医院感染暴发案例复习进程
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主要原因：重复使用一次性血液透析器，重 复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和 质量监测，消毒方法不正确。
山西血液透析感染丙肝事件
17、 2007年3月至2009年1月，白银市第一 人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月 患上丙肝。
主要原因：医院在血液透析过程中经常重复 使用透析管路和透析器。
主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
21、 2010年4月，河北省保定市某私 人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位 分枝杆菌感染。
22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
天津“新生儿事件”
8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿 科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿 大等症状，其中8名新生儿相继死亡。
主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方 法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时 间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。
主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿； 消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一 消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且 未消毒。
6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发
7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发 生6例重症感染，患儿中有5例死亡。
主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区 域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
15、2009年8月至2010年1月，云南大理州， 先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性。
主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗 口 期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
16、2008年12月至2009年1月，山西省太原 某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中 有20名患者丙肝抗体阳性。
西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！
西安“新生儿事件”
9、 1999年台湾某医院新生儿IHale Waihona Puke BaiduU同期出现 9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3 例，伤口感染1例，结膜炎1例。
通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和 10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌 的酶解图谱相同。
主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。
23、1998年11月，福建省南平市某卫生 院发生59例臀部注射部位感染症状。
主要原因：非结核分枝杆菌感染病。
24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。
25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。
3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。
主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%， 且长达半年之久未能发现；
主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢 性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。 新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均 在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室 的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均 超标。
12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
主要原因：部分病例与多种因素如注射、口 腔治疗、静脉输液、母婴和性传播有关。
六、体检
26、1998年，上海市某医院，职工健康体 检之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带 增加。
感染后千疮百孔的手术切口
4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。
主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。
手术床下的地漏
手术室的墙角
手术器械锈迹斑斑
二、新生儿
5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新 生儿医院感染事件。
主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。
13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染
三、血透
14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。
主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒 液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。
医院感染暴发案例
一、手术切口感染
1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。
主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医 院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例 患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。
主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿 感染，10名新生儿死亡。
四、飞沫及接触
18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。
2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地 区。我国病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 医务人员感染18.38%。
19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。
山西血液透析感染丙肝事件
17、 2007年3月至2009年1月，白银市第一 人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月 患上丙肝。
主要原因：医院在血液透析过程中经常重复 使用透析管路和透析器。
主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
21、 2010年4月，河北省保定市某私 人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位 分枝杆菌感染。
22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
天津“新生儿事件”
8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿 科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿 大等症状，其中8名新生儿相继死亡。
主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方 法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时 间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。
主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿； 消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一 消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且 未消毒。
6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发
7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发 生6例重症感染，患儿中有5例死亡。
主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区 域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
15、2009年8月至2010年1月，云南大理州， 先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性。
主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗 口 期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
16、2008年12月至2009年1月，山西省太原 某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中 有20名患者丙肝抗体阳性。
西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！
西安“新生儿事件”
9、 1999年台湾某医院新生儿IHale Waihona Puke BaiduU同期出现 9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3 例，伤口感染1例，结膜炎1例。
通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和 10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌 的酶解图谱相同。
主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。
23、1998年11月，福建省南平市某卫生 院发生59例臀部注射部位感染症状。
主要原因：非结核分枝杆菌感染病。
24. 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。
25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。
3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。
主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%， 且长达半年之久未能发现；
主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢 性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。 新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均 在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室 的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均 超标。
12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
主要原因：部分病例与多种因素如注射、口 腔治疗、静脉输液、母婴和性传播有关。
六、体检
26、1998年，上海市某医院，职工健康体 检之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带 增加。
感染后千疮百孔的手术切口
4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。
主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。
手术床下的地漏
手术室的墙角
手术器械锈迹斑斑
二、新生儿
5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新 生儿医院感染事件。
主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。
13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染
三、血透
14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。
主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒 液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。
医院感染暴发案例
一、手术切口感染
1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。
主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医 院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例 患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。
主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿 感染，10名新生儿死亡。
四、飞沫及接触
18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。
2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地 区。我国病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 医务人员感染18.38%。
19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。