肝性脑病的代谢紊乱

肝性脑病的代谢紊乱

肝性脑病患者出现的严重代谢紊乱，牵涉面甚广，LIEVE阐述了FHF时，体内的病理生理变化，计有酸碱平衡紊乱，电解质耗竭、低氧、低血糖、低血容量、低血压、脑水肿、心律失常、肾功能衰竭、凝血异常（可伴DiC）伴出血性倾问以及污染等，与肝性脑有关的生化异常则包括：

1、血和脑脊液中丙酮酸、乳酸、柠檬酸和α酮式二酸等增多。

2、脑组织中延期胡索酸，苹果酸、草酰乙酸等下降。

3、脑血流下降，氧和葡萄糖的利用下降。

4、脑ATP的利用下降。

5、血和组织中的胺的积聚。

6、氨的利用上升，脑和脑脊液中谷酰胺和α酮戎酰胺盐增多。

7、血和组织中硫醇、脂肪酸和氨基酸积聚。

8、血浆中甲硫、苯丙、酪氨酸及游离色氨酸浓度上升。

9、酪氨酸衍生物酪胺及酚的浓度上升。

10、肌肉、脑中的神经传递介质下降，而它们的代谢产物各酰胺，天冬素，香草酸及5’一羟基吲哚乙酸在脑脊中增高。

11、假性神经传递介质例鱆胺在血和组织中堆积，近年来曾对各种代谢紊乱，尤其是氨基酸代谢异常作了广范研究，但尚未找出证状，预后和特定的代谢紊乱或潜在毒物之间有确切的相互关系。多数学者考虑，肝性脑病可能是多种毒物作用的综合结果，肝性脑病实验动物的血脑异障渗透性增加也与之有关。因而形成脑水肿，使正常情况下不能进过的物质也可透过，促使脑病发生。最近

LEBEV等（6）用FHF患者血清样品作层析表明这类患者的中分子最（300～500）物质浓度增高。从慢性肝硬化者及氨基半乳糖中毒引起急性肝损害的大鼠血清中也能检测到中分子量物质的增加。初表明这些中分子量物质量含肽类物质，它可能同血脑屏障中透性增加有关。LNOUE(7)用高压液相技术分离FHF患者血清，发现在中分子量范围内有5个正常人所没有的特异峰，提示FHF时出清中分子量物质的积聚。

由于肝性脑病的病机理尚未确切阐明，FHF究竟是代谢毒特积聚或因缺乏肝合成的维特脑代谢的必需物质所引起，目前多数依据肝性脑病是毒物积聚这一假说，即在肝的代谢、解毒、分泌排泄等功能衰竭时，体内大量毒物郁积是导致患者神志昏迷和死亡的重要原因。经血液透析和血液流或使某些患者病情缓解似乎也间接地支持这一论点。

肝纤维化的发病机理，病理和临床

肝结缔组织的组分

肝结缔组织的生化特点和体内其它流松结缔组织相似，由纤维、基质和有关细胞三部分构成。纤维均属纤维状不溶于水的硬蛋白数。它理在含有蛋白金糖（旧称粘蛋白）为特征的基真中。硬蛋白中以胶原含量最多，共分四型，装配成胶原纤维，肝纤维化即肝组织内胶原含量增高和堆积。弹性蛋白是另一种硬蛋白，构成弹性纤维的主要成份。弹性蛋白含有近1/3的甘氨酸及10%左右的脯氨酸，但只有1%羟脯氨酸，无耗氨酸。这种纤维在肝硬化中呈阳性，它随工型胶原增加而增加。

基质是一种无定粘液浆凝胶状物质，布于细胞和纤维之间，其化学成分多

数与血浆内相似，重要的差别是基质中含有丰富的氨基多糖（旧称粘多糖），它与蛋白质结合以蛋白多糖形式存在。结缔组织还有微多系附着于基膜，它含糖蛋白，但不含羟脯氨酸和羟赖氨酸。纤维母细胞参予结缔组织成分的合成，它和其它间叶细胞共同参预结缔组织的降解。合成和降解之间的平衡，不决定纤数的量和特点。

胶原的代谢的现状

（一）胶原是一种细胞外蛋白质，有其独特的氨基酸组成，内中甘氨酸约占1/3，脯氨酸和羟脯氨酸各占10%左右，羟赖氨酸约占0.7%，羟脯氨酸系胶原独特的氨基酸，在其它蛋白质中极为罕见。

（二）胶原的合成与降解（略）

（三）胶原的分型及其在肝内的分布

胶原分四型，这四型均见于肝硬化。其分布部位特点见表。

胶原的分型、分部部位

肝纤维化和肝硬化中I型胶原增加显著。在肝窦内可形成纤维来发展为纤维分隔，III型胶原形成网状纤维包括门脉区和中央区的I型胶原门，亦构成DISSC间隔的胶原纤维网。IV型胶原是基底膜蛋白，围绕血管、门脉区、毛细

血管、胆管、胆小管，它亦可存在于慢性肝炎，肝硬化患者的DISSC间隔。

肝脏纤维化

正常情况下，门脉区和小叶内结缔组织更新很慢，有肝损伤时，其合成加速，特别是小叶内胶原，其降解亦随先细胞慢润程度而变化。巨细胞周围胶原沉积量铁负荷过甚所致使纤维化的重要因素，四氯化碳所致肝纤维化早期或血吸虫病污染使肝胶原酶活力增高，但后期活力腻低，随之胶原合成增加，沉积增加。因此可见炎症，肝细胞操作和胶原沉积有关。激活胶原合成细胞生成胶原或抑制胶原的降解，均有六道物质，它们是：

1、胶原合成的纤维母细胞，受淋巴细胞和巨唾细胞释出的物质刺激而增生，这种刺激纤维母细胞活性物质亦从实验性血吸虫病内芽肿释出。

2、单核细胞释出可溶性物质，促使胶原合成细胞增加胶原的堆积。

3、血浆内溶酶体原酶抑制物质增加，实验性胆碱缺乏所致大鼠肝纤维化中证明有这类物质。人类肝纤维化究竟是否可逆？动物实验和人类慢性肝病的纤维化和肝硬化不全相同，前者，可在数月内很快发生，也很快消散，人类肝硬化的发生，需时数年，肝外胆管梗阻的门脉区纤维组织在解除梗阻后可以消退，阿粑肝浓肿的肝包膜致密结缔组织亦被吸收，而肝硬化变转轻或消失。因此迄今为止尚缺乏肝炎和肝硬化病变属可逆的证据。

肝纤维化的刺激因子

（一）纤维化刺激因子

炎症和免疫反应对前列腺素敏感的腺苷酸环化酶是纤维化刺激因子活性的介导物质。对巨唾细胞和纤维母细胞有潜能向化作用的的淋巴因子是另一种。

炎证反应和纤维化常互为因果。

（二）肝细胞操作和炎证

慢性肝炎中所见的结局之一即纤维化。实验性四氯化碳中毒所见肝窦周围细胞摄取，脯它酸标记物增加。

（三）乙醇和脂肪变性

乙醇增加肝赖氨酸羟化酶活性，脯氨酸掺入肝片和羟脯氨酸含量增多。但不能起炎症反应。纤维增生来自乙醇本身。营养性肝的脂肪变性亦刺激纤维生成。酒精性肝病既有醇本身的因素，又有脂肪变性，还有炎症，因则引起肝纤化、肝硬化。

（四）免疫反应

免疫反应不仅炎症亦为纤维刺激因子之一，免疫复合体沉积即是一例，原发性肝汁性肝硬化有纤维化及免疫复合体沉积，仅伴有限度的炎症。

（五）郁血

慢性阻性郁血和慢性心衰与BUDD-CHIA VI综合征，其肝中央区有III和I 型胶原积聚，它起源于氧供减低，血管内压力增高，随肝腺泡区了肝实质纤维化的发展，压力又进一步增高。

（六）胆汁郁积

胆管梗阻可见胆管周围有洋葱皮样纤维化，以胆管周围亦然。

（七）铁质沉着

是肝纤维的一种刺激，含有包浆汁的小胆管周围也有纤维积聚。

肝纤维化的后果