建档立卡农村贫困人口疾病信息表

表1

建档立卡农村贫困人口疾病信息表

*姓名：*出生日期：年月日家庭编码：*性别：*民族：*身份证号：*联系电话：家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）*村此部分信息来源国务院扶贫办数据库，*号部分有误可更正

人员信息确认1有2无疾病确认1有2无

A

B

确诊日期

C

确诊机构

1三级医院

2二级医院

3一级医院

4社区卫生服

务中心（站）

5乡镇卫生院

6村医务室

D

主要

疾病诊断

填疾病分类

代码

E 2015年治疗情况

E1

主要治疗机构

1三级医院

2二级医院

3一级医院

4社区卫生服

务中心（站）

5乡镇卫生院

6村医务室

E2

是否

住院

治疗

1是

2否

全年医疗费用（元）

E8

治疗效

果

1治愈

2好转

3未愈

E3

总计

E4

自付

E5

新农合

（城乡

居民医

保）

E6

大病

保险

E7

医疗

救助

主要致贫疾病□□□□年

□□月

□□□□□□

次要疾病□□□□年

□□月

□□□□□□

次要疾病□□□□年

□□月

□□□□□□

主要疾病诊断：01慢性阻塞性肺气肿02尘肺03先天性心脏病04急性心肌梗塞05风湿性心脏病06心肌病07肝硬化08肾炎09肾病综合征10终末期肾病11脑血管病12老年痴呆13帕金森病14糖尿病15儿童苯丙酮尿症16类风湿性关节炎17系统性红斑狼疮18关节病（髋、膝）19强制性脊柱炎20白血病21血友病22地中海贫血23老年性白内障24先天性唇腭裂25青光眼26神经系统肿瘤27食道癌28肺癌29胃癌30肝癌31胰腺癌32结直肠癌33宫颈癌34卵巢癌35乳腺癌36甲状腺癌37淋巴瘤38膀胱癌39 肾癌40重性精神病41肺结核病42艾滋病43肝炎44包虫病45血吸虫病

调查人：调查日期：帮扶对象签字：