心肌微循环灌注
心源性休克
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心源性休克--处理措施
• 3、维持有效血压 ： BP↓ ①-间羟胺10-20mg，多巴胺20-30mg静点， 维持血压在 90-100mmHg； ②山莨菪碱静点-改善微循环，降低血粘，预防 DIC有帮助； ③纳络酮：0.4～0.8mg iv ，2-4小时重复一 次，继而纳络酮1.2mg加入500ml液体中静 注。（几年来发现，休克时血中的内啡肽水平 升高，通过中枢的鸦片受体抑制心功能→ BP↓，而纳 络酮为鸦片受体抑制剂，可以逆转休克）
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心源性休克--处理措施
5、补充血容量 液体补足的指标： ①尿量增多在30ml/h以上； ②收缩压100mmHg以上； ③肺动脉压30mmHg以上； ④中心静脉压在6-8cmH2O之间。
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心源性休克--处理措施
6、应用血管活性药物 选用时机：当中心静脉压＞12mmH2O，或在
补充血容量的过程中有明显升高，而患者的休克 状态不能缓解； ⑴升压胺类：
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心源性休克--处理措施
②酚妥拉明：为α肾上腺素能阻滞剂，同时有
β肾上腺素能兴奋作用。能使左心室充盈压 迅速降低，减轻心脏后负荷。 10～20mg+5%GS100ml
③酚苄明： α肾上腺素能受体阻滞剂，扩张
血管作用缓慢，时间较长。 0.2～1.0mg/kg+5%GS200ml
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心源性休克--处理措施
①间羟胺： 兼有α和β 类肾上腺能作用。
小剂量：增强心肌收缩力、增 加心排血量。10-30mg+5%GS。
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心源性休克--处理措施
心肌微循环灌注的研究进展
粥 样 硬 化 不 稳 定 斑 块 自 行 破 裂 或 在 注损 伤及大 面积梗死相关 。 临床研究 则
一
定 程度 上影 响其准 确性 。 外 ， 此 受探
ＰＩ Ｃ 或溶 栓 治疗 过程 中碎斑 块 或 小 血 根 据 ｓ Ｔ段 回落 ≤ ３ ％判 断 为心 肌 微 头 发射 时物 理特 性 的影 响 ，超声 图像 ０
状 的原 因。此外 ， 脉斑 块能释 放生 物 算 机 断层 成 像 术 （ Ｐ Ｃ ） 正 电子 发 越来 越多 地应 用 在对 冠脉 疾病 的诊 断 冠 ＳＥ Ｔ和 ＭＲ 能 活 性 因子 ． 引起 异常 微血 管 收缩 ， 能 从 射 断 层成 像 术 （Ｅ ） 核 医 学 的 两 种 及 心 肌 灌 注 的 评 价 上 。 Ｉ 通 过 延 迟 ＰＴ是
实用 医学 杂志 ２ １ ００年第 ２ ６卷第 ９ 期
１ ５ ６９
－
综 述 ・
心肌 微 循 环 灌 注 的研 究 进 展
苏波 李浪
心 肌 微 循 环 是 指 心 脏 微 动 脉 和 小 性 闭 塞 的因素 都会 造 成心 肌微 循 环灌 心 肌 梗 死 的透 壁 程 度 ． 不 能 直 观 显 示 且
静脉之 间的血液循环 ， 心肌细 胞与血 注 不 足 。 是
室壁运动情况 。
液 进 行 物 质 交 换 的重 要 场 所 。 肌 微 循 心 由 此 可 见 即 使 无 明 显 冠 脉 大 血 管 ２３ 心 肌 造 影 超 声 心 动 图 ｆ ｙｃｒｉｌ ． ｍ ｏａｄａ 环障碍会影 响微循环灌 注 ， 引起相 应心 狭窄但 有微 循 环 功能 障碍 造成 微循 环 ｃ ｎ ａｔｃ ｏａｄ ｇ ｐ ， Ｃ ） ＭＣ ｏ ｔ ｓｅｈ ｃｒｉ ｒ ｈ Ｍ Ｅ ｒ ｏａ Ｅ是 肌缺血 临床 症状 。 目前 ， 于心 肌微循 灌注 不足仍 然 会 导致 临床 不 良事件 的 利 用 造 影 剂 的微 泡 体 积 小 （ 均 内 径 对 平 环 水 平 的 血 流 灌 注 已 经 越 来 越 受 到 重 发 生 。 究 ２ 示 Ａ 后 影 响 患 者 预 后 ＜５ 研 ｌ 提 ＭＩ ｍ） ，能顺利 进 出毛细 血管床 而不 视 ． 入 地 了解 心 肌 微 循 环 灌 注 可 以 为 的重要 因素 为 梗死 区微 血 管 的再灌 注 易破裂 的特 点 。将微 泡造 影 剂经 冠脉 深
心脏磁共振心肌灌注成像定量评估微循环障碍的研究进展
892心脏磁共振心肌灌注成像定量评估微循环障碍的研究进展胡瑞1，刘峰1，安小霞1，梁程1，陈梓娴2，郭顺林2*1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院放射科，甘肃省智能影像医学工程研究中心，精准影像协同创新甘肃省国际科技合作基地，甘肃省放射影像医学临床医学研究中心，甘肃 兰州 730000；*通信作者 郭顺林 ******************【基金项目】兰州市科技计划项目（2020-2D-80）；兰州大学第一医院院内基金（ldyyyn2019-78，ldyyyn2015-06） 【摘要】微循环障碍是预测主要不良心血管事件的有力因素，近年来心脏磁共振心肌灌注成像评估微循环障碍发展迅速，已经实现了从定性到定量的跨越。
随着人工智能应用于定量心肌灌注，该技术的发展前景非常可观，将在微循环障碍的诊断与指导治疗中发挥更大作用。
本文对心脏磁共振心肌灌注成像定量评估微循环障碍的研究进展进行综述。
【关键词】微循环；心肌灌注显像；磁共振成像；人工智能；综述【中图分类号】R331.3+5；R540.4；R445.2 【DOI 】10.3969/j.issn.1005-5185.2023.08.020Research Progress in Quantitative Evaluation of Microvascular Dysfunction by Cardiac Magnetic Resonance Perfusion ImagingHU Rui 1, LIU Feng 1, AN Xiaoxia 1, LIANG Cheng 1, CHEN Zixian 2, GUO Shunlin 2*Department of Radiology, the First Hospital of Lanzhou University, Intelligent Imaging Medical Engineering Research Center of Gansu Province, Accurate Image Collaborative Innovation International Science and Technology Cooperation Base of Gansu Province, Radiological Clinical Medicine Research Center of Gansu Province, Lanzhou 730000, China; *Address Correspondence to: GUO Shunlin;E-mail:******************【Abstract 】Microcirculation dysfunction is a powerful factor in predicting major adverse cardiovascular events. In recent years, cardiac magnetic resonance myocardial perfusion imaging has developed rapidly in the evaluation of microcirculation dysfunction, which has achieved a leap from qualitative to quantitative. With the application of artificial intelligence in quantitative myocardial perfusion, the prospect of this technology is very promising, and it will play a greater role in the diagnosis and guidance of microvascular dysfunction in the future. This article reviews the latest developments in quantitative evaluation of microcirculation dysfunction by cardiac magnetic resonance perfusion imaging. 【Key words 】Microcirculation; Myocardial perfusion imaging; Magnetic resonance imaging; Artificial intelligence; Review Chinese Journal of Medical Imaging, 2023, 31 (8): 892-896影响心肌灌注的冠状动脉疾病是全球心血管发病率和死亡率的主要原因，心脏磁共振（cardiac magnetic resonance ，CMR ）灌注成像可以无创评估微循环障碍，对诊断和预后有重要作用。
血清脂联素对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后心肌灌注及心功能的影响
0. 627
家族史 4（ 12. 5） 4（ 15. 4）
急性心肌梗死（ AMI） 再灌注治疗不仅要求迅速、持续开通 上游心外膜冠脉的血流，更要求使下游心肌组织充分灌注〔1〕。 应用心肌呈色分级（ MBG） 方法可以有效评价 AMI 患者经皮冠 状动脉介入（ PCI） 治疗后心肌组织灌注情况。目前有关血清脂 联素（ APN） 对 AMI 患者 PCI 术后心肌组织灌注及心功能的影 响尚有待于研究。本研究探讨 APN 对 AMI 患者 PCI 术后心肌 微循环灌注及心功能的影响及可能机制。
·2730·
中国老年学杂志 2012 年 7 月第 32 卷
有入选患者均于 PCI 术后行心肌呈色分级（ MBG） ，评价冠脉再 灌注后心肌组织灌注情况，在行 MBG 分析时，要求选择最佳角 度和效果的完整系列造影，造影记录持续到造影剂充盈冠状静 脉并反流入静脉窦后（ 总量约 10 ～ 15 ml） ，并常规经冠状动脉 注射硝酸甘油 100 μg 以排除冠脉痉挛引起的血流缓慢。
58 例为研究对象，男 40 例，女 18 例，平均年龄（ 55. 39 ± 12. 72） 岁。所有患者均符合 1999 年 ACC / AHA 关 于 AMI 的 诊 断 标 准。所有入选患者于发病后 7 ～ 10 d 行 PCI 术。入选患者除静 脉溶栓及 PCI 治疗外，均常规给予抗凝、抗血小板、他汀类药 物、硝酸盐类、β-阻 滞 剂 或 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 等 治 疗。 排除心肌病、心脏瓣膜病； 严重肝、肾疾患； 有甲状腺、肾上腺等 内分泌疾病者。 1. 2 研究分组 所有入选患者入院后 24 ～ 48 h 抽取静脉血， 用放免法测定血清 APN 水平，依据最高值分为两组： 正常 APN 组（ A 组） ，APN 水平≥8. 5 mg / L，共 32 例； 低 APN 血症组 （ B 组） ，APN 水平 ＜ 8. 5 mg / L，共 26 例。两组患者一般临床资料 比较无差异（ P ＞ 0. 05） 。见表 1。 1. 3 观察指标 患者入院后采集病史，记录患者冠心病危险 因素，心肌梗死的部位。24 h 内抽取静脉血，常规方法测定心 肌酶学、空腹血糖（ BG） 、血脂、高敏 C-反应蛋白（ hs-CRP） 。所
心肌微循环灌注显影的方法
PCI术中央肌灌注的评论(2011-08-03 18:00:11)心外膜血管还原正常血流时，仍有25%~30%患者心肌未取得顶事的再灌注。
如何评论心肌微循环的灌注情形成为临床职业的关键。
常用的评论心肌血流灌注的方式首要有以下几种：(1)TIMI血流(TIMI Flow)和TIMI血流桢数(TIMI Frame Count)；(2)心肌灌注显影(TIMI Myocardial Perfusion Grading，TMPG)分级；(3)心肌声学造影(MCE)；(4)冠脉内多普勒血流频谱变动；(5)心电图提高的ST段迅疾回落；(6)同位素心肌灌注显影和心肌加强磁共振成像。
眼前临床上常用的入侵性检验方式首要有：1 TIMI血流分级由Gibson及其同志于85年提出，旨在为了对急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流的情形有个客观的评论准绳。
TIMI血流分级的方规定义为：TIMI 0级：血管完整闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
TIMI 1级：仅有少量造影剂穿过闭塞不为，使远端血管依稀显影，但血管床充盈不完整。
TIMI 2级：局部再灌注或造影剂能完整充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
TIMI 3级：完整再灌注，造影剂在冠状动脉内可以迅疾充盈排空。
心肌梗死溶栓后血流分级己胜利地利用于急性冠脉归纳征的冠脉血流评估。
冠脉造影TIMI 血流分级与患者的近期临床预后显著相干，分级越高，其预后越好。
在溶栓病人中，TIMI 血流并不能作为自立的亡故率与充血性心衰的预料指标。
这提醒眼前临床上使用TIM1分级对心肌血流灌注形势的评论有很大的限制性。
2教改的TIMI血流桢数计数(Corrected TIMI Frame Count)校订的TIMI桢数是一个容易况且客观的延续性变量指标。
其取得应最先计数冠脉血管丛造影剂开端着色至准绳化的远端标志显影所需的桢数，即TIMI桢数。
在该方式中，着色即计数TIMI桢数的第一桢，应相符以下条件：(1)造影剂往来冠状动脉内壁两侧。
心肌灌注分型对冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的疗效评估
第 44卷第5期2023 年9月Vol.44 No.5September 2023中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）心肌灌注分型对冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的疗效评估骆炳政1，2，李明奇5，马墩亮3，吴开泽4，张斌1，2，费洪文5（1. 南方医科大学第二临床医学院，广州 510260； 2. 南方医科大学附属广东省人民医院//广东省医学科学院心血管内科，广州 510080； 3. 广东省人民医院南海医院心内科，佛山 528251； 4. 广东省南海区人民医院心内科，佛山510080； 5. 南方医科大学附属广东省人民医院//广东省医学科学院成人心脏超声室，广州 510080）摘要：【目的】 探讨心肌声学造影（MCE）在优选冠状动脉慢性闭塞病变患者的临床应用价值。
【方法】 连续性地选取从2019年2月至2020年3月共50例冠状动脉慢性闭塞病变患者为研究对象，于介入治疗前及术后12月完善MCE及二维斑点追踪技术（2D-STI）。
术后通过电话及门诊进行随访，主要终点事件为主要不良心血管事件（MACE）。
根据术前心肌声学造影的心肌灌注水平对患者进行分组，通过二维超声心动图及左室整体纵向应变（GLS）对左心功能改善情况进行评估。
【结果】 相较于灌注异常组，灌注正常组GLS改善幅度更大（P=0.028）； PCI术前灌注异常组室壁运动评分（WMSI）相较于灌注正常组更高（P=0.002）。
在成功PCI术后一年灌注异常组WMSI相比于灌注正常组术后更高（P<0.001）。
灌注正常组术后的GLS（P=0.008）、WMSI（P=0.016）及左室舒张末（LVEDV）容积（P=0.032）较术前改善；灌注异常组患者术后的灌注评分有明显改善（P=0.032）。
【结论】 MCE优选CTO-PCI患者具有临床应用价值。
冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展(2020完整版)
冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展（2020完整版）近年来，随着对冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（CHD）发病机制及诊疗手段认识的深化，人们发现仅解决心外膜冠脉血管的病变并不能完全解决所有CHD患者的症状及预后。
随之冠脉微循环障碍(CMD) 便逐渐引起了人们的高度关注［1］，但CMD目前尚缺乏完全可靠的检查手段以有效指导临床治疗及预后，因而对其检查方法的重视与完善便显得尤为紧迫。
下面笔者便就CMD现有的检查手段作一综述。
1 CMD 的定义、分类及评价指标CMD是指冠状前小动脉、微小动脉等共同组成的冠脉微循环系统受到一种或多种致病因素影响后，结构和(或)功能异常而导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血、心力衰竭及心律失常等表现的一种临床综合征［2］。
前小动脉直径为100～500 μm，微小动脉直径＜100 μm，其在冠脉造影时均不能显示。
按其发生的临床基础可分为四种类型：无心肌疾病和阻塞性冠脉疾病的CMD；阻塞性冠脉疾病的CMD；心肌疾病的CMD；医源性CMD，包括PCI术后、冠脉旁路移植术后及心脏移植术后等［1］。
2017年我国学者在CMD专家共识中将之分为三种类型：不合并阻塞性冠脉疾病的CMD、合并阻塞性冠脉疾病的CMD 及其他类型CMD[3]。
目前，虽然心内膜心肌活检可观察小冠脉，但因其有高度侵入性，且对微循环不能进行功能评估而难以在临床应用，所以现多以测量冠脉血流量( CBF) 和冠脉血流储备(CFR)来评估冠脉微循环。
对于CHD患者，心外膜动脉阻塞性疾病常常与CMD共存[4]。
而CFR 降低在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，作为CMD的标志才比较可靠。
这是因为CFR是通过静脉注射半衰期短的腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱等内皮依赖性血管扩张剂[5]，对心外膜大动脉和冠脉微循环实现最大血管舒张时，对其流量进行综合测量而获得的CBF 或心肌血流量(MBF)与基线时相应指标的比值。
但临床中，很难区别这两种情况对心肌灌注的影响。
尼可地尔对急性心肌梗死患者心功能及心肌微循环的影响
·41·药品评价 Drug Evaluation 2021,18（01）冠心病最凶险的表现形式是心肌梗死，这也是导致冠心病患者死亡的首要原因，临床上治疗心肌梗死的方法为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），PCI 手术能够有效降低患者的病死率，对缩小梗死面积，改善心肌功能有重要意义［1-2］。
但有研究显示，行PCI手术后部分患者的心肌功能仍未得到改善，严重者甚至还会发生恶化，严重影响患者预后恢复［3］。
而尼可地尔能够通过扩张冠状动脉的微血管以改善心肌功能，减少心肌坏死，从而改善患者预后［4］。
故本研究旨在探究尼可地尔对急性心肌梗死患者心功能及心肌微循环的影响，以期为改善此类患者的心肌功能提供理论参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年9月至2019年9月南阳市第一人民医院收治的80例急性心肌梗死患者为研究对象。
按照随机数字表法，分为对照组（n=40）和观察组尼可地尔对急性心肌梗死患者心功能及心肌微循环的影响牛靖南阳市第一人民医院，河南......南阳 (473000)［摘要］目的：探究尼可地尔对急性心肌梗死患者心功能及心肌微循环的影响。
方法：选取2018年9月至2019年9月南阳市第一人民医院收治的行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死患者80例。
按照随机数字表法，分为对照组和观察组，各40例。
对照组于PCI术前后给予阿司匹林和氯吡格雷，观察组在对照组基础上在冠脉内注射尼可地尔。
比较两组患者心功能［左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）］和心肌微循环，并记录术后心血管不良事件发生情况。
结果：术后，两组患者LVESD、LVEDD水平低于术前，LVEF水平高于术前；且观察组患者LVESD、LVEDD水平低于对照组，LVEF水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者心肌微循环各指标明显低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组心血管不良事件发生率明显低于对照组（12.50%…vs…32.50，P＜0.05）。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023年》要点
《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点急性 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残的主要缘由。
兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
心肌梗死定义和分型依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性Q波；〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为 5 型。
1 型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2 型：与冠状动脉粥样斑块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3 型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。
4 型：包括经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕相关心肌梗死〔 4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死〔4b 型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c 型〕。
5型：为冠状动脉旁路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d 后则称为复发性心肌梗死。
本指南主要阐述1 型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危急分层建议 STEMI 患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断STEMI 的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。
1.病症和病史：STEMI 典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区猛烈的压榨性苦痛〔通常超过10～20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEARTLECTURE2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC 至导丝通过时间≥90min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性心肌梗死的再灌注治疗
急性心肌梗死的再灌注治疗张兴东【摘要】急性心肌梗死(AMI)的再灌注治疗不仅包括心外膜血管的再通即介入治疗和溶栓治疗,还包括心肌微循环的改善即心肌水平的再灌注,有扩张微血管、抗凝抗血小板聚集、微血管的远端保护装置和吸出微血栓装置等.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2010(008)019【总页数】3页(P225-227)【关键词】急性心肌梗死;再灌注【作者】张兴东【作者单位】大兴安岭十八站林业医院,165000【正文语种】中文【中图分类】R542.2+2急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠状动脉内粥样斑块破裂，急性闭塞导致前向血流中断，心肌严重持久缺血、缺氧而致坏死，故其重点应是尽快尽早地开通闭塞血管，挽救濒死的心肌。
1 溶栓治疗20世纪80年代以来的研究表明，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的原因。
而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，这一时间窗大约为6h。
在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。
多中心临床试验表明，如果在AMI症状出现后6h内开始溶栓治疗，每治疗1000例患者约可多挽救30例患者的生命；如果在症状出现后7～12h开始治疗，约可多挽救20例患者的生命。
在AMI早期尽快开始溶栓治疗，是降低患者病死率的关键。
在症状出现12h内，溶栓治疗每提早1h，可在1000例患者中多挽救1.6例患者的生命。
9个随机对照大系列临床试验的荟萃分析显示，如果在心肌梗死症状出现12h后溶栓，患者不能获益。
症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6～12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用[1]。
1.1 溶栓治疗降低病死率的证据1986年首次GISSI(Gruppoltaliano per lo Studio della Streptochinasi nell lnfartomio-cardio)研究公布，显示了超过11000例患者在症状发作6h内用静脉内注射链激酶(SK)治疗的病死率明显降低，确立了AMI溶栓治疗的常规使用。
22318910_TIMI心肌灌注帧数在STEMI患者PCI术后MVO评价中的应用
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我国急性心肌 梗 死 病 死 率 总 体 呈 升 高 态 势,虽
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一的 患 者 存 在 心 肌 微 循 环 障 碍 (mi
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1 资 料 与 方 法
1.
1 一般资料
选择 2017 年 1 月—2018 年 6 月我
院收治的 STEMI 并 成 功 行 急 诊 PCI 的 住 院 患 者
200 例,诊 断 和 治 疗 符 合 中 华 医 学 会 2015 年
脉行 PCI术。 排 除 标 准:① 心 源 性 休 克;② 病 变 开
③ 风湿免疫系统疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能衰竭
及重度感染;④ 存 在 抗 凝、抗 血 小 板 药 物 禁 忌;⑤ 对
利多卡因或碘造影剂过敏。
1.
3 方法
所有患者均行急诊 PCI及支架植入术,
即刻记录病变相关 血 管 的 造 影 剂 着 色 和 排 空 帧 数,
高机械指数三维超声联合微泡改善缺血心肌再灌注
高机械指数三维超声联合微泡改善缺血心肌再灌注高顺记;郭梦娇;刘政;谢峰;Thomas R.PORTER【摘要】目的探讨经胸三维高机械指数诊断超声联合微泡增强溶栓效果、改善缺血心肌微灌注的可行性.方法将15只冠状动脉左前降支血栓栓塞模型猪分为实验组(n=8)和对照组(n=7).实验组给予组织型纤溶酶原激活剂(tPA)静脉注射和脂质微泡静脉输注,同时对心前区予高机械指数三维超声辐照30 min;对照组仅予tPA静脉注射及微泡静脉输注.观察治疗90 min后阻塞冠状动脉再通率、治疗前及治疗90 min后缺血区室壁增厚率、危险心肌面积、治疗前及治疗30、60、90 min后心电图抬高ST段回落情况.结果治疗90 min后,两组冠状动脉再通率差异无统计学意义;实验组室壁增厚率显著高于治疗前,而对照组治疗前后室壁增厚率差异无统计学意义.实验组治疗30、60、90 min后,心电图抬高ST段均较治疗前显著回落,而对照组仅在治疗90 min后有回落.实验组治疗90 min后危险心肌面积较治疗前显著降低,对照组无明显变化;实验组冠状动脉造影无再通者(n=5)治疗90 min后造影所示缺血心肌面积较治疗前显著降低.结论冠状动脉造影未显示血管再通时,经胸三维高机械指数超声联合微泡可显著改善猪阻塞区心肌微循环灌注.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2014(011)009【总页数】5页(P611-615)【关键词】超声检查;溶栓治疗;微泡;心肌梗死【作者】高顺记;郭梦娇;刘政;谢峰;Thomas R.PORTER【作者单位】广州军区武汉总医院超声影像科,湖北武汉430070;第三军医大学新桥医院超声科,重庆400037;第三军医大学新桥医院超声科,重庆400037;美国内布拉斯加大学医学中心心内科,美国奥马哈内 68198;美国内布拉斯加大学医学中心心内科,美国奥马哈内 68198【正文语种】中文【中图分类】R-332;R445.1冠状动脉血栓形成是急性冠状动脉综合征的主要原因。
休克
休克[单项选择题]1、患者，女，78岁。
因发热伴腰痛入院，体温39℃，尿镜检见红白细胞，中段尿培养呈大肠杆菌生长。
拟“急性肾盂肾炎"，立即予以静脉滴注抗生素，2h 后，血压下降至70/50mmHg，每小时尿量不到10ml。
下列哪一项是首先采取的最合适措施（）A.氢化可的松400mg静脉滴注B.生理盐水500ml静脉滴注C.抗内毒素单克隆抗体静脉滴注D.多巴胺静脉滴注E.多巴酚丁胺静脉滴注参考答案：B[单项选择题]2、患者，女，78岁。
因发热伴腰痛入院，体温39℃，尿镜检见红白细胞，中段尿培养呈大肠杆菌生长。
拟“急性肾盂肾炎"，立即予以静脉滴注抗生素，2h 后，血压下降至70/50mmHg，每小时尿量不到10ml。
此时，下列哪一项监测措施最适于运用（）A.Swan-Ganz导管B.动脉血氧饱和度C.呼气末CO监测D.心电图E.无创血压监测参考答案：E[单项选择题]3、患者，女，78岁。
因发热伴腰痛入院，体温39℃，尿镜检见红白细胞，中段尿培养呈大肠杆菌生长。
拟“急性肾盂肾炎"，立即予以静脉滴注抗生素，2h 后，血压下降至70/50mmHg，每小时尿量不到10ml。
经治疗，血压恢复正常，但出现气急，口唇发绀，低氧血症，拟诊“ARDS”，下列哪一项是患者发生ARDS的最可能原因（）A.气管内分泌物增多B.支气管痉挛C.肺毛细血管损伤，通透性增加，引起顽固性低氧D.脓毒性休克引起低氧E.支气管内膜受损参考答案：C[单项选择题]4、患者，男，20岁。
检修电机时，突然晕厥，大动脉搏动消失，无自主呼吸等自主活动，ECG示：室颤。
需立即采取的最有效的措施是（）A.电除颤B.机械通气C.连续心前区捶击D.口对口人工呼吸E.胸外心脏按压参考答案：A[单项选择题]5、患者，男，20岁。
检修电机时，突然晕厥，大动脉搏动消失，无自主呼吸等自主活动，ECG示：室颤。
自主循环恢复后，为维持动脉压，最有效的常用药是（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.硝酸甘油D.阿托品E.异丙肾上腺素参考答案：A[单项选择题]6、患者，男，68岁。
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多层螺旋CT(MDCT)
其优点主要表现为一次薄层(亚毫米簿层)快速大容量采集，这
样就使患者在一次屏气下能获得高质量的连续的CT血管造影图 像。与MRI心肌延迟增强扫描相似。注入碘造影剂后经MDCT 扫描成像显示微血管病变处(微血管阻塞或无复流现象)为低密 度信号影。随后造影剂逐渐能渗透到“无复流区”。达到与周
冠状动脉微循环阻塞
冠状动脉粥样硬化不稳
定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或 小血栓堵塞冠脉远端发生冠状动脉微栓塞(CME)，从 而造成微血管阻塞影响心肌微循环的灌注
四个主要的临床背景
1、微血管功能障碍，但没有冠状动脉狭窄的冠心病
2、微血管功能障碍，同时有心肌疾病的存在 3、微血管功能障碍，同时有冠状动脉粥样硬化 4、医源性冠状动脉微血管功能障碍
心肌微循环灌注的评价方法
评估通常是基于评估其生理和功能特性，包括
非侵入性和侵入性的方法
在一般情况下，这些技术可分为三类：（1） 诱导心肌缺血的评估技术；（2）心肌灌注缺 损；（3）冠脉流量最大充血反应评估
体表心电图
研究表明应用心电图观察ST段的回落能用来评价心 肌组织水平有效的灌注。ST段早期回落能反应早期 微循环灌注及左心功能恢复情况。再灌注后ST段抬 高与微血管灌注损伤及大面积梗死相关
测定心肌微循环灌注的意义
微血管和内皮功能障碍的是否存在和程度与心血管 事件的风险相关(虽然与有心外膜冠状动脉阻塞冠心病相
比，在没有心外膜冠状动脉阻塞冠心病的ACS有较低的死亡 风险，但其预后也不是完全良性的，尤其是当出现有血管内 皮功能障碍者)
冠状动脉介入治疗时无再流现象的患者有较差的心 血管预后
Pd远端压力
血流
微循环阻力
∆ Pressure = Pd - Pv = Pd Flow 1 / Tmn IMR = Pd / (1 / Tmn)
(Pv = 0)
பைடு நூலகம்
IMR = Pd x Tmn
(最大充血状态下)
FFR = 0.85
100
侧枝循环Pw
IMR的推导
100
85
0
Pa
Pd
Pv
IMRtrue =Pa x Tmn x (Pd - Pw) (Pa – Pw)
磁共振成像(MRI)
MRI能通过延迟增强扫描显像心肌灌注来反映心肌微 循环的状态。行MRI延迟增强扫描时。由于毛细血管 功能减低延长了对比剂渗透到微血管病变区从而使 MRI在早期显示无复流或微血管阻塞区域为低密度信 号影。从而使MRI能观测到心肌微循环灌注的变化 由于心肺呼吸运动、冠状动脉迂曲、血管腔径细小以 及血管所处的位置等使MRl显示冠脉尚未达到理想水 平，仍待改进，而且有起搏器或心脏复律除颤器的患 者为MRI的禁忌
IMR 与冠脉狭窄有联系么？
动物模型
Circulation 2004;109:2269-2272
IMR的确立
人体实验
2004年，Fearon和Nico Pijls在人体上重复了动物试 验的方案，对比冠脉不同程度狭窄下的IMR，在考虑 侧枝循环Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。
Circulation 2004;110;2137-2142
IMR=Pd（压力导丝数值，绿色）x Tmn(最大充血状态，Hyp)
IMR = Pd x Tmn = 32 x 1.55 = 50
IMR = 50
Peak CK=3754 Initial EF=37%
无创影像学检查评估存活心肌
心肌微循环灌注定义
心肌微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循
环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所 心肌微循环障碍会影响微循环灌注，引起相应心肌
缺血临床症状
影响心肌微循环灌注的因素
心肌微血管病变
研究发现冠心病危险因素在 引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管 内皮功能、影响微小血管对舒血管物质(如腺昔等)的 反应或是心肌微血管发生结构上的破坏，从而造成微 血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
围心肌相近的密度信号水平。因此，MDCT能较好地显示心
肌微循环灌注的状态
必要的高辐射剂量，限制了CT扫描评估冠状动脉微血管功能的
常规应用
校正的TIMI帧数(CTFC)
在传统的TIMI血流分级的基础上将TIMI血流量定量 表示为TIMI血流帧数(TrC)。若将TFC与冠脉自身长 度(cm)进行校正则得到CTFC。CTFC是一种可以对 “心外膜”血流进行半定量检测的方法。它能够提供 冠脉血流和心肌灌注的指数以帮助了解冠脉循环的情 况。在无明显狭窄的血管检测到血流缓慢时。还可提 示该段血管的微循环灌注异常或受损
2012年，Fearon在LAD狭窄的患者中，对比PCI前后 IMR，得出同样的结论
Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108
测量方法
第一次球囊扩张时，使用压力导丝输送球囊，连接导
丝尾端，达到最大充血状态后，扩张球囊，这时显示
的Pd数值，是侧枝循环血流Pw
如果不测量Pw，要在支架后，尽可能解除冠脉狭窄
断层成像术(PET)是核医学的两种方法
常用的是SPECT：该方法显像剂在心肌内的浓聚量与
局部血流量呈正比，据此了解心肌微循环灌注的状况
其缺点是空间分辨力低、在一些肥胖患者中所获得的
显像不清晰、在正常组织中出现伪影造成假阳性以及
无法显示心肌梗死的透壁程度
放射性核素检查
PET与SPECT的工作原理相似．该方法能同时获得心 肌灌注和代谢变化的信息，显像敏感性高。目前18FFDG PET心肌灌注一代谢显像被认为是非创伤性评 估心肌活力的“金标准” 但其空间分辨率低、价格昂贵、无法显示心肌梗死的 透壁程度。且不能直观显示室壁运动情况
微循环阻力指数IMR
Index of Microcirculatory Resistance IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释 法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶 差除以冠脉血流就是微循环阻力系数 IMR小于25正常，大于30异常，25到30之间为灰色 地带
什么是IMR
临床研究则根据ST段回落≤30％判断为心肌微循环出 现灌注障碍 但以心电图ST段的抬高或降低程度不能反映心肌微 循环灌注不良的大致范围以及血流状况，并且固定时 间的心电图记录无法反映ST段上抬的峰值时间。可 能会造成假阳性率增加
放射性核素检查
单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和正电子发射
CTFC还用于检测心肌微血管的完整性并作为判断预 后的指标
心肌呈色分级(MBG)
MBG能用于评价心肌微循环灌注的理论依据为造影 剂从冠状动脉回流入静脉时，存在无复流的患者不是 经梗死区的心肌微循环而是经侧枝循环回流．因此通 过造影剂回流时的分布和密度可以了解心肌微循环灌 注的状况 CTFC 、MBG是视觉评估，其主观性质，需要一个 有经验的观察员，缺乏可重复性；充其量是冠状动脉 微血管功能的半定量评估，并不能定量测量血流量、 流速或心肌血容量
心肌造影超声心动图（MCE）
利用造影剂的微泡体积小(平均内径<5μm)，能顺利进出毛细 血管床而不易破裂的特点。将微泡造影剂注入并随血液至心肌 微循环。再结合特殊超声显像技术显示造影剂在心肌内的动态 充填过程。从而直观地显示心肌低灌注、无灌注区的部位和面 积。达到评价心肌的微循环灌注的目的。MCE常用于半定量 评价心肌梗死后心肌微循环的灌注 但该技术有一定的主观性，检查者的经验和方法在一定程度上 影响其准确性。此外，受探头发射时物理特性的影响。超声图 像的两侧较中部大。左室前侧壁、侧壁心肌内气泡易被破坏而 出现假性灌注缺损，产生假阳性
的情况下，测量IMR
血流
IMR和CFR的测量
冠脉
压力导丝感受器
Transit mean time / Tmn
1.静息时弹丸式注射 2.最大充血状态下弹丸式注射 导引导管
图示
Tmn rest CFR~ Tmn hyp
注射器
Tmn hyp Tmn rest
FFR数值会自动在屏幕显示，IMR数值需要手工计算
IMR
分数流量储备FFR：充血相与静态时流量比值 绝对流量储备CFR：狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠 脉完全正常时最大流量或压力比值
心肌阻力=心肌前后的压力差 心肌内血流
Rmyo =Pd – Pv Qmyo
微循环阻力 = ∆ P压力 / Flow血流 (简单)
IMR的推导
Pv 静脉压力~ 0