CKD患者并发症脑血管疾病的防治
慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略2024
慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略2024慢性肾脏病（CKD）是重要的全球性公共卫生问题。
CKD不仅影响肾脏功能，还常伴随着多种并发症，其中消化道出血是常见的并发症，且其发生率随着CKD 患病率的增加而上升。
近日，四川省人民医院王莉教授在2024天府肾脏学术大会上就“慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略”的讲题，围绕CKD与消化道出血的发病机制及相应的防治方法进行了介绍。
流行病学调查显示，伴有明显蛋白尿肾功能衰竭的患者发生出血的风险是普通人群的20倍，而消化道出血是CKD患者发生出血性并发症的最常见部位。
随着估算肾小球滤过率（eGFR）的降低和尿白蛋白与肌酎比值的升高，消化道出血的发生率也越高。
一项纳入2968例CKD3〜5期未接受透析治疗患者的研究发现，CKD3期的患者上消化道出血发生率为 3.7%;CKD4期的患者上消化道出血发生率为5.0%;CKD5期的患者上消化道出血发生率为13.9%。
CKD患者发生消化道出血后的病死率高，增加了社会负担。
NIH数据库中纳入398213例原发性上消化道出血的患者,其中35985例CKD患者（9%）、14983例终末期肾病（ESRD）患者（3.76%）。
数据显示，原发性上消化道出血合并ESRD患者的全因死亡风险比无肾脏疾病组高3倍。
一项Meta分析显示，CKD和ESRD 患者发生消化道出血后的病死率较对照组高，且延长住院时间、再出血发生率高。
发病机制CKD患者发生消化道出血的发病机制复杂，涉及多个系统和器官的相互作用，目前研究认为与以下几方面有关。
1.凝血功能障碍CKD患者常伴有凝血因子合成减少、血小板功能异常等凝血机制障碍。
这些障碍不仅增加了患者出血的风险，还可能导致消化道出血后止血困难。
在eGFR 降低的患者中，血小板功能障碍是异常出血的主要决定因素。
2,尿毒症毒素蓄积CKD患者由于肾脏排泄功能减退，导致体内尿毒症毒素蓄积。
尿毒症毒素不仅可直接损伤胃肠道黏膜，导致黏膜糜烂、溃疡，还可导致血管受损伤、通透性增加，影响血小板功能，引发消化道出血。
ESA的可能不良反应和预防措施
对于ESA可 能 的 不 良 反 应 可 给 予 预 防 措 施 ， 首 先 ， 需 制 定 合 适 的 血 红 蛋 白 靶 目 标 。 CREATE、 CHOIR等 经 典 研 究均发现血红蛋白靶目标>13g/dl 不仅不能改善CKD患者生活质量，反而增加心血管疾病死亡风险，且ESA用量明显 增加。当患者血红蛋白水平在11.0-12.9g/dl之间时，心血管疾病死亡率、全因死亡率均最低，故KDIGO指南推荐血 红蛋白合适的靶目标应>11g/dl，但不超过13g/dl。其次，治疗期间应避免血红蛋白水平大幅波动。研究发现仅少部 分患者的血红蛋白水平能长期稳定维持在靶目标范围内，原因包括铁剂补充不足、处于感染或微炎症状态所导致的 ESA反应性下降、频繁或大幅度调整ESA治疗剂量、以及对血透患者治疗的个体差异等。血红蛋白小幅波动的血透患 者其住院、感染、并发症和死亡发生的风险均显著低于大幅波动的患者。抗炎抗感染、充分透析、控制甲旁亢、纠 正营养不良以及联合使用铁剂可以改善血透患者ESA反应性，减少血红蛋白波动以及ESA的用量，从而减少ESA相关 不良反应的发生。联合使用高剂量铁剂可以使ESA剂量减少19.4%，KDIGO指南建议当TSAT ≤ 30%且铁蛋白≤ 500ng/ml时应当给予静脉铁剂治疗。此外，增加血红蛋白检测频率、微调ESA剂量也可以减少血红蛋白波动。
从心肾不交探讨慢性肾脏病心血管并发症防治策略
从心肾不交探讨慢性肾脏病心血管并发症防治策略王睿旖，陈 明，吴少波（成都中医药大学附属医院肾病一科，四川 成都 610072）［摘要］ 目前，慢性肾脏病（CKD ）的首位死亡病因是心血管疾病（CVD ）。
“心肾不交”指心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，是心肾二者生理功能失衡的表现，心肾不交理论可解释CKD 并发CVD 的发生发展规律，是其发病的关键因素。
其证型主要包括肾水不足心火亢盛证、肾水不升心火独亢证、肾阳亏虚心阳不振证、肾水泛滥凌心射肺证。
治疗心肾不交的关键在于恢复心火肾水上下相交的生理功能，即交通心肾，因此运用交通心肾法，心肾同治，通补皆施，标本兼顾，有助于防治CKD 并发CVD 。
［关键词］ 慢性肾脏病；心血管疾病；心肾相交；心肾不交；交通心肾［中图分类号］ R277.52；R259.41 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 0257-358X （2024）01-0020-05DOI ：10.16295/ki.0257-358x.2024.01.005Prevention and Treatment Strategy of Cardiovascular Complications of Chronic Kidney Disease from Heart -Kidney DiscordanceWANG Ruiyi ，CHEN Ming ，WU Shaobo（Department of Nephropathy ，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine ，Chengdu 610072，China ）Abstract Currently ，the leading cause of death from chronic kidney disease （CKD ） is cardiovascular disease （CVD ）. “Heart -kidney discordance ” means that the heart fire cannot be transferred down to the kidney ，and the kidney water cannot be transferred up to the heart ，which is the manifestation of the imbalance of physiological functions of the heart and kidney. The theory of heart -kidney discordance can explain the occurrence and development law of CKD complicated with CVD ，and is the key factor of its pathogenesis. The main syndrome types include the syndrome of insufficient kidney water and hyperactivity of heart fire ，the syndrome of kidney water not rising and hyperactivity of heart fire ，the syndrome of kidney yang deficiency and deficiency of heart -yang ，and the syndrome of kidney water flooding the heart and shooting the lung. The key to the treatment of heart -kidney discordance is to restore the physiological function of the intersection of heart fire and kidney water ，that is ，to coordinate the heart and kidney. Therefore ，applying the method ofcoordinating the heart and kidney ，treating the heart and kidney simultaneously ，administering bothtonifying and purging ，and targetting both the root causes and symptoms can help prevent and treat CKD complicated with CVD.Keywords chronic kidney disease ；cardiovasculardisease ；heart -kidney coordination ；heart -kidney discor⁃dance ；coordinating the heart and kidney［收稿日期］ 2022-03-11［基金项目］ 国家自然科学基金项目（编号：81973673）；四川省科技厅重点研发项目（编号：2021YFS0034）［作者简介］ 王睿旖（1995—），女，浙江桐乡人，医学硕士，主要从事慢性肾脏疾病的中西医结合防治研究。
老年CKD防治知识课件
CKD患者心血管疾病发病率和 死亡率较高，心血管疾病是 CKD患者死亡的主要原因之一 。
CKD患者常伴有高血压、糖尿 病等心血管疾病危险因素，这 些因素加速肾脏损伤和心血管 疾病的进展。
心血管疾病和CKD之间存在相 互影响，需综合治疗和管理。
老年CKD的患病率及风险因素
患病率
随着人口老龄化，老年CKD的患 病率逐年上升。
老年CKD防治知识 课件
目录
• 什么是CKD • 老年CKD的危害和风险 • 老年CKD的预防和早期干预 • 老年CKD的管理和治疗 • 老年CKD患者的心理和社会支持 • 老年CKD的护理和照料
01
什么是CKD
CKD的定义
CKD（慢性肾脏病）是指由各种原因引起的慢性肾脏结构和 功能障碍，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血 液或尿液成分异常，以及影像学检查异常。
脏的负面影响。
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老年CKD的管理和治 疗
CKD的药物治疗
药物治疗是控制慢性肾脏病（CKD）的重要手段之一，主要目的是保护 肾功能、控制症状和减缓病情进展。
常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮 抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂等，应根据患者的具体情况选择
合适的药物。
药物治疗需要长期坚持，并密切监测肾功能和血压等指标，及时调整治 疗方案。
CKD的非药物治疗
01
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非药物治疗包括生活方式调整 、饮食控制和中医治疗等，对
于CKD患者同样重要。
生活方式调整包括戒烟、限制 饮酒、适当运动和控制体重等 ，有助于降低血压、减轻肾脏
负担。
饮食控制主要是限制盐、蛋白 质和脂肪的摄入量，以减轻肾 脏负担，同时保证营养均衡。
RBP、CRP、UMA联合检测在CKD合并ICD中的临床价值
RBP 、CRP 、UMA 联合检测在CKD 合并ICD 中的临床价值吴惠文1， 李罗平2， 邢小中2， 万大勇1（1.桐庐县第一人民医院内科，浙江 杭州 311500； 2.桐庐县第一人民医院检验科，浙江 杭州 311500）摘要：目的 探讨视黄醇结合蛋白（RBP ）、C 反应蛋白（CRP ）、尿微量白蛋白（UMA ）联合检测在慢性肾脏病（CKD ）合并缺血性脑血管病（ICD ）中的临床价值。
方法 选取桐庐县第一人民医院CKD 合并ICD 患者124例作为观察组；另选取健康体检者124名作为对照组。
分析2个组RBP 、CRP 、UMA 水平及联合检测对CKD 合并ICD 的敏感性。
采用多因素Logistic 回归对CKD 合并ICD 预后不良的危险因素进行分析。
结果 观察组RBP 、CRP 、UMA 水平明显高于对照组（P <0.05）；观察组RBP 、CRP 、UMA 联合检测的敏感性（94.35%）均高于单一指标（P <0.05）；多因素Logistic 回归分析结果表明，RBP 、CRP 、UMA 是患者预后不良的独立危险因素（比值比分别为1.417、1.851、1.273，P 均<0.05）。
结论 RBP 、CRP 、UMA 联合检测可提高诊断CKD 合并ICD 的敏感性及准确性。
血清RBP 、CRP 、UMA 是CKD 合并ICD 预后不良的独立危险因素。
关键词：视黄醇结合蛋白；C 反应蛋白；尿微量白蛋白；慢性肾脏病；缺血性脑血管病Clinical value of combined detection of RBP ，CRP and UMA in patients with chronic renal disease and ischemic cerebrovascular disease WU Huiwen 1，LI Luoping 2，XING Xiaozhong 2，WAN Dayong 1.（1. Department of Internal Medicine ，Tonglu County First People's Hospital ， Hangzhou 311500，Zhejiang ，China ；2. Department of Clinical Laboratory ，Tonglu County First People's Hospital ，Hangzhou 311500，Zhejiang ，China ）Abstract ：Objective To investigate the clinical value of serum retinol binding protein （RBP ），serum C-reactive protein （CRP ） and urinary microalbumin （UMA ） in the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease in patients with chronic kidney disease. Methods A total of 124 patients with chronic kidney disease and ischemic cerebrovascular disease were selected as observation group ，and 124 healthy volunteers were selected as control group. The sensitivity of RBP ，CRP and UMA and their combined detection to this disease were analyzed. Logistic regression analysis was used to assess the risk factors for poor prognosis. Results The RBP ，CRP and UMA levels of the observation group were significantly higher than those of the control group （P <0.05）. In the observation group ，the sensitivity of combined test （94.35%）was higher than that of single test of RBP ，CRP and UMA （P <0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that RBP ，CRP and UMA were independent risk factors for poor prognosis （odds ratios were 1.417，1.851 and 1.273，all P <0.05）. Conclusion Combined detection of CRP ，RBP and UMA can improve the sensitivity and accuracy of diagnosis in patients with chronic kidney disease and ischemic cerebrovascular disease. Serum CRP ，RBP and UMA are independent risk factors for poor prognosis.Key words ：Retinol binding protein ；C-reactive protein ；Urinary microalbumin ；Chronic kidney disease ； ischemic cerebrovascular disease基金项目：浙江省杭州市科技发展计划项目（20171226Y216）作者简介：吴惠文，女，1984年生，学士，主治医师，主要从事内科疾病诊治研究。
CKD的一体化治疗
保证摄入足够的热量、蛋白质、钙、磷等营养素 ，同时限制钠、钾、磷的摄入。
注意事项
饮食治疗需要个体化，患者需要根据自身病情制 定合理的饮食计划。
运动治疗
运动原则
根据患者的病情和身体状况， 制定个性化的运动计划。
运动方式
包括有氧运动、抗阻运动和柔韧 性训练等。
注意事项
运动过程中需注意运动强度和时间 ，避免剧烈运动和过度疲劳。
特点
一体化治疗不仅关注生理上的治疗，还重视心理和社会层面 的干预，充分体现了多学科联合、全方位的治疗理念。
ckd一体化治疗的重要性
1 2
改善生活质量
通过一体化治疗，患者可以获得更好的生活质 量，包括减轻症状、提高活动能力和改善心理 健康。
延缓病程进展
一体化治疗可以有效地延缓CKD的病程进展， 降低患者进入透析和移植治疗的风险。
ckd一体化治疗的局限
01
治疗成本高
CKD一体化治疗需要多种治疗手段的综合应用，因此治疗成本相对较
高。
02
患者依从性差
由于治疗方案复杂，部分患者可能难以坚持长期治疗，导致治疗效果
不佳。
03
医生技能要求高
CKD一体化治疗需要医生具备丰富的专业知识和技能，因此对医生的
技能要求较高。
如何克服这些局限
加强宣传教育
05
ckd一体化治疗的研究进展
临床研究与实验研究
临床研究
研究分析了采用一体化治疗CKD患者的临床效果，结果表明一体化治疗可显 著改善患者的心血管和肾脏预后。
实验研究
通过对动物模型的研究，发现一体化治疗可以显著延缓CKD的进展，减少肾 功能损伤。
未来研究方向与挑战
2024年医疗卫生行业继续教育-慢性肾脏病并发症的中西医结合防治研究进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-慢性肾脏病并发症的中西医结合防治研究进展课后练习答案目录一、CKD心血管系统并发症研究进展 (1)二、肾性贫血 (3)三、CKD-MBD中西医结合研究进展 (5)四、CKD胃肠道疾病中西医结合研究进展 (7)五、CKD神经系统病变中西医结合研究进展 (9)六、CKD血管通路并发症中西医结合研究进展 (10)七、浅谈慢性肾脏病围透析期患者的管理 (12)八、CKD患者SHPT-THPT的诊断 (14)九、CKD患者高磷血症综合管理与治疗策略 (16)十、HIF-PHI治疗非透析CKD患者贫血 (18)十一、CKD营养相关循证医学证据 (20)十二、延缓CKD进展个案分享 (22)十三、透析患者CKD-MBD的诊治管理 (24)一、CKD心血管系统并发症研究进展1.下列哪项不是CKD与CVD人群共有的风险因素（）A.高血压B.高盐高脂饮食C.糖尿病D.贫血E.肥胖参考答案：D2.CKD患者降磷治疗的措施不包括（）A.饮食管理B.充分透析C.高磷饮食D.使用磷结合剂E.控制食物中磷的摄入参考答案：C3.CKD患者的CVD预防描述错误的是（）A.延缓CKD的进展B.治疗ESRD的各种并发症C.制定个体化降压方案D.使糖尿病患者血糖达标E.保持血浆LDL＞2．5 mmol／L参考答案：E4.CKD患者的CVD治疗描述不正确的是（）A.尽量延迟透析时机B.把控合理的血红蛋白靶目标数值C.调节患者钙磷代谢问题D.改善患者营养不良状态E.对抗氧化应激治疗参考答案：A5.CKD心血管疾病并发症预防描述错误的是（）A.最新共识已经将蛋白尿纳入了中重度CKD的定义B.对于中、重度CKD患者应根据CKD患者的情况进行风险分层C.G2心血管疾病风险高于G1期D.定期开展筛查E.未合并糖尿病的CKD患者，可有多种选择参考答案：C二、肾性贫血1.有关肾性贫血中医发病机制描述正确的是（）A.本虚标实B.本虚标虚C.本实标实D.本实标虚E.心阳不振参考答案：A2.肾性贫血治疗描述不正确的是（）A.红细胞生成刺激剂B.低氧诱导因子D.中医药疗法E.铁剂治疗参考答案：C3.下列那个是ESAs的常见不良反应（）A.出血B.恶性肿瘤C.高血压D.肌肉痉挛E.脂类代谢紊乱参考答案：C4.静脉补铁初始治疗阶段剂量正确的是（）A.每月200-400 mgB.每月400-600 mgC.每月600-800 mgD.每月800-1000 mgE.每月1000-1200 mg参考答案：D5.中医认为与肾性贫血相关脏腑不包括（）B.心C.三焦D.肝E.脾参考答案：C三、CKD-MBD中西医结合研究进展1.CKD-MBD发生的始动环节是（）A.肾脏滤过功能下降B.贫血C.酸中毒D.骨折E.骨痛参考答案：A2.有关CKD-MBD描述不正确的是（）A.是CKD常见而严重的并发症之一B.常有高磷血症C.常有低钙血症D.常有继发性甲状旁腺功能亢进E.常有甲状腺功能亢进参考答案：E3.CKD-MBD可导致（）A.CKD患者生活质量下降B.高钾血症C.增加骨折风险D.增加心血管事件风险E.增加病死风险参考答案：B4.下列哪项是CKD-MBD骨异常诊断的”金指标“（）A.X线B.CtC.MRID.骨活检E.碱性磷酸酶参考答案：D5.有关CKD血管钙化不正确的描述是（）A.是一种良性病变B.是一个主动的生物学过程C.有多因素参与D.对机体危害严重E.导致CKD患者死亡率增加参考答案：A四、CKD胃肠道疾病中西医结合研究进展1.慢性肾脏病胃肠道疾病的常见症状不包括（）A.腹痛B.恶心呕吐C.粘液脓血样便D.便秘E.腹泻参考答案：C2.慢性肾脏病胃肠道疾病的中医学发病机制不包括（）A.痰饮B.气滞C.湿浊D.瘀血E.毒邪参考答案：B3.慢性肾脏病胃肠道疾病外治法不包括（）A.艾灸B.推拿C.中药灌肠D.中药定向离子导入E.隔姜灸参考答案：B4.“肠-肾轴”理论中不包括下列那种屏障机制（）A.肠黏膜机械屏障B.肠黏膜生物屏障C.肠黏膜免疫屏障D.肠黏膜化学屏障E.肠黏膜消化液屏障参考答案：E5.慢性肾脏病胃肠道疾病现代医学治疗以（）为主A.手术治疗B.中药治疗C.对症治疗D.抑制抗原抗体反应E.激素冲击治疗参考答案：C五、CKD神经系统病变中西医结合研究进展1.尿毒症及透析相关的认知障碍不包括（）A.尿毒症脑病B.尿毒症厌食症C.透析痴呆D.记忆障碍E.透析失衡综合征参考答案：D2.不安腿综合征感觉异常主要分布在（）A.大腿B.膝盖以下C.髋部D.双手E.双足参考答案：B3.CKD相关的睡眠障碍不包括（）A.失眠B.睡眠呼吸暂停C.不安腿综合征D.异相睡眠E.周期性肢体运动参考答案：D4.透析患者腕管综合征最常见的病因是（）A.透析淀粉样变B.高血压C.糖尿病D.痛风E.透析失衡综合征参考答案：A5.与血液透析相关的脑卒中危险因素不包括（）A.血流动力学不稳定B.淀粉样变C.血管钙化D.血液透析时间E.透析液温度参考答案：E六、CKD血管通路并发症中西医结合研究进展1.以下哪项不是内瘘形成血栓的原因（）A.患者高凝状态B.反复低血压C.透析中使用抗凝剂D.压迫止血不当E.内瘘术后包扎过紧参考答案：C2.下列哪项不是中心静脉导管远期并发症（）A.导管功能不良B.导管感染C.导管脱落D.局部血肿E.中心静脉狭窄参考答案：D3.下列那个不属于导管血流感染的处理方法（）A.锻炼身体，提高免疫力B.静脉使用抗生素C.抗生素封管D.拔管E.细菌培养参考答案：A4.下列哪项不是中心静脉导管拔除的指征（）A.导管严重感染，抗生素治疗无效B.导管失去功能C.动静脉内瘘成熟D.导管出口局部感染E.导管位置异常参考答案：D5.不属于导管功能障碍的选项是（）A.导管内血栓形成B.高凝状态C.导管留置时间过长D.感染E.导管移位参考答案：D七、浅谈慢性肾脏病围透析期患者的管理1.围透析期患者感染并发症发生率是一般人群的3-4倍，ESRD患者最常见的感染部位是（）A.呼吸道B.消化道C.泌尿道D.肺部和泌尿道E.肺部和消化道参考答案：D2.对所有透析前CKD5期患者，CKD进展评估指标建议至少每（）评估一次A.每周B.每2周C.每月D.每2个月E.每3个月参考答案：D3.B型透析器反应的临床表现为（）A.轻微的胸痛和背痛B.皮肤瘙痒C.咳嗽、喷嚏D.腹痛、腹泻E.呼吸困难参考答案：A4.透析中低血压的预防措施，不正确的是（）A.准确评估患者干体重B.缩短透析时间C.治疗导致低血压的原发疾病D.教育患者低盐饮食E.控制透析间期水分摄入参考答案：B5.CKD-MBD评估的生化指标不包括（）A.血钙B.血钾C.血磷D.全段甲状旁腺素E.碱性磷酸酶参考答案：B八、CKD患者SHPT-THPT的诊断1.KDOQI指南中符合治疗条件的SHPT定义中，正确的是（）A.CKD 4期：PTH ＞100 pg/mlB.CKD 5期：PTH ＞250 pg/mlC.CKD 3期：PTH ＞75 pg/mlD.CKD 4期：PTH ＜110 pg/mlE.CKD 3期：PTH ＜75 pg/ml参考答案：C2.THPT的临床表现包括（）A.骨痛B.关节痛C.皮肤瘙痒D.骨折E.以上均包括参考答案：E3.下列（）不属于低PTH的特征A.心血管事件、死亡风险增大B.低动力性骨病C.导致血管钙化、增加死亡风险D.诱发高钙血症E.提示营养不良参考答案：A4.关于SHPT的发病原因：从分子角度来看，可能主要有调节甲状旁腺功能的靶点，它们是（）A.G-蛋白偶联钙敏受体B.维生素D受体C.推定的细胞外磷酸盐传感器D.FGF受体（FGF receptor，FGFR）/klotho复合物E.以上都是参考答案：E5.下列（）不属于高PTH的特征A.血管钙化风险增大B.骨折风险增大C.营养不良风险增大D.低动力性骨病E.心血管事件、死亡风险增大参考答案：D九、CKD患者高磷血症综合管理与治疗策略1.控制血磷水平可带来更高的生存获益，目前对于临床上使用的磷酸盐结合剂的主要优缺点，说法错误的是：（）A.含铝磷结合剂碳酸铝，磷结合能力强，但存在潜在铝中毒相关脑病、骨病、贫血等症状B.含钙磷结合剂醋酸钙、碳酸钙可有效降磷，但存在潜在高钙血症相关风险（包括异位钙化和PTH抑制）及消化道反应C.司维拉姆，有效降磷，不含金属钙，不被吸收，碳酸盐剂型可改善酸碱平衡D.碳酸镧，磷结合能力强，不含金属，存在恶心等胃肠道反应参考答案：D2.以下关于碳酸司维拉姆的说法正确的是：（）A.碳酸司维拉姆为非吸收磷酸结合交联聚合体，不易被身体吸收，不含钙、不含重金属且不受肠道pH值的影响B.可有效降磷，达标率高达71%C.长期应用，稳定降磷D.可以改善患者复合终点事件发生率E.以上都正确参考答案：E3.2019《中国CKD-MBD诊治指南》更新了磷管理原则：由原来的“3D”升级为“4D”，“4D原则包含：（）A.饮食限磷B.血液透析C.磷结合剂D.控制SHPTE.以上都正确参考答案：E4.2017年KDIGOCKD-MBD指南指出磷的干预管理需要综合看待，治疗目标正确的是：（）A.血钙，避免低钙血症B.血磷，降至正常范围C.PTH，正常上限的1-2倍D.血压，降至正常范围参考答案：B5.100g的下述食物中含磷量最多的是（）A.鸡蛋B.黄豆C.牛肉D.河虾E.粉皮参考答案：B十、HIF-PHI治疗非透析CKD患者贫血1.CKD低氧影响残余肾细胞，以下说法不正确的是（）A.内皮细胞-激活-毛细血管紧密B.肾小管上皮细胞-增殖、转分化、凋亡→无小管肾小球C.肾间质成纤维细胞-产生I型胶原与TIMP-1D.内皮细胞-凋亡-毛细血管稀疏E.细胞因子-TGF-b，PDGF参考答案：A2.关于罗沙司他，下述说法不正确的是（）A.口服给药B.每周服用3次C.进食对罗沙司他暴露无影响D.可空腹服用或食物同服E.需冷藏保存参考答案：E3.2019年8月16日，中国批准（）用于非透析依赖（NDD）CKD患者的贫血治疗A.噻嗪类利尿药B.糖皮质激素C.环磷酰胺D.罗沙司他E.环孢素参考答案：D4.NDD患者使用罗沙司他的注意事项中，说法正确的是（）A.起始治疗按说明书最小剂量服用即可B.进食不会显著影响罗沙司他的暴露量，因此可空腹服用或与食物同服C.患有肝脏疾病患者或同时服用其他药品也可服用，无禁忌D.非透析患者每次给药30mgE.以上说法均不正确参考答案：B5.CKD贫血常见的问题包括（）A.影响生活质量B.引发并发症C.死亡D.肾脏病进展E.以上均包括参考答案：E十一、CKD营养相关循证医学证据1.营养治疗对CKD多方面获益，下列哪项不属于该临床获益（）A.加快透析B.更好管理尿毒素C.更好电解质状态D.减少水钠潴留E.减少骨病参考答案：A2.血透及腹透蛋白摄入策略中，维持性血液透析患者建议（）A.血液透析患者蛋白质摄入量1.0 - 1.2g/kg IBW/dB.摄入的蛋白质50% 以上为高生物价蛋白C.低蛋白饮食的血液透析患者补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d 可以改善患者营养状态D.以上都是参考答案：D3.在增加的“CKD早期蛋白尿患者的蛋白摄入量”中，下面哪项属于糖尿病CKD1-2期蛋白质摄入内容（）A.推荐CKD1 - 2 期的DKD患者避免高蛋白摄入≥1.3g/kg/dB.CKD1 - 2 期患者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）C.非持续性大量蛋白尿的CKD1 - 2 期患者推荐蛋白入量0.8g/kg/dD.不推荐蛋白摄入≤0.6g/kg/dE.对大量蛋白尿的CKD1 - 2 期患者，建议蛋白入量0.7g/kg/d，同时加用酮酸治疗参考答案：A4.肾移植患者在移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白质摄入量为（）A.1.0 - 1.2g/kg/dB.1.4g/kg/dC.0.6-0.8g/kg/dD.0.8 - 1.0g/kg/dE.0.12g/kg/d参考答案：B5.出现厌食症（食欲不振）是因为（）A.食欲调节因子失调B.下丘脑中的氨基酸刺激C.尿毒症毒素D.以上都是参考答案：D十二、延缓CKD进展个案分享1.血液/腹膜透析年治疗费用约（）A.10万/人B.8万/人C.6万/人D.5万/人E.4万/人参考答案：A2.2040年预测早死十大病因的第一位的是（）A.COPDB.卒中C.缺血性心脏病D.慢性肾病E.肺癌参考答案：C3.我国慢性肾脏病的特点描述，不正确的是（）A.高发病率B.高致残率C.高病死率D.高知晓率E.高治疗费参考答案：D4.拟钙剂的不良反应有（）A.胃肠道反应B.低钙血症C.上呼吸道感染D.意识水平降低E.以上均正确参考答案：E5.慢性肾脏病管理的核心意义（）A.通过多维方式教育指导慢性肾脏病患者的疾病药物常识、营养管理技巧、饮食搭配、健康运动行为、心理情绪调整等方面的知识，引导患者学会自我管理的疾病B.提供一个医患亲密沟通的平台，使医护人员与患者能以聊天的方式一起防治慢性肾脏病，促进疾病的康复C.建立慢性肾脏病的系统追踪、随访制度，使医护人员能更系统、完整地掌控门诊患者的病情变化情况D.能为临床各项科研，如临床路径、诊疗方案、药物临床研究的顺利完成，以及出院患者的定期随访提供保障，实现临床科研一体化E.以上都是参考答案：E十三、透析患者CKD-MBD的诊治管理1.高磷血症管理的3D原则不包括（）A.使用磷结合剂B.控制饮食C.充分透析D.适度运动E.补充钙结合剂参考答案：D2.成人正常血清磷范围为（）A.1.45-2.87mmol/LB.0.96-1.87mmol/LC.1.32-2.69mmol/LD.0.87-1.45mmol/LE.1.87-2.69mmol/L参考答案：D3.PTX后常见的并发症（）A.喉返神经损伤B.呛咳C.低血钙症D.持续SHPTE.高血钾参考答案：C4.根据课程研究，与安慰剂和基线相比，司维拉姆治疗（）周显著降低中国血透患者血磷A.12B.6C.4D.8E.5参考答案：D5.相比使用碳酸钙等其它磷结合剂及未使用磷结合剂的患者，使用司维拉姆的血透患者的心血管死亡风险降低（）A.7.8%B.11.8%C.6.8%D.15.8%E.12.8%参考答案：B。
CKD脂质代谢紊乱治疗指南
寻找特异性靶点
针对ckd脂质代谢紊乱的特异 性靶点，开展新药研发工作。
优化治疗方案
根据临床实践和研究成果，优 化现有治疗方案，提高使患者更好地配合治疗。
新药研发进展
靶向药物研究
针对ckd脂质代谢紊乱的特定靶点，开展新药研发工作，以期开 发出更有效的药物。
ckd脂质代谢紊乱治疗指南
目录
• 引言 • ckd脂质代谢紊乱的病理机制 • ckd脂质代谢紊乱的诊断 • ckd脂质代谢紊乱的治疗方法 • ckd脂质代谢紊乱治疗的临床效果 • ckd脂质代谢紊乱治疗的挑战与展望
01 引言
主题简介
ckd脂质代谢紊乱是一种常见的慢性 疾病，主要由于体内脂肪代谢异常导 致。
其他原因引起的脂质代谢紊乱： 如糖尿病、甲状腺功能减退等。
其他原因引起的肾功能不全：如 肾小球肾炎、肾盂肾炎等。
其他原因引起的心血管病变：如 冠状动脉粥样硬化性心脏病、高
血压等。
04 ckd脂质代谢紊乱的治疗 方法
药物治疗
降脂药物
他汀类药物、贝特类药物 等，用于降低血脂水平， 预防心血管疾病。
抗氧化药物
ckd对脂质代谢的影响
ckd（慢性肾脏疾病）患者由于 肾功能受损，导致体内代谢废物 和水分排泄障碍，引起一系列代
谢紊乱。
ckd患者脂质代谢紊乱主要表现 为高血脂，包括高胆固醇、高甘 油三酯等，与心血管疾病等并发
症的发生密切相关。
ckd患者脂质代谢紊乱的原因主 要包括肾小球滤过率下降、脂蛋
白代谢异常、炎症反应等。
日常活动和工作。
减少住院次数
02
长期治疗可以减少患者的住院次数，减轻家庭和社会的负担。
改善心理健康
03
CKD的心血管并发症及治疗
CKD的心血管并发症及治疗慢性肾脏病的心血管并发症及治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院陈楠根据美国肾脏数据库(USRDS)2004年发布的年度报告，美国终末期肾脏病(ESRD)的发病率和患病率继续逐年增长，分别由1980年的83.9/百万人口、280/百万人口增长至2002年的333.2/百万人口和1435/百万人口，在美国ESRD的首位病因为糖尿病(DM)，其次为高血压，而中国虽然目前仍以慢性肾炎为首要原因，但DM和高血压也已逐渐成为主要病因。
CKD相关的心血管病(CVD)同样也得到越来越多的重视。
众所周知心血管事件在透析人群中具有高发生率，在ESRD维持性血透患者中CVD导致的死亡率高达50%以上，是首要死亡原因，而近年来研究则表明，CKD患者的心血管并发症发生甚至更早于肾功能减退，CKD已成为心血管事件的独立危险因素。
CKD中CVD的流行病学特征流行病学调查显示，CKD患者中CVD发生率和死亡率均明显高于相同年龄段的普通人群。
HOPE 研究结果：在Scr≥1.4mg/dL的患者中，CVD发生率为10.6%；CCP研究显示在Scr≥1.5mg/dL 的人群中CVD发生率为36.7%；而CARE研究提示在Ccr≤75ml/min的人群中CVD发生率为41.1%。
上海地区11家医院对1093例CRF患者的调查显示86.0%的CRF存在各种类型CVD，61.1%有阳性主诉，46.7%存在阳性体征，79.7%为辅助检查(心电图、胸片、心超)异常。
CKD患者CVD的危险因素CKD患者的CVD危险因素主要包括两类：传统的CVD危险因素及非传统即肾脏病相关的危险因素。
传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、左室肥厚、绝经、体力活动减少及CVD家族史等。
同时这些CVD传统危险因素部分也是CKD进展的危险因素。
非传统因素则包括：蛋白尿、贫血、营养不良、高凝状态、容量负荷增加、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症状态、同型半胱氨酸血症等。
慢性肾功能不全患者心脑血管并发症关系的探讨
慢性肾功能不全患者心脑血管并发症关系的探讨慢性肾功能不全是临床上内科的常见病之一，其并发症的发生的预防和治疗是临床上值得探索的问题，本文结合慢性肾功能不全患者的并发症进行探讨，积累宝贵的临床资料。
标签：慢性肾功能不全心脑血管并发症心脑血管疾病是慢性肾功能不全患者的主要并发症之一，它严重影响慢性肾功能不全患者的预后和生存，也是终末期肾病长期透析患者的主要致死原因。
慢性肾功能不全患者心脑血管疾病的发生发展与血管内皮细胞损伤或功能紊乱可能存在密切关系。
血栓调节蛋白（Tm）是内皮细胞合成并存在于内皮细胞膜表面的一种单链糖蛋白。
血液中Tm主要是损伤或功能紊乱的血管内皮细胞Tm的降解片段，而在生理情况下，内皮细胞不分泌和释放Tm。
血浆Tm水平反映了血管内皮损伤或功能紊乱的程度，血中Tm升高被认为是微血管内皮细胞损伤或功能紊乱的标志。
本研究探讨慢性肾功能不全患者并发心脑血管疾病时血浆Tm 水平的变化。
1 资料与方法1.1 一般资料观察对象为2005～2006年我院住院患者86例，男51例，女35例，年龄20～72岁，平均（5073±1256）岁。
其中原发病为慢性肾小球肾炎39例，梗阻性肾病8例，糖尿病肾病12例，成人型多囊肾6例，尿酸性肾病2例，高血压肾损害12例，狼疮性肾炎4例，多发性骨髓瘤肾病2例，髓质海绵肾病1例。
按照慢性肾脏疾病（CKD）分期标准划分为肾功能正常组（GFR≥90 ml/min）42例和肾功能不全组（GFR<89 ml/min）44例。
Ⅰ组为无心脑血管疾病，Ⅱ组为合并一种或一种以上心、脑及周围血管疾病。
合并心、脑及周围血管疾病的诊断均根据其临床表现、生化指标和冠脉造影或CT、MRI等影像学改变确诊。
正常对照组60例，男30例，女30例，均经体检排除高脂血症、高血压、糖尿病、心脑血管疾病及肝肾疾病。
1.2 研究方法1.2.1 TM的测定所有患者均在清晨空腹采静脉血5 ml后置于38%的枸橼酸钠溶液抗凝试管中混匀，立即以3000 r/min，离心10 min，分离血浆，尽量去除血小板，于-20 C°保存备用。
糖尿病肾病患者心脑血管疾病的相关危险因素分析
糖尿病肾病患者心脑血管疾病的相关危险因素分析张之栩;高爱芹;饶小胖【摘要】目的探讨糖尿病肾病(DKD)患者心脑血管疾病流行病学及相关危险因素.方法纳入2016年1月至2017年12月在青岛市城阳区人民医院所有的住院DKD患者800例.根据是否合并心脑血管疾病将患者分为合并心脑血管疾病组(558例)和未合并心血管疾病组(242例).收集患者性别、年龄、体质量、身高、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、吸烟史、饮酒史等一般资料,检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、肝肾功能、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、脂蛋白a(Apoa)、甲状旁腺素(PTH)、C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、脑钠肽(BNP)、尿微量白蛋白/尿肌酐(UACR)、血β2-微球蛋白(β2-MG)水平等指标.危险因素采用多因素Logistic回归分析.结果 800例DKD患者合并心脑血管疾病558例(69.75％),其中冠状动脉疾病(CAD)、左心室肥厚(LVH)、充血性心力衰竭(CHF)、脑血管疾病(CVA)、大血管动脉粥样硬化(LA)的患病率分别为12.50％(100/800)、4.13％(33/800)、4.37％(35/800)、13.75％(110/800)、35.00％(280/256);DKD患者慢性肾脏病(CKD)1-5期患者的心脑血管疾病患病率分别为2.50％(20/800)、3.75％(30/800)、12.50％(100/800)、17.50％(140/800)、33.50％(268/800),DKD不同慢性肾脏病(CKD)分期患者心脑血管疾病患病率比较,差异有统计学意义(χ2=14.138,P=0.001).合并心血管疾病组与未合并心血管疾病组患者年龄、体质量指数(BMI)、SBP、饮酒率、吸烟率、HbA1C、Scr、SUA、TC、LDL-C、UACR、Apoa、PTH、β2-MG水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05);多因素Logistic回归分析显示,年龄、SUA、Apoa、LDL-C、UACR及β2-MG水平是DKD患者合并心脑血管疾病的独立影响因素(P<0.05).结论 DKD患者易于检出心脑血管疾病,患者的年龄、SUA、Apoa、LDL-C、UACR及β2-MG水平影响DKD 患者心脑血管疾病发病.【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2019(019)005【总页数】5页(P331-335)【关键词】糖尿病肾病;心血管疾病;脑血管疾病;流行病学【作者】张之栩;高爱芹;饶小胖【作者单位】266109 青岛,山东省青岛市城阳区人民医院肾内科;266109 青岛,山东省青岛市城阳区人民医院肾内科;266109 青岛,山东省青岛市城阳区人民医院肾内科【正文语种】中文糖尿病肾病(DKD)是糖尿病(DM)最常见的微血管慢性并发症之一，DKD发生心脑血管疾病的风险性明显增加，反之心脑血管疾病是导致DKD患者的主要死亡原因[1-3]。
CKD的危险因素与防治对策-2010.12
60－89
3 GFR 中度降低
30－59
4 GFR 重度降低
15－29
5 ESRD（肾衰竭）
<15
* KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative
如何修改
•把蛋白尿-微量 白蛋白尿 作为条件
• CKD第3期 分为两阶段
•3A(45-59) •3B(30-44)
血压
CKD 第1--4期 （GFR 15ml/min） < 130/80
CKD 第5期（GFR < 15ml/min）
< 140/90
血糖
（糖尿病患者）
空腹5.0-7.2 mmol/L （90-130 mg/dl） 睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl）
HbA1C （糖尿病患者）
Hypertension 2006;48;374-384
肾血管性高血压发生率
原发性
92％
肾性
5-6％
肾血管性
0.7％
内分泌性
0.8％
其它
0.1-0.3％
* 资料来源：UK
缺血性 肾病的
处理
• 药物治疗：
– 首选CCB ，联合用药 – ACEI/ARB应忌用或慎用
• 介入治疗:气囊扩张，放置支架 • 手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；
1
2
终末期肾病的阈值
3
4
5
年
Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961 Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147–151
CKD患者心血管疾病的诊治进展
Ａｄ ｖａｎｃ ｅ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｄｉ ａ ｇｎｏ ｓ ｉ ｓ ａｎｄ ｔ ｒ ｅ ａｔ ｍｅ ｎｔ ｏ ｆ ｃ ａ ｒ ｄｉ ｏ ｖａｓ ｃ ｕｌ ａ ｒ ｄｉ ｓ ｅａ ｓ ｅ ｉ ｎ ｃ ｈｒ ｏ ｎｉ ｃ ｋｉ ｄｎｅ ｙ ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｐａｔ ｉ ｅ ｎｔ ｓ
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中 国血 液 净化 ２ ０ １ ７ ￣６ 月第 １ ６ 卷第 ６ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｒ ｉ ｆ ，Ｊ ｕ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ７ ， Ｖ ｏ １ ． １ ６ ， Ｎ ｏ ． Ｄ 患者心血管疾病 的诊治进展
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ（ Ｃ ＶＤ ） ｉ ｓ ｏ ｎ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｓ ｔ ｉ ｍｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｎ ｔ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｉ ｍａ ｒ ｙ
传统 因素 （ 与 肾脏 损害相关 的危险 因素） 。Ｃ Ｋ Ｄ 患者 的Ｃ Ｖ Ｄ防治 一方面在于早期 诊断 ， 选 择适当 的检 查评 估患者是 否已存在 心血管病变或是伴 发心血管并发症的危险程度 ； 另一方面 ， 需要从延缓 Ｃ Ｋ Ｄ的进展 、 控 制Ｃ Ｖ Ｄ的危险因素和治疗终末期 肾脏病 的各种并发症 几方 面着 手。
ｔ ｈ ｅ ｄ ｅ ｖ ｅ ｌ ｏ ｐ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ＣＫＤ． Ｈｅ ａ ｒ ｔ ａ ｎ ｄ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ａ ｒ ｅ ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｏ １ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ １ ｌ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｄ ｅ ａ ｃ ｈ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ． Ｔｈ ｅ ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｆ ｏ ｒ
【医学课件】维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治
流行病学
心血管疾病是导致终末期 肾衰患者的主要死亡原因
流行病学
CVD是CKD患者的首要死亡原因
CVD死亡率占CKD患者总死亡率的40-50%
CKD 1－4期： 死于CVD的比例约为死于肾病的3倍，很多病人在透析或肾移植
前即因CVD死亡 CKD 5期：
年死亡率约为20-23%，其中心血管原因占到45％ 透析：
防治措施
血管收缩障碍的处理
•低温透析（34－36度）
增强心肌收缩力，
增加去甲肾上腺素含量， 减少一氧化氮合成
• 避免透析过程中进食
•透析过程中应减少组织缺血的发生
•腺苷受体拮抗剂
•对难治性低血压可用ａ受体拮抗剂 甲氧胺福林（管通）
•改低钙透析液为高钙透析液 1.25mml/L→1.75mml/L
防治措施
其他还可考虑改为血液滤过，透析滤 过及连续性血液净化。透析前不用降 血压药，使用碳酸氢钠透析液，纠正 贫血。
防治措施
透析低血压紧急处理
•输注生理盐水 •减慢超滤速度 •仔细观察患者
高张氯化钠液，葡萄糖， 甘露醇，白蛋白。
维持性血透患者脑血管意外的防治
CKD相关的脑血管病
原发性CKD本身的脑血管受累 CKD继发的脑血管损害 继发性CKD的原发病脑血管损害 尿毒症及其并发症引起的脑血管
常用药物
波依定: 5mg~10mg, Qd~Bid
乐息平： Qd~Bid
络活喜: 10mg,
Qd~Bid
拜新同: 30mg,
Qd~Bid
四、透析高血压的治疗策略
重症高血压和高血压急症的处理
重症高血压
选短效类降压药，并用长效药物维持 若血压纠正，辅以β受体阻滞剂或AECI 类联 合应用 口服无效者改静脉短期应用
CKD并发症
钙化部位 心肌冠脉瓣膜
血管 皮肤血管
肺
钙化病变
钙、磷代谢异常 转移性钙化
临床表现
房室传导阻滞, 心衰, 肺动脉高压, 心律失常, 左室,右 室肥厚,缺血性心脏病和死亡 软组织坏死, 缺血性病变,增加肾移植难度 尿毒症钙化性血管病 (钙化防御) 咳嗽, 气促, 限制性通气功能障碍, 弥散降低,低氧血症, 肺纤维化,肺动脉高压
CKD + 心衰 + 贫血
Adapted from Collins. Adv Studies in Med;2003
心肾贫血综合
• CHF 中血液动力学及神经体液异常引起肾血管收缩，导 致肾脏缺血，EPO生成减少，引起贫血。
• CHF 中的一些细胞因子如肿瘤坏死因子-α 和白细胞介 素-6 也通过减少EPO 生成，干扰EPO 在骨髓中的作用 导致贫血。
SHPT对机体危害
1 纤维囊性骨炎：骨纤维组织增加，骨皮质减少，长度缩短 骨痛、骨折、骨畸形
2 近端肌病 3 代谢紊乱 ：分解代谢增加，对胰岛素的抵抗增加
高甘油三 酯血症，性功能低下 4 加重钙、磷代谢异常 转移性钙化：软组织、血管、
脏器异 位钙化、皮肤肢体坏死 5 严重皮肤搔痒 6严重贫血 7 神经系统损害：周围神经炎、尿毒症脑病 8 心血管损害：心肌肥厚、非粥样硬化性心肌缺血、心肌梗塞
EPO低反应，大于正常剂量EPO或延长治疗 时间，才出现反应。
EPO抵抗的发生率
美国：EPO抵抗的患者大约有4%左右 欧洲：EPO抵抗的患者不超过10% 日本：血液透析患者EPO抵抗的占3.7%
腹膜透析患者EPO抵抗的占13.6% 中国：<5%。（估计）
如何监测缺铁？
常用的评估“缺铁”的几项化验
《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》解读
《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》解读早期筛查为诊疗明确“导航”UACR在CKD筛查中地位凸显新版指南强调，无论有无危险因素都要进行C K D筛查。
成人每年体检时建议检测1次尿白蛋白/肌酐比值（U AC R）和血清肌酐。
C K D高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（＞65岁）、肥胖，以及罹患可能继发C K D的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等，更应定期检查，每半年开展1次CK D防治知识宣教，每年至少进行1次U AC R 和血清肌酐的检测。
可见U A C R对C K D的筛查起着至关重要的作用。
有研究显示，与估算肾小球滤过率（e G F R）下降相比，U A C R通常是糖尿病肾病的早期标志物，且在U A CR＞3 m g/m m o l时，就已出现一定比例的肾单位损伤，在e G F R降至60 m l/（m in·1.73m2）前则已出现大量肾单位损伤。
另外，U A C R还可早期反应2型糖尿病患者的肾脏结构病变。
因此，U AC R的检测有助于推动C KD 临床诊断及规范管理的关口前移，可将其作为糖尿病肾病以及C K D合并2型糖尿病患者的重要管理目标。
对于预测C K D进展风险，新版指南指出，现有模型对非糖尿病患者纳入包括年龄、性别、种族、低e G F R水平、心血管疾病史、吸烟史、高血压、体重指数（B MI）和U AC R水平等参数预测5年CK D发生的风险，对糖尿病患者，还包括糖尿病药物、糖化血红蛋白水平和两者之间的相互关系预测5年CK D发生的风险。
有研究显示，U AC R变化可有效预测C K D进展及死亡（U A C R增加30%以上与晚期CK D即e G FR＜30m l/（m in·1.73m2）且持续时间≥90天、肾衰竭风险增加及全因死亡密切相关），可见U A CR对CK D的进展评估同样功不可没。
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CHADS2评分可能低估
CKD患者缺血性中风风 险，应以95%CI高值计算 高
CKD患者抗凝出血风险 开始抗凝后30~90天内出
血风险最高
1分：慢性心衰、高血压、年龄≥75、 糖尿病 2分：中风或TIA病史
JASN.2009,20: 705–711
口服抗凝药物治疗效果
华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效 华法林和阿司匹林均增加出血风险
不同降压药物的治疗效果
BMJ 2009;338:b1665
CKD中脑血管病防治措施
危险因素 高脂血症 LDL 糖尿病 他汀类药物 <100mg/dl 控制措施 目标值
HbAIC
抗栓/抗血小板
降糖药、胰岛素
阿斯匹林/氯吡格雷
≤7%
贫血
颈动脉斑块
EPO、铁剂
颈动脉内膜切除
11~12g/dl
颈动脉内膜切除术适应症
Neurology. 2011;77:2043–2051
主要内容
1. 流行病学特点 2. 病理生理机制 3. 防治方法 4. 预后特点
CKD脑损伤机制
共同的血管调节特点
低阻力器官 高血流量 易产生血管损伤
传统危险因素 非传统危险因素 尿毒症毒素
J Am Soc Nephrol. 2013,24: 353– 363.
透析伴卒中患者脑组织变化
脑组织↓
健康 对照
HD
额叶SO2↓
脑血流量↓
Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2007, 27:1861–1869
高同型半胱氨酸血症
高同型半胱氨酸血症与TCBV和SBI的关系
85%HD患者发现高
同型半胱氨酸血症
高同型半胱氨酸血
房颤是CKD卒中高发的重要因素
ESRD房颤发生率比普通人群高10~20倍 CKD伴有房颤的卒中发生率更高
J Am Soc Nephrol.2009,20: 705–711
房颤显著增加透析患者卒中风险
ESRD伴房颤者脑卒中发生率 ESRD无房颤者脑卒中发生率
Nephrol Dial Transplant.2012,27: 3816–3822
控制脑水肿是关键
甘露醇、高渗盐水 透析超滤，避免血流动力学变化过快 必要时清除血肿或引流
透析策略调整
透析参数 调整方法
抗凝
血流量 透析液
无 局部
缓慢开始，逐渐增加 流量500 ml/min 血清钠浓度增加10 mEq/L以内 碳酸氢根 30 mEq/L 尽量提高钾和钙浓度 35℃
透析器
(carotid endarterectomy，CEA)
Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shan ghai, P.R.China
1.伴有TIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%以上；
管腔狭窄50%以上，伴有斑块溃疡者
2.已有脑缺血症状，管腔狭窄50%，对侧有阻塞者
3.无症状患者，管腔狭窄在70%以上 以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受
颈动脉内膜切除术禁忌症
Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shan ghai, P.R.China
症与总脑容量减少 以及无症状脑梗塞 相关
Nephrol Dial Transplant. 2000,15: 81–91 Arch Neurol . 2008;65(5):642-649
主要内容
1. 流行病学特点 2. 病理生理机制 3. 防治方法 4. 预后特点
防治方法
脑血管疾病危险因素评价 非药物干预（生活方式调整）
急性脑卒中 ↓10~15% 长期目标 130/80mmHg
Achieved diastolic blood pressure levels (mmHg)
Kidney International.2008,73:963–970
血压昼夜节律与脑萎缩相关
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 179, 67–80
CRRT
低容量HF比高容量HF颅内压更稳定
Hemodialysis International. 2008; 12:307–312
主要内容
1. 流行病学特点 2. 病理生理机制 3. 防治方法 4. 预后特点
透析患者CVD预后改善
透析患者CVD死亡率下降
2012 USRDS Annual Data Report
1.急性大面积脑梗、急性颈动脉闭塞
2.严重意识障碍 3.全身状态差 严重冠心病，近期发生心肌梗死，心力衰竭
难以控制高血压、糖尿病增加围手术期风险
全身情况差，难以耐受手术等
颈动脉内膜切除术
Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shan ghai, P.R.China
Hazard Ratios for Stroke or Systemic Thromboembolism
Hazard Ratios for Bleeding
N Engl J Med 2012;367:625-35
CKD伴房颤 口服抗凝策略
JASN.2009,20: 705–711
高血压管理
卒中复发风险与血压密切相关 血压控制目标
缺血性脑梗塞溶栓治疗
发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA
可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择
患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于
生理盐水100～200mL，持续静脉滴注30min，用
药期间严密监护患者
介入治疗
大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后
出血性脑卒中的治疗
缺血性脑卒中的特殊治疗
溶栓治疗（尿激酶/链激酶）
抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷） 抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测INR<2.0 降纤溶疗
神经营养和功能保护
康复治疗
缺血性脑梗塞溶栓治疗
尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险 但多数专家仍主张溶栓治疗
心衰病史）
荟萃分析：与胱抑素C最低组比较， 胱抑素C最高组的
卒中风险更高
Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3:675-683.
CKD与血管性痴呆相关
卒中使痴呆风险增加2倍 eGFR快速下降 (>4ml/min/1.73m2/yr)与认知障碍
和血管性痴呆相关
脑出血和蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
脑出血
脑梗死
脑卒中综合治疗 维持生命体征平稳
吸氧，保持呼吸道通畅
调控血压 SBP>220mmHg/DBP>120mmHg，开始
降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制 在基线的85-90%
控制血糖
降颅压治疗 维持水电解质酸碱平衡 防治并发症
推荐意见： 对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，尽快静脉给
予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量 90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余
持续滴注，用药期间及用药24h内严密监护患者
European Neurology, 2011, 66(1): 37-41. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.
脑血管疾病
慢性炎症
高同型半胱氨 酸血症 营养不良
肥胖
钙磷乘积 增加
传统危险因素 非传统危险因素
Clin J Am Soc Nephrol.2008,3: S11–S16.
透析患者卒中高发危险因素
无既往卒中或TIA病史的透析患者(美国USRDS)
J Am Soc Nephrol.2003,14: 2623–2631
End-Stage Renal Disease)研究：来自81个中心1041例透 析患者
缺血性脑卒中是透析患者最常见的脑血管疾病（76%） 起病至首次就诊的中位
时间为8.5h
仅56%的患者完全恢复
Am J Kidney Dis 54:468-477.
胱抑素C与卒中风险增加相关
GFR>60的高度心血管风险人群（老年、心血管疾病或
透析时间
避免大面积透析器
开始2小时，逐渐增加
频率
其他
每天
根据情况，考虑是否需要增加氧供
Hemodialysis International.2008; 12:307–312
间断性HD增加颅内压
间断性HD增加颅内压
降低脑组织灌注压 脑水肿
侧脑室狭窄
Hemodialysis International.2008; 12:307–312
1953 年 DeBakey 首次成功实施颈动脉内膜切除术，至今已有60年历史
急性脑血管病发作的治疗
（cerebral vascular diseases,CBVA）