济 南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4 月28日0点起执行。
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2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国 道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即 大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需 修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端 原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和 通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而 影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。
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“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告
通过查看 T195 次列车运行监控记录装置的记录，T195 次列车是在凌晨 4 时 38 分停止行驶，可以确定 T195 次列车是在凌晨 4 时 38 分脱轨、颠覆。通过查看 5034 次列车运行监控记录装置的记录，5034 次列车是在凌晨 4 时 41 分停止行驶，可以确定 5034 次列车是在凌晨 4 时 41 分与 T195 次列车发生碰撞。由此可以确定事故发生在 2008 年 4 月 28 日凌晨 4 时 41 分。
经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完成，恢复通车条件已基本具备。28 日 19 时 45 分，一列 10 多节满载 石子的货车缓缓驶上了中断线路。
3 事故原因分析 3.1 现场查勘 4 月 28 日，事故调查人员对事故进行了现场查勘。从北京至青岛的 T195 次列车有 9 节车厢脱轨。而与其发生 碰撞的 5034 次从烟台至徐州的火车，则有 5 节车厢脱轨。T195 次列车的第 9 节至第 17 节车厢脱轨，滑下五六米 高的路基，侧翻在地，滚到一个小山坡下边。5034 次列车上有乘客 1620 人，乘务员 44 人；T195 次列车上有乘客 1231 人，乘务员 35 人。T195 接近尾部的 14-16 节车厢乘客伤亡最惨重，16 号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢 多数是软卧与硬卧车厢。本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力 过大致死。事故现场 648 米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。另外，现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品 ， 其中部分被褥上沾有血迹。部分车厢严重变形。
4 月 28 日午夜 1 时多，路过王村的 2245 次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不 符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在 4 时 2 分补发出 4444 号调度命令：在 k293＋780 至 k290＋784 之间， 限速 80 公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话 会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为 4444 号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值
对428胶济铁路重特大事故的反思
对428胶济铁路重特大事故的反思近年来，我国发展迅速，交通运输事业也取得了巨大的成就。
然而，仍然有一些事故时常发生，给人民群众的生命财产安全造成了严重威胁。
428胶济铁路重特大事故就是一个引人深思的例子。
在这次事故中，不仅造成了重大人员伤亡，更对我国的交通运输系统提出了挑战。
因此，对于428胶济铁路重特大事故，我们应该深入反思，并且采取有效措施，以确保类似的事故不再发生。
首先，我们需要深入分析导致428胶济铁路重特大事故发生的原因。
这次事故是由多种因素共同引发的。
一方面，铁路工作中存在着安全管理不到位的问题。
例如，在这次事故中，铁路工作人员在违规操作时，没有严格按照规章制度进行操作，造成了事故的发生。
另一方面，技术设备和设施存在质量问题。
正是由于这些问题的存在，才导致了事故的发生。
因此，我们应该针对这些问题采取相应的措施。
其次，我们应该加强安全意识和安全培训。
安全意识是事故防范的第一道防线。
只有提高每个人对安全问题的认识，才能够从根本上预防事故的发生。
因此，铁路部门应该加强对工作人员的安全教育，引导他们树立安全第一的理念，提高其责任感和使命感。
同时，对于技术设备和设施的质量问题，铁路部门应该要求供应商提供高质量的产品，并进行严格的验收检查，杜绝质量问题。
第三，我们应该加强监管力度。
428胶济铁路重特大事故的发生与监管不力有着密切的关系。
因此，我们应该加强对铁路运输行业的监管力度。
一方面，要加强对各个环节的监管，确保所有的操作符合规定。
另一方面，要加强对安全设备和设施的监管，确保其质量合格，没有任何安全隐患的存在。
只有加强监管力度，才能够从根本上预防类似事故的发生。
最后，我们应该提高事故应急处理能力。
事故是不可避免的，但是我们可以通过提高应急处理能力，减少事故带来的损失。
在428胶济铁路重特大事故中，事故发生后的应急处理反应较为迟缓，导致救援工作效果不佳。
因此，我们应该加强应急处理的培训，提高铁路工作人员对事故现场的处理能力。
特大事故案例一
（一）事故概况 • 2008年4月28日4时38分，由北京开往青岛 的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内 胶济下行线王村至周村东间K290＋800处， 因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上 行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次 旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处， 与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲 突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱 轨。事故造成严重人员伤亡，中断胶济线 上下行线行车21小时22分。构成铁路交通 特别重大事故。
• 2.济南局列车调度员在接到2245次司机反映 现场临时限速与运行监控器数据不符时， 济南局于4月28日4：02补发了4444号调度 命令：K293+780-K290+784处限速80km/h， 但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏 发了调度命令。
• 3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有 与T195次司机进行确认，也未认真执行车 机联控。 • 4.北京局在没有接到154号文件、也未确认 限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片； 机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事 故的最后时机。
•
文件发布后在没有确认有关单位是否收 到的情况下，4月26日又发布了4158号调度 命令，取消了多处限速命令，其中包括王 村—周村东间便线限速的4240号调度命令 （154号文件对该地段限速80km/h的条件并 未取消），导致各相关单位在没有收到154 号文件的情况下根据4158号命令，盲目修 改了运器数据，取消了限速条件。
（三）处理结果
• “4.28”胶济铁路特别重大交通事故，37名 事故责任人受到责任追究。其中，济南铁 路局常务副局长、局党委常委郭吉光等6名 事故责任人被移送司法机关依法追究刑事 责任；31名事故责任人受到党纪、政纪处 分，给予时任济南铁路局局长陈功行政撤 职、撤销党内职务处分，给予时任济南铁 路局党委书记柴铁民撤销党内职务处分， 给予铁道部副部长胡亚东记大过处分，给 予铁道部部长刘志军记过处分。
428胶济线特大列车相撞事故
• 漏发调度命令
• 济南局列车调度员在接到有关列车司机反 映现场临时限速与运行监控器数据不符时， 4月28日4时02分济南局补发了该段限速每 小时80公里的调度命令，但该命令没有发 给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。 而王村站值班员对最新临时限速命令未与 T195次司机进行确认，也未认真执行车机 联控。
经过
• 4时36分 T195次在王村站至周村东站施 工便线上超速，在一处拐弯处，由于超速 产生巨大离心力，列车第9至17节车厢脱轨， 冲向上行线
• 4时39分 5034次列车在以每小时81公里 的速度行驶，当司机发现T195次时为时已 晚，列车直接撞上在上行线上的T195次第 15节车厢，之后5034次列车包括机车、四 节客车和一节行李车在内的6节车厢脱轨
事故原因分析
1 每小时超速51公里 北京至青岛的T195次列车严重超速，在
限80公里每小时的路段，实际时速居然达 到了131公里每小时。通过调阅T195次列车 运行记录监控装置数据，该列车实际运行 速度每小时超速51公里。这是导致“4·28” 胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原 因。
• 4月23日致4月28日的整个过程中，列车调 度员对“胶济线施工路段临时限速”的命 令传达存在玩忽职守，从23号到28号，济 南铁路局在大约五天的时间里连发三道命 令，从限制速度到解除限速，随后又再次 限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头 昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次 机车乘务员。
• T195次列车司机没有认真瞭望
• T195次列车司机在时速131公里的列车上没 有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底 黑字“临时限速是一条呈“S”形的临时线路
• 为了实现客货分运，并进一步提高客车运 行速度，2006年投入使用的新胶济线王村 段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。 施工期间，为了保证火车正常运行，旁边 修了一段临时线路。“4·28”事故发生地， 恰为临时线路与原线路东侧交会处。这段 仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆 弧，呈现出一个巨大的“S”形。
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过............................................................. 2 2.1 事故相关情况. (2)2.2 事故发生经过.......................................................... 2 2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析............................................................4 3.1 现场查勘.................................................................4 3.2 事故发生时间分析...................................................5 3.3 事故发生地点分析...................................................5 3.4 事故原因分析.......................................................... 5 4 事故损失及赔偿............ .......................................... 7 4.1 损失情况...................................................................7 4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议............................................................... 9 5.1 教训...................................................................... .. 9 5.2 建议...................................................................... ........... 9 参考文献...................................................................... . (11)附件1 调查询问笔录........................................................ 12 附件2 相关事故图片........................................................ 14 附件3 列车安全记录检查表........................................ 17 附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21 附件8 事故遇难者名单..................................................... 23 附件9 事故赔偿的法律依据.................................................. 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定. (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表....................................281 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
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山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
1.事故简况
2008年4月28日4时41分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，行至胶济铁路周村站至王村站间K289+940米处脱线，第9至17位机车脱轨，尾部车辆侵入上行线，与上行线烟台开往徐州5034次列车发生碰撞，致使5034次列车机车及机车后第1至5位车辆脱轨。
造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分钟，直接经济损失4192.5万元。
2.原因分析
事故调查组初步调查分析认定，直接原因是T195次列车在限速每小时80公里的弯道线路上以每小时131公里的速度超速行驶所致。
事故的主要原因：一是济南铁路局安全管理存在漏洞，有关文件、调度命令错发漏发。
二是岗位责任制不落实，对列车超速行驶没能及时制止。
三是安全基础工作薄弱，一些安全措施没能得到落实，很多措施不到位。
四是监督管理工作不到位，一些重大隐患长期未得到整改。
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