诊断书写规范
诊断报告的书写标准
诊断报告的书写标准
1、认真细致的观察，全面系统的描述，病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现，描述要包括病变的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织的关系等。
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范。
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强。
4、一般资料（姓名、性别、年龄、影像检查序号、病案号、申请科室等）要认真填写查对无误。
5、诊断意见要明确，异常者应指明病变的部位、范围、性质和可能原因，指出进一步检查的建议，对有两个或两个以上的诊断可能性者应指出哪一个可能性大，对疑难病例要集体会诊后写会诊意见。
6、诊断不明确者，通过随访观察，可提出新的诊断。
7、签全名，字迹清晰。
8、报告实行双签字，下级住院医师报告由主治以上医师审核签发；主治以上医师要有高度的责任心，若出差错，负主要责任。
X线诊断报告书写规范
X线诊断报告书写规范规范的x线诊断报告应包括以下内容：一般项目、标题及副标、叙述、诊断意见或印象、签名。
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、×线号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等；2、标题及副标：投照部位及位置、检查方法；照片序列、×线片尺寸张数；3、叙述：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述x线所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原片进行对比，必要时附简明示意图；4、诊断意见：应以X线表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的诊断结论。
一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。
对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；5、签名，签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。
书写报告要求文字简洁、语句通顺、表达准确、字迹端正，对少见或疑难病例可进行集体阅片，并作好登记及追踪手术病理结果。
设备维护和保养制度1、在科主任领导下，科室工作人员对设备进行日常维护和保养；2、建立设备档案，对各种设备的原始资料(包括说明书、线路图、数据等)必须妥善保管，严格执行“三定两严”，3、每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作；4、要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位：5、曝光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声；6、检查床要保持清洁干燥，在胃肠检查、摄片、血管造影时，如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损害；7、经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理；8、机房要保持清洁、干燥。
有特殊要求的机房要保持恒温。
每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗；9、定期对机房进行消毒处理，尤其是血管造影机房。
患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理；10、严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台；11、发现机器故障要及时向上级技师及科主任汇报。
诊断报告的书写标准
诊断报告的书写标准
一、认真细致的观察，全面系统的描述，病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现，描述要包括病变的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织的关系等。
二、书写整洁，字迹清晰，字体规范。
三、文字通顺，重点突出，逻辑性强。
四、一般资料（姓名、性别、年龄、影像检查序号、病案号、申请科室等）要认真填写查对无误。
五、诊断意见要明确，异常者应指明病变的部位、范围、性质和可能原因，指出进一步检查的建议，对有两个或两个以上的诊断可能性者应指出哪一个可能性大，对疑难病例要集体会诊后写会诊意见。
六、诊断不明确者，通过随访观察，可提出新的诊断。
七、签全名，字迹清晰。
八、报告实行双签字，下级住院医师报告由主治以上医师审核签发;主治以上医师要有高度的责任心，若出差错，负主要责任。
诊断报告书写规范
诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学效劳触及人的生命与安康，其效劳质量的重要意义是显而易见的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与方法。
兴旺国度的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术集团共同实施的。
从我国近年来的实际看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学集团制定一致质量保证与质量控制的规范与实施方法，并加以贯彻与推行。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出运用的设备是什么，反省的操作技术或顺序是怎样的，诊断者观察能否片面，以及诊断的思绪能否正确等等。
因此，我们以为在逐渐完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种方式，它反映的内容必需要契合质量保证与质量控制要求。
纵观如今国际、国外的诊断报告书，方式各种各样，大小与繁简水平也不分歧。
但是从质量保证与质量控制角度动身，我们以为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT 号、MRI 号、DSA号、X片序号、反省日期、报告日期等等。
2、反省称号与反省方法或技术。
3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相反，但却有一定的联络，它们与报告方式是一致的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、普通资料：各家医院可以依据各种不同设备的医学影像学科详细状况设计各自的表格，但必需是能精简地概括识别病员的标志、反省要求、目的与简明的临床状况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
我们建议反省号分红几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。
医学诊断报告书写规范制度
医学诊断报告书写规范制度1. 入院病历和医学诊断报告的紧要性入院病历和医学诊断报告是医院医疗工作的紧要构成部分，准确、规范、完整的书写对于诊断、治疗、教学和科研意义重点。
为确保医学诊断报告的准确性和规范性，特订立本制度。
2. 书写要求2.1 入院病历1.入院病历应由住院医生亲自书写，内容包含个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划等。
2.个人基本信息包含姓名、性别、年龄、婚姻情形、职业等。
3.主诉部分应清楚、简明地描述患者的重要症状，避开使用模糊的描述，如“不舒适”、“不适”等。
4.病史应认真记载患者的既往病史、家族病史和个人病史，包含手术史、药物过敏史等。
5.体格检查应具体描述患者各系统的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
6.辅佑襄助检查部分应列举患者已进行的各种检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，并注明结果。
7.初步诊断部分应准确描述患者的初步诊断，避开使用模棱两可的词语。
8.治疗计划部分应包含当前疾病的治疗方案和后续随访计划。
2.2 医学诊断报告1.医学诊断报告应由相应科室的主治医生亲自书写，内容包含病历号、患者信息、病史摘要、临床表现、辅佑襄助检查结果、辨别诊断和最终诊断等。
2.病历号应唯一标识患者，确保与入院病历相对应。
3.患者信息应包含姓名、性别、年龄、住院日期等。
4.病史摘要应简明扼要地总结患者的病情，突出重要症状和紧要检查结果。
5.临床表现部分应认真描述患者的临床症状，包含体温、脉搏、血压等生命体征。
6.辅佑襄助检查结果应列举患者已进行的相关检查，如血生化、病理学、影像学等。
7.辨别诊断部分应针对患者的症状和检查结果，列出可能的疾病，并进行逐个排出。
8.最终诊断部分应明确患者确实诊结果，同时注明所依据的临床和试验室检查结果。
3. 书写规范3.1 语言表达1.使用简洁、准确的语言表达，避开使用模棱两可的词语和短语。
2.注意书写规范的医学专业术语，避开使用非医学术语或者专业用语错误的情况。
诊断书写规范
一、基本要求
1、入院时诊断一律书写“初步诊断”，末页中线右侧。
2、“入院诊断”为主治医师第一次查房确定的诊断，在初步诊断的下方，并注明日期。
若初步诊断与入院诊断相同，主治医师只需签名。
3、症状待查、或不相符、不完善的诊断，上级医师做出“修正诊断”。
4、新诊断，在病程、出院记录、首页、接收记录中修正并阐明依据。
5、各级医师职责：经治医师直接责任，主治医师严格要求与指导责任，科主任检查、审修责任。
二、书写规范
1、符合ICD-10标准，病因+病理+部位+表现，如脑膜炎、结核性胸膜炎。
2、先写病名，若需要再写类型、部位、侧别。
如血栓形成，大脑中动脉，左侧；高血压病，Ⅲ期；先天性肌强直病，Ⅰ型。
3、填写顺序：主要治疗疾病在前，未治或陈旧性在后;严重在前，轻微在后；本科在前，他科在后；复杂疾病，病因在前，症状在后；并发症列在相应主病之后，伴随病列于最后。
一时难于肯定，病名后加“?”若以症状待查、待诊，后列一、二个可能性较大或待排除病名，并加“？”。
如：发热待查，胸结核？
4、诊断必须全面、系统,不要遗漏专科以外疾病诊断。
诊断报告书写规范
诊断报告书写规范
1、各级医师应按时完成检查报告，凡检查结束后，由主检医师及时、准确书写并签发诊断报告，常规检查结束30分钟内完成。
疑难病例须经上级医师会诊后发报告。
末取得执业医师资格及实习、进修生所写的报告，必须由有执业医师资格的带教老师审核后签发。
报告者必须签全名，字迹清楚。
2、一般项目资料必须填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、检查号与报告日期等。
3、检查报告内容包括检测参数，检查所见和检查结果。
写清楚扫查部位、范围、方法与检查结果，应准确提供检测参数，如实准确描述扫查部位所见，抓住重点，简明扼要地描述异常表现。
4、根据形态、大小与结构的声像特点以及功能等方面的各种基本病征，结合临床资料，综合分析与鉴别，写出恰当的结论与诊断意见。
5、诊断意见应有病变部位和范围、病变的物理性质、病程阶段及有关并发症，有的还要写上脏器的功能状况。
6、诊断可以是肯定性、否定性与可能性，对于难以确立的诊断，还应写出合适的建议意见。
诊断报告书写规范
第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA 号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。
诊断报告书写规范
诊断报告书写规范
1、本科室正规报告均需由执业医师签署后出具，
2、门诊病员的诊断报告在检查后即刻发放
3、病房病员的诊断报告予检查当日16:00以前到达病区（心电图夜间急诊除外）
4、急诊及抢救病员的报告在检查后即刻出具，并标注检查的时间（具体到分钟）
5、凡需要B超检查额急诊外伤病人，在出具报告时标注检查的时间（具体到分钟）
6、24小时动态心电图检查如遇双休日，则延迟到周一取报告
7、对于疑难病例报告需要会诊后出具的，和病员说明情况，征得病员同意，予以延迟发放。
2014-10-27日修订。
骨科诊断报告书写规范及审核流程
骨科诊断报告书写规范及审核流程1. 引言骨科诊断报告是医疗机构记录骨科疾病诊断结果和治疗建议的重要文档。
为确保骨科诊断报告的准确性和一致性，制定本文档旨在规范骨科诊断报告的书写和审核流程。
2. 书写规范2.1 诊断报告格式- 骨科诊断报告应使用医疗机构指定的标准格式，包括标题、患者信息、检查结果、诊断和治疗建议等。
- 报告应使用简明扼要的语言，避免冗长的叙述和术语难以理解。
2.2 诊断描述- 诊断描述应准确、清晰，包括病情、症状、体征等相关信息。
- 使用专业术语时，应尽量解释清楚，以便患者和非专业人士能够理解。
2.3 检查结果- 报告中应列举所做的相关检查项目和结果，如X光片、核磁共振（MRI）等。
- 检查结果应详细描述，包括异常发现、病变部位、大小等信息。
2.4 诊断和鉴别诊断- 诊断应根据临床表现和检查结果作出准确判断，确保诊断的科学性和可靠性。
- 对于复杂病例或存在鉴别诊断的情况，报告应对可能的诊断进行分析和比较。
2.5 治疗建议- 报告中应提供相应的治疗建议，包括药物治疗、手术方案、康复措施等。
- 建议应合理、具体，并根据患者的具体情况进行个性化定制。
3. 审核流程3.1 内部审核- 骨科诊断报告应经过所属医疗机构内部审核，确保其准确性和符合规范要求。
- 审核应由具备相应资质的医生或专业人员完成，确保报告的专业性和可信度。
3.2 外部审核- 部分骨科诊断报告需要经过外部专家的审核，以确保报告的科学性和权威性。
- 外部审核程序应按照医疗机构的相关规定进行，确保审核的公正性和严谨性。
3.3 报告签字- 审核通过的骨科诊断报告由主诊医生或负责人签字确认，并注明审核的日期。
- 签字确认表示对报告内容的认可和负责。
4. 结论本文档旨在规范骨科诊断报告的书写规范和审核流程，保证报告内容的准确性和专业性。
医疗机构应制定相应的管理措施，确保该流程的有效实施和持续改进。
诊断、手术、注射、书写规范
注射除皱 （注射药品名称+注射部位）注射除皱（产地） 示范：（A型肉毒素）双侧鱼尾纹注射除皱（国产） 诊 断 手术名称 眼部 双（左右）侧单睑 双（左右）侧切开重睑术 双（左右）侧内眦赘皮 双（左右）侧内眦赘皮矫正术 经皮肤入路双侧下睑袋矫正术 双（左右）侧下眼袋 经结膜入路双侧下睑袋矫正术 双（左右）侧眉下垂 双（左右）侧提眉术 鼻部 低 鼻 假体置入隆鼻术 假体置入隆鼻术+取耳软骨垫鼻尖术 或+取鼻中隔垫鼻尖术 鼻头圆钝 或鼻头缩小术 或鼻翼缩小术 下颏 假体置入隆下颏术 下颏短缩 玻尿酸注射隆下颏术 乳房 双侧小乳症 假体置入隆乳术或自体脂肪填充术（乳房） 双侧乳房萎缩 填充类 自体脂肪填充术（**部位） **部凹陷 玻尿酸注射填充术（**部） 吸脂类 ***部位脂肪堆积 吸脂术（***部位）
Байду номын сангаас
诊断书写规范
诊断书写规范诊断书是医生对患者进行诊断后所填写的记录和建议，它对患者的治疗和康复起着重要的指导作用。
为了保证诊断书的准确和规范，以下是一些诊断书写的规范要求。
首先，诊断书需要包含以下基本要素：患者基本信息、主要症状和体征、初步诊断、辅助检查结果、鉴别诊断和治疗建议。
患者基本信息包括患者的姓名、年龄、性别、职业等，这些信息有助于医生进行诊断和治疗。
其次，诊断书的内容应简明扼要，语言准确清晰。
医生应使用专业术语来描述患者的症状和体征，同时避免使用难以理解或模棱两可的词语。
如果有需要，可以对专业术语进行解释，以便患者和其他医生能够理解。
再次，诊断书需有严密的逻辑思路和完整的推理过程。
医生应根据患者的症状和体征，结合实验室检查和影像学检查等辅助手段，进行全面的分析和判断。
必要时可以列出问题清单，有助于系统性的思维和分析。
另外，诊断书写要遵循一定的格式。
通常诊断书以患者的基本信息作为标题，随后按照一定的顺序写入症状和体征、初步诊断、辅助检查结果、鉴别诊断和治疗建议。
每个部分可以用标题加以区分，并按照编号顺序书写。
此外，诊断书中应包含详细和全面的辅助检查结果描述。
医生需要详细记录各项检查的具体结果，并解释其意义和诊断价值。
同时，还应提供相应的参考范围，以便其他医生对结果进行正确解读。
在治疗建议部分，医生需要明确指出患者的治疗方案和注意事项。
如果需要用药，应列出药名、剂量、用法和疗程等。
同时，还应提供其他非药物治疗和康复建议，如饮食调理、运动锻炼等。
最后，诊断书写应注重保密和隐私。
医生需要对患者的个人信息和诊断结果进行保密，不得随意传播或泄露患者的隐私。
总之，诊断书写应准确、规范、清晰、完整，以促进患者的治疗和康复。
医生需要严格按照诊断书写规范进行操作，并不断提高自己的专业水平和写作能力，以提高诊断结果的准确性和科学性。
医院病理学诊断报告书书写规范
医院病理学诊断报告书书写规范
一、病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理和层次清楚。
二、病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单／病理学检查记录单一并存档。
主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名；主检病理医师签名的字迹应能辨认。
三、手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。
四、手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
五、计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型（代表）性，放大倍数适当。
六、患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。
七、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学
诊断报告书。
诊断学病历书写规范
诊断学病历书写规范病历是医生在患者就诊时所记录的重要文书，它既是医生诊断和治疗的依据，也是患者信息的重要载体。
为了保证病历的准确性和规范性，医生在书写病历时应遵循一定的规范。
下面是诊断学病历书写规范的详细介绍。
一、病历的基本信息每份病历应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况和住址等基本信息。
这些信息应清晰、准确地填写在病历开头位置，以便于查阅。
二、主诉和现病史在病历中，主诉是患者对自己病情的简要陈述，应该准确地记录患者的主要症状、疼痛部位、发病时间和诱因等。
现病史则是对患者目前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、变化情况等。
三、既往史与家族史既往史是指患者过去发生的与目前病情有关的疾病史、手术史、外伤史和药物过敏史等。
医生在书写时应精确记录患者的既往史，包括确诊时间、治疗经过和疗效等。
家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病史或遗传性疾病的情况。
四、体格检查体格检查是通过对患者各系统器官的观察、望诊、叩诊、听诊等手段，进行全面检查患者身体状况的过程。
医生在进行体格检查后，应在病历中准确记录患者的生命体征、症状体征、体格检查结果等。
五、辅助检查辅助检查是指辅助诊断疾病所采用的实验室检查或特殊检查。
医生在书写病历时，应准确记录患者的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT、MRI等结果。
应注意将检查项目、结果和正常范围分别用表格或编号形式清晰地呈现。
六、诊断与治疗意见在病历中，医生应根据患者的病情和各项检查结果，给出准确的诊断与治疗意见。
诊断应遵循疾病诊断标准，准确描述患者病情，并应尽量避免使用模糊诊断或术语。
治疗意见应明确、具体，包括药物治疗方案、手术治疗意见等。
七、随访与病情观察医生在书写病历时，应记录患者的随访情况和病情观察结果。
随访内容包括患者的症状变化、药物疗效、副作用等，可以通过简要的文字描述或者检查结果的变化来呈现。
八、出院指导出院指导是指医生在患者出院时对其进行的健康指导和注意事项的说明。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间.主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况,疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗,效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）;无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血,黄疸和腹泻，便秘史。
眼科诊断报告书写规范及审核流程
眼科诊断报告书写规范及审核流程
引言
眼科诊断报告是医生向患者提供诊断结果的重要文档。
为了确
保报告的准确性和规范性，我们制定了以下的书写规范和审核流程。
书写规范
1. 报告应以简明扼要的语言描述病情、诊疗过程和诊断结果。
2. 使用标准解剖学名称和术语，避免使用缩写或专业术语。
3. 报告应使用客观的描述，避免主观评价和臆断。
4. 根据实际情况，提供详细的检查信息、医学检测方法和结果。
5. 给出明确的诊断结论，包括疾病名称、病程阶段、严重程度等。
审核流程
1. 医生完成报告书写后，需进行内部审核。
2. 内部审核人员应仔细检查报告的完整性和准确性。
3. 内部审核人员应核对报告与其他相关检查结果的一致性。
4. 如发现错误或不完整之处，内部审核人员应及时反馈给医生
进行修改。
5. 完成内部审核后，报告可提交给外部审核部门进行最终审核。
6. 外部审核部门对报告进行全面审核，包括语言表达、格式和
内容的准确性。
7. 如有需要，外部审核部门可向医生提出必要的修改建议，并
与医生协商确认。
8. 经过外部审核人员的确认后，报告可发布给患者或其他医疗
机构。
以上为眼科诊断报告书写规范及审核流程。
通过规范的书写和
严格的审核，旨在提高报告的质量和准确性，为患者提供更可靠的
诊断结果。
中医诊断记录书写基本规范
中医诊断记录书写基本规范中医诊断记录是中医医生根据病人的病情和自身经验进行的诊断和治疗记录。
良好的诊断记录有助于确保病人的治疗和医疗保健质量。
以下是中医诊断记录书写的基本规范：1. 书写格式- 使用规范的纸张和印章，确保记录的清晰度和可读性。
- 注意书写的规范性和整齐性，字迹清晰，避免涂改和错别字。
- 在记录中使用统一的标题和次级标题，以便读者能够快速定位和理解内容。
2. 详细记录病人信息- 在记录中包括病人的姓名、性别、年龄、职业和联系方式等基本信息。
- 记录病人主诉的详细描述，包括症状、病史、病程等信息，以便进行全面的诊断和治疗。
3. 描述病情和诊断- 基于病人的病史和主诉，清晰地描述病人的病情和症状表现。
- 使用中医术语和分类系统描述病情，确保医疗记录的准确性和专业性。
- 根据病人的症状和体征，进行综合分析和诊断，并记录下相应的中医诊断结果。
4. 制定治疗方案和药物处方- 根据病情和中医诊断结果，制定具体的治疗方案和药物处方。
- 记录治疗方法、药物配方和剂量等详细信息，确保治疗过程的连贯性和明确性。
5. 跟踪和评估疗效- 在记录中详细记录病人的治疗过程和疗效评估。
- 通过病人病情的观察和询问，记录相应的变化和改善情况。
- 根据病人的反馈和疗效评估结果，进行相应的调整和跟踪治疗计划。
6. 保护病人隐私和机密性- 在记录中确保病人的个人信息和隐私的保护。
- 遵守相关的医疗保密法律法规，不泄露病人的个人信息和病情。
良好的中医诊断记录有助于提高诊断和治疗的准确性和效果，保护病人的利益和隐私。
中医医生应严格遵守以上规范，确保诊断记录的质量和可靠性。
> 注：以上内容仅供参考，具体的中医诊断记录规范还需根据实际医疗实践和相关法规进行制定和遵守。
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神经外科诊断书写规范
一、基本要求
1、入院时诊断一律书写“初步诊断”,末页中线右侧.
2、“入院诊断”为主治医师第一次查房确定的诊断，在初步诊断的下方，并注明日期。
若初步诊断与入院诊断相同,主治医师只需签名。
3、症状待查、或不相符、不完善的诊断，上级医师做出“修正诊断”。
4、新诊断，在病程、出院记录、首页、接收记录中修正并阐明依据。
5、各级医师职责:经治医师直接责任，主治医师严格要求与指导责任，科主任检查、审修责任.
二、书写规范
1、符合ICD—10标准,病因+病理+部位+表现，如脑膜炎、结核性胸膜炎。
2、先写病名，若需要再写类型、部位、侧别.如血栓形成，大脑中动脉，左侧；高血压病，Ⅲ期；先天性肌强直病,Ⅰ型。
3、填写顺序:主要治疗疾病在前，未治或陈旧性在后；严重在前，轻微在后；本科在前，他科在后；复杂疾病，病因在前，症状在后;并发症列在相应主病之后,伴随病列于最后。
一时难于肯定，病名后加“?”若以症状待查、待诊,后列一、二个可能性较大或待排除病名，并加“？”。
如：发热待查，胸结核？
4、诊断必须全面、系统，不要遗漏专科以外疾病诊断。