中医内科学噎膈

[证候特征] 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证
中期:噎 膈 晚期:膈证,伴气血虚弱1 2
[病因病机]
一、七情
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忧 伤思
脾 气
脾结
津 液 不 布
痰气
痰
痰
食 道
郁 伤怒
肝 气
肝结
气 瘀
血瘀
叶天士《临证指南医案·噎
膈》： “噎膈之证，必 有瘀血、顽痰、逆气，阻膈 胃气。”
二、饮食
嗜酒无度 湿
热
过食肥甘
病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 1、经脉相连 2、生理上相互促进 3、病理上相互影响
噎膈轻证： 肝脾气结，痰气交阻 胃津亏虚，食道涩滞
咽下不顺
噎膈重证： 痰+气+血瘀，痰瘀互结 胃津亏耗，损及胃阴
咽下疼痛 食入即吐 水饮难下
疾病晚期： 阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格 “关则小便不利，格则吐逆”。
内 蕴
痰
浊
+
气
结 食 道
噎 膈
?
瘀
二、饮食
恣 食 辛 香 燥
伤 津 耗 液
津 伤 血 燥
食 管 干 涩
噎 膈
热
三、年老肾虚
年 老
纵阴食 欲液道
噎
体
过亏干
膈
衰
度耗涩
阴损及阳
肾阳虚 脾胃阳虚
运化无力 痰瘀互结
综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚 ， 相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果
！用药上
?攻伐匆伤正气 ?辛燥之药不可多用 ?滋腻则有伤脾胃 ?清润和降为主，顾护胃气为先。
分证论治 一、痰气交阻 主症： 吞咽梗噎不顺，胸膈痞闷，甚则疼 痛，情志舒畅时减轻； 兼次症： 嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩； 舌象：舌质红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气
方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 ?可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 ?加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
噎膈
[概述]
一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄致:
※吞咽食物梗噎不顺 ※食物不能下咽入胃 ※食入即吐
噎--噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；
膈 -- 格拒，食管阻塞，饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
噎膈：痰、气、瘀 郁结 于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
三、源流
1．病名
膈证: 首见《内经》。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、
?嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆
?呕吐食物与痰涎的混合物， 旋覆代赭 汤降逆消痰。
?痰气郁结、痞塞满闷 可选用四七汤、 温胆汤、导痰汤、来复丹。
?大便不通，可用增液承气汤生津润下， 但中病即止，以免伤津。
二、津亏热结 主症： 吞咽梗涩而痛，汤水可下，固 体食物难入，胸背灼痛； 兼次症： 形体渐疲，肌肤枯燥，五心 烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干 结； 舌象：舌红干，有裂纹 脉象：脉弦细数。
病程： 新病--多实或实多虚少 久病--多虚或虚中夹实。 症状： 实： 吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者。 虚： 食道干涩、饮食难下或食入即 吐者。
2．辨别标本：
初起标实为主，可见： 气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作 血瘀：胸膈疼痛，痛如针刺，痛处 不移 痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
后期正虚为主，可见：
反胃： 《金匮要略》“朝食暮吐， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反”。 食物能全部入胃，入胃后 从胃反出 ，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。
呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。 梅核气： 自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。
[辨证论治]
一、辨证要点： 1．辨虚与实： 病因： 实： 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻。 虚： 热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥，气虚阳微。
是开合之机已废，阴阳离决的 表现。
[诊断]
一、征候特征
二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情 志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网 脱落细胞检查、CT等有助诊断。
贲门失弛缓症
食道炎症
食道溃疡
晚期食道癌症
鉴别诊断
3.病机： 《局方发挥》--强调热结津血亏
耗。 “血液俱耗，胃脘亦槁”，治以 “润养津血，降气散结” 。
《景岳全书》 --阳气衰弱为主 “惟中衰耗伤者多有之”，“下
以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行……即噎膈之属是 也”。
清代叶天士“食管窄隘使然”， 认识已趋完善。
四、范围
食道癌、贲门癌、食道憩室、食 道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失 弛缓证等。
?酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛 瘀通络；
?海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软 坚化痰。
治则：滋养阴液，清热散结 方药：五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双补 胃肾之阴，以增疗效。
?肠中燥结，大便不通， 大黄甘草汤 泻热存阴。
?胃火盛，格拒不入， 黄芩、黄连、栀 子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降 火止吐。
?火灼津伤， 滋阴清隔饮。
膈气。 指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。
病因：津液与情志； 病位：胃
《素问·通评虚实论》 “膈塞闭 绝，上下不通，则暴忧之病也”。
《灵枢·四时气》 “饮食不下， 膈塞不通，邪在胃脘” 。
噎证:首见《诸病源候论》 。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2．病因 《内经》 ：津液与情志； 《济生方》 “寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》 “酒色过度”，“少年少 见。”
津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津
气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿
治疗原则 噎膈--本虚标实，当急则治其标、 缓则治其本。 初期 --标实为主，气结、痰浊、瘀 血的不同，确立治则，但均需加 滋阴 养血润燥之品，
后期本虚为主， 重在扶正 ，宜滋阴润 燥，温补脾肾，可 少佐祛邪之品。
三、瘀血内结 主症： 吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚则滴水难进。 兼次症： 面色暗黑，肌肤枯燥，形体 消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤 豆汁，或便血 舌象：舌质紫暗, 或舌红少苔,带青紫 脉象：脉细涩。
治法：滋阴养血、破结行瘀
方药：通幽汤为主方。
地黄、当归滋阴养血；桃仁、红 花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升 清降浊。