意识障碍的临床治疗
意识障碍和昏迷诊疗常规
意识障碍和昏迷诊疗常规意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。
意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。
【临床分类】在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。
一、啫睡状态。
二、昏睡状态。
三、浅昏迷状态。
四、深昏迷状态。
【病史采集】诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。
一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：1．发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；2．渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。
这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。
（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。
头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。
（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。
二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。
三、环境和现场的特点【体格检查】在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。
一、首先要把握和分析生命体征：1．体温增高：提示有感染性疾患。
过高：提示脑干损伤、中暑。
过低：提示休克、第三脑室肿瘤等。
2．脉搏不齐：可能为心脏病。
微弱：提示休克、内出血。
过速：提示休克、心衰、甲危。
过缓：提示颅压增高、阿斯综合征。
3．呼吸深快：提示酸中毒。
浅快：提示休克、心肺疾患、中毒。
潮式或点头呼吸：提示脑内疾患。
4．血压过高：提示颅压高、高血压病。
意识的修复意识障碍的康复和治疗方法
意识的修复意识障碍的康复和治疗方法意识的修复：意识障碍的康复和治疗方法意识是人们思维、认知和知觉的核心组成部分。
然而，受到外部刺激、疾病或损伤等因素的影响，意识可能出现障碍，给患者的正常生活和工作带来严重困扰。
因此，对意识障碍的康复与治疗方法进行探讨和研究，对患者的健康恢复至关重要。
一、康复方法1. 神经康复训练神经康复训练是一种通过刺激和调整大脑神经功能，促进功能恢复和重塑的方法。
其中，认知训练对于意识障碍康复起着重要作用。
通过提供刺激和训练，帮助患者恢复记忆、注意力和思维能力。
2. 物理康复治疗物理康复治疗主要通过运动和物理疗法来促进神经功能的恢复。
针对意识障碍患者，适度的体育锻炼可以提高血液循环，增强大脑供氧量，有助于改善意识水平。
3. 心理康复辅助心理康复辅助是通过心理治疗、心理咨询等方法，帮助患者从心理上面对并调整对意识障碍的认知和情绪。
心理康复辅助可以帮助患者积极面对康复过程中的困难和挑战，提高对治疗的积极性。
4. 社会康复支持社会康复支持是指提供适宜环境和社会支持，帮助患者更好地适应社会生活、工作和学习。
通过提供相关资源和帮助，社会康复支持可以帮助患者恢复自信、重建社交能力，并且减轻对意识障碍的负面影响。
二、治疗方法1. 药物治疗药物治疗是常见的意识障碍治疗方法之一，根据具体病因和症状，医生会开具相应的药物来帮助患者控制病情。
例如，对于某些认知功能障碍的患者，医生可能会选择使用乙类胆碱酯酶抑制剂来改善认知功能。
2. 物理治疗物理治疗在一些意识障碍的康复中也具有重要作用。
例如，对于运动功能障碍的患者，物理治疗可以通过肌肉锻炼和康复训练，帮助患者恢复动作的灵活性和协调性。
3. 外科手术在部分严重的脑部损伤或病变引发的意识障碍的治疗中，外科手术可能被用来修复或缓解病灶对神经功能的影响。
然而，外科手术的决定要根据个体情况和临床医生的建议进行综合考虑。
4. 综合治疗综合治疗是一种结合多种手段和方法进行意识障碍治疗的方法。
意识障碍诊断与治疗
貌似昏迷的清醒状态
缘系统 • 经脑干的中缝核5-HT神经元和蓝斑
NE神经元弥漫性地投射到大脑皮层
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大脑半球
• 整个大脑皮质神经元的整合功 能与意识的内容有关
• 一侧大脑半球慢性病变，一般 不会引起意识障碍
• 只有双侧大脑半球的急性弥漫 性损害才会引起昏迷
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病理基础
大脑皮质损害
意
颅内弥漫性病变代谢性Fra bibliotek 弥漫性脑病• 双侧大脑皮层弥散性严重损害，对言 语及外界刺激缺乏有意识的反应或有 目的肢体活动，大小便失禁
• 脑干反射及自主神经功能存在，可出 现原始反射；患者能无意识睁闭眼或 眼球游动，似乎给人一种清醒的感觉
• 睡眠－觉醒周期 • 存在肢体屈曲或下肢伸直
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无动性缄默症（akinetic mutism）
• 脑干上部或丘脑的网状激动系统、 前额叶－边缘系统损害，而大脑半 球及其传出通路无病变。
识
障
幕上局灶病变
碍
幕下病变
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颅内弥漫性病变
• 各种原因所致广泛性脑水肿 • 神经元的广泛损伤
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代谢性或弥漫性脑病
• 脑氧和能量供应障碍 缺氧、缺血、低血糖、辅助因子缺乏 如各种休克、各种严重心肺疾病、严
重贫血、低血糖、VitB族缺乏等 • 各种理化因素 如高温、低温、重金属中毒、有机化
学物、酒精及药物中毒等 • 代谢性疾病 如肝昏迷、尿毒症、内分泌疾病、酸
大家好
意识障碍的诊断与治疗
2
概念
3
意识
是机体对自身及环境的 感知和理解的能力。并能通过 语言、躯体运动和行为等表达 出来
或被认为是中枢神经系 统对内外环境的刺激所做出的 应答反映的能力
意识障碍的临床诊断与治疗
意识障碍的临床诊断与治疗意识障碍指的是人体大脑功能紊乱导致的神经系统症状，表现为自我感知和环境感知能力减退或丧失。
如果不及时诊治，意识障碍将会给患者的身体健康带来极大威胁。
因此，本文将从临床诊断和治疗两个方向，对意识障碍作出深入阐述。
临床诊断症状表现患者的意识障碍表现有很多种，常见的有以下几种：1.意识消失：患者完全失去意识，没有任何反应和意识。
2.意识模糊：患者减少对外界的感知，思维不清晰。
3.意识错乱：患者对自己和周围环境的认知出现错误。
4.昏迷状态：患者对外界没有任何反应，无法唤醒。
病因分类意识障碍的临床表现因病因而异，应根据不同的病因作出分类。
1.颅脑损伤：由于头部受到力量的撞击，导致脑组织损害，引起意识障碍。
2.脑血管疾病：缺血性脑卒中和脑出血等脑血管疾病病变引起脑部缺血或出血性损伤，导致神经元死亡和功能障碍。
3.中毒或药物反应：长期滥用酒精、药物等会对神经系统造成不同程度的损害，引起意识障碍。
4.代谢性异常：如肝性脑病、尿毒症等，都可以导致意识障碍的发生。
辅助检查辅助检查的目的在于明确疾病的病因和病情严重程度，常用的辅助检查包括：1.脑电图检查：可以帮助确定脑部电生理功能的异常。
2.血液检查：检查血糖、电解质等指标，以判断代谢异常是否存在。
3.放射学检查：通过脑CT、脑MRI等检查，帮助诊断颅脑损伤等。
治疗方案对症治疗根据不同病因分别进行针对性治疗，比如应用镇静剂、解热镇痛剂等控制病情，同时应针对患者的具体病因，进行针对性治疗。
比如，对于颅内出血等原因引起的意识障碍，可以进行手术切除等治疗方法。
对症支持治疗对症支持治疗是意识障碍患者治疗的一个重要环节，如氧气吸入、加热或冷却、呼吸机辅助呼吸等，帮助患者维持血供、呼吸和其他生命体征的正常状况。
并发症防治意识障碍患者容易出现多种并发症，比如良性位置性眩晕、压疮、肺炎等，需要及时采取防治措施，避免并发症的发生和加重。
结语意识障碍是一种严重的神经系统疾病，临床上需要注意对其进行及时的诊断和治疗。
《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》要点
《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》要点慢性意识障碍是一种临床症状，常见于患有脑损伤、脑卒中、脑瘤等疾病的患者。
《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》旨在提供对慢性意识障碍的诊断和治疗的指导，以下是其主要要点。
一、定义与分类慢性意识障碍是指持续超过一周的昏迷、意识模糊或混乱状态，无明显好转或恶化的情况。
根据意识水平的丧失程度，分为濒临昏迷、昏迷和持续性昏迷三个级别。
二、诊断标准根据患者病史、体格检查和相关实验室检查，结合神经系统影像学检查，可判断是否存在慢性意识障碍。
同时还需区分自发性或继发性昏迷、药物中毒、精神病性昏迷等不同病因。
三、评估与监测慢性意识障碍患者的评估需包括意识水平、感知、认知、行为和情绪等方面的综合评估，以及病因、临床特点、依赖程度等方面的监测。
四、治疗目标治疗慢性意识障碍的目标是改善患者的意识水平、认知功能和行为表现，促进功能恢复和生活质量提高。
五、治疗方法治疗方法主要包括病因治疗、药物治疗和康复治疗。
病因治疗针对慢性意识障碍的原发疾病，如手术治疗脑瘤、抗凝治疗脑卒中等。
药物治疗主要用于改善慢性意识障碍的症状和促进神经损伤修复。
康复治疗包括物理治疗、职能康复和心理支持等，旨在提高患者的生活能力和社会适应能力。
六、预后评估与管理预后评估包括对慢性意识障碍的预后进行判断，包括潜在的可逆因素、危险因素和预后指标的评估。
管理方面主要包括进行预后教育、优化治疗方案、提供社会支持等。
七、临床路径与质控制定慢性意识障碍的临床路径和质控措施有助于提高患者的治疗效果和生活质量，并减少医疗误诊和延误。
总结起来，《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》提出了对慢性意识障碍的定义、分类、诊断标准、评估与监测、治疗目标、治疗方法、预后评估与管理以及临床路径与质控等方面的要点。
这些要点为临床医生提供了有效的指导，能够帮助他们更好地诊断和治疗慢性意识障碍患者，提高患者的生活质量。
脑损伤后意识障碍患者脑功能康复评估和临床康复处理
中®成I g嚷态2〇21年.第36#,第5W1•述评•脑损伤后意识障碍患者脑功能康复评估和临床康复处a r吴毅u意识障碍是严重脑损伤恢复期最棘手的功能障碍，主要包括植物状态(vegetative state, VS)/无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness syndrome,UWS)、微弱意识状态 （minimally conscious state,MCS) 等，国外有研究表明，通过临床神经行为学评定认为是植物状态的患者有42%已有知觉(awareness)存在'这些患者在度过危险期后进人康复阶段时，除意识障碍之外，通常合并有气道保护障碍、运动障碍等功能障碍。
另外，这些患者在康复治疗期间还常出现•些医学并发症(如脑积水、低钠血症等）。
因此，如能对这些患者进行精准评定,甄别患者属于何种意识水平，对其康复过程中面临的医学问题和主要功能障碍有一个清晰的理念，并基于此制定个性化的康复干预方案，必将显著提高这些患者的康复疗效。
I脑损伤后意识障碍患者脑功能康复评估对脑损伤后意识障碍患者进行脑功能康复评估可鉴别患者意识障碍的程度。
尽管近二十年来这一方面取得了一些进展，但仍极具有挑战性。
常用的康复评估方$包括临床神经行为学、神经电生理学和功能神经影像学评估等。
1.1临床神经行为学评估针对严重脑损伤恢复期后意识障碍的评定,临床神经行为学评估常用的量表有昏迷恢复量表修订版(the coma recovery scale-revised,CRS-R)、W HIM量表（the Wessex head injury m atrix)、SMART量表（sensory modality assessment and rehabili- tation te ch n iq u e)C R S-R是由Giacino等设计的、专门用于评定意识水平的分级量表，涵盖视觉、运动、言语、听觉、交流和觉醒6个分量表，满分23分，主要用于鉴别植物状态、微弱意识状态及脱离微弱意识状态，具有较高的信度和效度1:1。
意识障碍分类及处理
意识障碍分类及处理
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Glasgow昏迷量表判断
轻型： 13-14 中型： 9-12 重型： 6-8 特重型： <5
意识障碍分类及处理
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惯用护理诊疗及护理办法
• 有受伤危险 与脑组织受损造成意识障碍相关。
• 护理办法
• 1、日常生活护理 保持床单位整齐、干燥；降低 对皮肤机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩 骨凸受压处，预防压疮；做好大小便护理，保持 外阴皮肤清洁，预防尿路感染，注意口腔卫生， 必要时遵医嘱给予口腔护理。谵妄躁动着加床栏 必要时给予保护性约束，预防坠床和自伤、伤人； 慎用热水袋预防烫伤。
意识障碍分类及处理
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Glasgow昏迷量表
检验项目
A 睁眼反应
B 言语反应
C 运动反应
临床表现
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引发睁眼 不睁眼 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 能按指令动作 对针痛能定位 刺痛能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
评分
4 3 2 1
5 4 3 2 1
意识障碍分类及处理
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• 2、饮食护理 给予高维生素、高热量饮食，补充 分够水分必要时遵医嘱给予鼻饲，进食30分钟后 抬高床头预防食物反流。
• 3、保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位，开放气 道，取下活动性义齿，及时去除口鼻分泌物和吸痰， 预防舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。
• 4、病情监测 严密监测并统计生命体征及意识、瞳 孔改变，观察有没有恶心呕吐及呕吐物性状和量， 准确统计出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。
发症
意识障碍分类及处理
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意识障碍分类及处理
临床出现意识障碍促醒药物分类及依达拉奉、左旋多巴、唑吡坦、金刚烷胺等药物作用、促醒作用和用药提醒
临床出现意识障碍促醒药物分类及盐酸纳洛酮注射液、纳美芬注射液、胞磷胆碱钠注射液、胞磷胆碱钠注射液、脑蛋白水解物、吡拉西坦注射液、脑蛋白水解物、依达拉奉、左旋多巴、唑吡坦、金刚烷胺等药物作用、促醒作用和用药提醒脑卒中成死亡主要原因，且发病率和死亡率都呈逐年上升趋势。
临床上，脑卒中导致意识障碍的患者较常见，卒中累及上行网状激活系统或皮层大范围病变时，都可出现意识障碍。
意识障碍患者长期卧床，相关的并发症概率也随之增加，进而影响神经功能的恢复，因此，早期对意识障碍患者促醒具有重大意义。
针对脑卒中患者意识障碍促醒的方法有：药物治疗、高压氧治疗、针灸理疗、脑深部电刺激术、脊髓电刺激术、重复经颅刺激等。
其中药物促醒是临床上必不可少的一环。
药物治疗主要分为γ-氨基丁酸（GABA）系统药物、多巴胺药物、阿片类受体拮抗剂、脑代谢药物四大类。
盐酸纳洛酮注射液纳洛酮是是阿片受体的拮抗剂，常用于酒精中毒或阿片类药物中毒的解救药物。
纳洛酮拮抗应激状态下广泛病理效应，可以保护脑组织，加速意识恢复，产生促醒效果。
大剂量纳洛酮可直接刺激兴奋皮质神经元而达到促醒目的。
促醒应用2.4 mg纳洛酮+250 mL 0.9％NaCl溶液联合30 mL醒脑静注射液+250 mL 0.9％NaCl溶液治疗急性脑卒中伴意识障碍患者临床疗效显著，有效提升患者意识状态及神经功能[1]。
另外,纳洛酮（0.3mg/ kg，生理盐水稀释至500mL）联合醒脑静治疗急性脑血管疾病合并意识障碍的效果较为显著，降低了 4.5%的死亡率及明显促进神经功能恢复。
纳美芬注射液纳美芬是继纳洛酮、纳曲酮之后又一新的具有选择性的阿片受体拮抗剂，能阻断内源性阿片肽与其受体结合，从而抑制继发性病理损。
纳美芬于2018年独家获批意识障碍适应症，在脑梗死、脑炎、缺血缺氧性脑病等可能出现意识障碍的患者中应用广泛。
促醒应用早期应用大剂量盐酸纳美芬可保护重型颅脑损伤患者的神经功能，改善预后。
急性脑血管病意识障碍336例临床治疗体会
慢 。在 １６例 缺 性 脑 卒 中 有 ｌ４例 ７ ４ （ １８ ％ ） ８． ２ 为脑血 栓形成 ， 多发病 １天 以
后出现 ， 而且 较 轻 ， 脑 栓 颅 内 压 增 高 因 症 状 出 现 较 晚 。 脑 血 栓 形 成 １６例 中 有 ０ ９ ０例 （ ４ ９ ％ ） 有 ４例 脑 血 栓 合 并 糖 ８．１ 。 尿 病 病 人 是 在 住 院 治 疗 ３天 后 逐 渐 出 现
意识障碍 与脑心综 合征的临床观 察 ： 收集 ２２例 心电图检查资料 ， ０ 有脑心综 合 征心电 图改 变 １６例 ， ８ ．３ 。其 中 ７ （ ７ １ ％）
心 肌 缺 ｊ 性 改 变 １２ 例 （ ５ ） 心 室 肥 ｆ Ｉ Ｌ ３ ７％ ，
摘 要 本 文 报 告 ９ ８例 脑 血 管 病 中 ５ ３６例 出现 意 识 障碍 。 其 中， 出血 出现 ３ 脑 意 识 障 碍 者 最 多 ， ９ ． ％ （ ３ ／ ５ 为 ０８ １８ １２ 例） 。脑 出血 出现 意 识 障 碍 时 间 多 ＜ ６小 时 ， 网 膜 下腔 出血 出现 意 识 障碍 时 轻 时 蛛 重 ， 血 栓形 成 多于 发 病 １天 后 出现 意 识 脑
响报告如下 。 临 床 资 料 分 析
障碍 持续 加重提示 病情严 重 ，０ １６例 中有 １ （５０％ ） ６例 １ ．９ 。其 中 ｌ例 临 床诊 断 为 脑 血栓形 成病 者 ， 病 ５小时 即有 嗜 睡 、 发 烦躁不安 等 ， 呈 醒状 昏迷 ， 继 植物 性 反射 存 。经 治 无 效 ，２ ２ １天 后 死 于休 克 型 肺
障碍 １０例 中 有 １６例 （５ ） 有 起 病 ６ ３ ８％ 。
意识障碍的治疗及护理
意识障碍的治疗及护理吉林大学第一医院张昱马涤辉意识障碍是临床各种疾病累及中枢神经系统而产生的症状，其最严重阶段是昏迷，因此，意识障碍的治疗和护理是临床上非常重要的工作。
因为引起意识障碍的原因不同，所以它们的治疗及护理既有共同性又有不同性，现分述如下。
一、呼吸障碍的治疗昏迷病人可有各种呼吸障碍，可为呼吸系统疾病本身所致，也可为中枢神经系统疾病或代谢性疾病引起中枢性呼吸抑制所致，它们的治疗方法也不尽相同。
（一）保持呼吸道通畅1．头侧位：应将头歪向一侧，以便口腔分泌物及呕吐物的流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时可用舌钳将舌前拉。
2．吸痰：随时吸出口腔及咽喉部的痰液、分泌物和呕吐物。
3．气管内插管：当情况紧急，如突然出现呼吸停止或气管内有大量痰液不能排出时，应立即进行气管内插管。
若短期内上述情况不能缓解，则应进行气管切开，气管内插管保留时间一般不超过72小时。
4．气管切开：气管切开的指征是：（1）气管内大量痰液不能排出；（2）需长期使用呼吸机。
（二）呼吸兴奋剂的使用一般认为呼吸兴奋剂对肺性脑病、呼吸骤停、各种中毒及代谢性疾病引起的呼吸抑制效果较好，常用可拉明（尼可刹米）和洛贝林（山梗菜硷），前者主要直接兴奋延髓呼吸中枢，对颈动脉化学感受器亦有一定刺激作用。
后者只能作用于颈动脉化学感受器，间接兴奋呼吸中枢，对中枢无直接作用。
两者合用效果较好，具体用法如下：1．可拉明：静脉注射，每次0.375g,或以30~250mg/分钟的速度静点。
2．洛贝林：3~9mg，肌注或静脉注射，静点每次12mg.(三)吸氧吸氧的方法有多种，面罩、鼻导管、鼻塞等方法均可应用，其中以面罩法效果最佳，能精确控制吸氧浓度并可进行充分湿化。
二、循环障碍的治疗（一）低血压1．补充血容量：部分低血压病人存在血容量不足，此时应补充血容量，可给林格氏液、右旋糖酐、代血浆，如为大量失血所致者，应输全血。
根据病人情况，每天输液量不低于3000毫升，12小时内不低于2000毫升。
意识障碍的诊疗流程
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意识障碍鉴别与处理
以上两种异常呼吸均是病情危重的信号， 表明呼吸中枢严重受抑制。由于缺氧严 重，二氧化碳积聚到一定浓度，才能剌 激呼吸中枢，使呼吸运动加强，但随着 二氧化碳的呼出，呼吸中枢又失去有效 的剌激，呼吸又减弱进而暂停。临床上 潮式呼吸多见，间停呼吸表示病情更进 一步加重 。
③双吸气呼吸：又称抽泣样呼吸，是连 续两次吸气，类似哭后的抽泣，见于颅 内高压和脑疝前期。
② 间 停 呼 吸 ： 又 称 毕 奥 式 呼 吸 （ Biot 呼 吸），是一种有规律地呼吸几次以后， 突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开 始呼吸，如此周而复始。该呼吸与潮式 呼吸不同，它每次呼吸深度相同，而非 逐渐起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长， 呼吸次数明显减少。此种呼吸预示病性 更严重，多为临终前呼吸。
3 病变累及间脑可迅速在早期出现意识障碍； 病情发展缓慢的颅内局灶性病变一般不会出现 意识障碍，如发展到合并出现脑疝，则迅速产 生昏迷。 临床上可将意识障碍的原因分为结构性和代谢 性原因，前者包括颅内天幕上病变和天幕下病 变，局限性病变和弥漫性病变；后者主要是指 全身性疾病继发性脑部损害。
四、昏迷患者的检查
这种一系列从神经轴首端向尾端进行的呼 吸节律变化可见于颅内高压症并发钩回 疝时。另要注意呼吸气味、如醉酒味、 糖尿病酸中毒有烂苹果味。
1）呼吸节律不齐：如潮式呼吸，间停呼 吸等。
①潮式呼吸：又称Chiyne-Stokes呼吸、陈施氏呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快， 然后再由深快变慢，之后经过一段呼吸 暂停，又再重复上述过程的周期性呼吸。 周期长约30秒至2分钟，暂停约5~30秒。 有些老年人在深睡时会出现潮式呼吸， 表明有脑动脉硬化。
意识障碍的分类和临床表现
1 以觉醒障碍为主的意识障碍 ⑴嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识 清晰度降低，精神萎靡，动作减少。患者持续 地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确 地交谈，尚能配合检查，剌激停止后又入睡。 ⑵昏睡：意识清晰水平较前者降低，患者对较 重的痛觉或较响言语剌激方可唤醒，能作简短、 模糊且不完全的答话，自发言语少。当外界剌 激停止后立即进入熟睡。
最新意识障碍的诊断与治疗(完整版)
意识障碍的诊断与治疗（完整版）一、概念意识：机体对自身、对外界环境以及自身与外界环境关系的感知状态，可通过言语及行动表达，是大脑功能活动的综合表现。
意识障碍：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级神经中枢功能活动受损引起，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷等。
二、病因与发生机制病因：感染性因素：如重症急性感染、颅脑感染等。
非感染性因素：包括颅脑非感染性疾病、内分泌及代谢障碍、水电解质平衡紊乱、外源性中毒、物理或缺氧性损害、心脑血管疾病等。
具体疾病：如脑血管疾病（脑缺血、脑出血等）、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等。
发生机制：意识障碍的发生与大脑皮层、丘脑、脑干网状结构等功能受损有关，包括脑细胞代谢紊乱、网状结构功能损害等。
三、临床表现意识障碍的临床分类：包括觉醒度、意识内容、意识范围和特殊类型的改变。
以兴奋性降低为特点的意识障碍：嗜睡：最轻的意识障碍，可被唤醒并能正确回答和做出反应，但刺激去除后很快又入睡。
意识模糊：意识水平轻度下降，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡：接近于人事不省的意识状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：严重的意识障碍，分为轻度、中度和深度昏迷。
以兴奋性增高为特点的意识障碍：以谵妄为代表，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。
四、伴随症状伴发热：先发热后有意识障碍见于重症感染性疾病，先有意识障碍后有发热见于脑出血等。
伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。
伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
伴低血压：见于各种原因的休克。
伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
意识障碍的概念及诊疗思路详解
瘫痪体征
❖ 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 ❖ 偏瘫侧下肢常呈外旋位 ❖ 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 ❖ 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
一般检查
6. 皮肤粘膜
❖黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 ❖苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖潮红: 高热\阿托品类\CO中毒征
一般检查
7. 头颅外伤体征
❖①眶周淤斑或称熊猫眼 ❖②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ❖③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ❖④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 ❖⑤凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变 化方可最后判定为脑死亡
意识障碍的诊疗思路
病史采集
❖ 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 ❖ 昏迷为首发症状或在病程中出现 ❖ 昏迷前有何疾病 ❖ 外伤&药物\毒物\农药中毒史 ❖ 引起昏迷的内科疾病 ❖ 短暂昏迷需询问癫痫史 ❖ 注意与晕厥鉴别
意识障碍的概念 及诊疗思路
维持意识清醒的重要结构
广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
丘脑非特异性核团
脑干上行网 状激活系统
一、以觉醒度改变为主的意识障碍
嗜睡
昏睡
昏迷
➢意识障碍的早 期表现
➢能被叫醒，醒 后可勉强配合检 查及回答简单问 题，停止刺激后 又继续入睡
➢较深的睡眠状 态 ➢较重的疼痛或 高声呼唤方可唤 醒 ➢简单模糊作答 旋即熟睡
眼征
1.瞳孔 2.眼底 3.眼球位置 4.眼球运动
眼征
①瞳孔
❖一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
醒脑静治疗脑出血后意识障碍的临床观察
中药 组成 的加味 桑菊饮 在治疗 ｔ ｈ Ｊ Ｌ 风热 咳嗽 中具有较 高 的应 用价 值 。本组方 中 ， 桑叶， 味甘苦性 凉 ， 具 有疏 散上焦 风热 、 清肺 热之功 效； 菊花， 味辛甘 性寒 ， 同样具 有疏散 风热 之功效 ， 两 中药联合 使用 可有 效提 高疏散 肺 中风热之疗 效 ； 杏 仁具有 疏利 开通 之Ｊ 陆， 具有宣 肺之 疗效 ， 宣降肺 气作 用显著 ； 薄荷 味辛 凉 ， 具有 辅助 桑叶 、 菊花疏 散 上焦 风热 之作 用 ， 且 具 利咽 喉 、 清头 目之 功效 ； 连翘 ， 味苦微 寒 ， 具有 清热解 毒之 功效 ； 金银花 ， 味甘 寒 ， 具有 散肺 经热 邪之功 效 ； 黄 岑， 味苦寒 ， 具有 清肺火 、 解上 焦实热 之功 效 ； 桔梗， 性平 味苦 ， 具有 利 咽排 脓 、 宣肺 祛痰 之功 效 ， 镇 咳 作用 显著 ； 芦根， 味甘寒 ， 具 有养 阴生津 、 清 透肺 热之 功效 ， 且在 该 组方 中具 有 良好 的辅助 作用 ； 甘 草， 味甘平 ， 具有 调和药 性 、 清热 解毒 之功效 。本组 方 中药 联合应 用， 可有效 疏散上 焦风热 、 宣降肺 气 ， 达 到缓解 咳嗽症状 的 目的 。 另外 给予患儿 有效治 疗方案 之外 ， 给予 患者全 面的 、 系统 的优 质护理干预可大大提高治疗效果 ， 改善患儿的遵医行为 。给予风 热 咳嗽 患儿优 质护理 主要包 括 以下几方 面 ： （ １ ） 心理 护理 。由于 患 儿 缺乏对疾 病知识 的了解 ， 再加上 心理承受 能力较弱 ， 易产生 紧张 、 恐惧、 不安等 不 良隋绪 ， 影响治疗效 果 ， 因此护 理人员应 主动与患 儿 沟通， 掌 握其 心理状 态 ， 积极 进行 心理疏 导 ； （ ２ ） 发热 护理 。定 时测 量患儿体温， 若发现 日常现象 ， 需及时给予对症处理 ； （ ３ ） 病情观察 。 由于患 儿受年 龄 因素影响 ， 自我 表达能 力有 限 ， 因此 护理人 员要 密 切 关 注患者 的病情 变化 ， 主要包 括咳 嗽 、 咳痰 情况 ， 观察 、 记 录患 儿 痰 液颜 色 、 性 质等 ， 并 及时 给予有效 干 预 ； （ ４ ） 饮食护 理 。风热 咳嗽 患Ｊ Ｌ ０ ｇｌ ￣ Ａ 低脂肪、 高热量、 维生素丰富且易消化的食物为主， 叮嘱患 儿及家长其禁 止食用辛辣 、 生冷 等刺激 ｌ 生 食物 ， 并 适量补充水分 。 综上所述 ， 对 照 组 患 儿 仅 给予 常规 西药 治疗 ， 给予 常 规 护 理 干预 ， 患 儿 总有 效 率 为 ８ ０ ％； 观察 组 患 儿采 用 中西 药 结合 的方 式治 疗 ， 在 常规 西 药 治疗 基 础上 应 用加 味 桑 菊饮 ， 并 给 予优 质 护 理干预 ， 总有效率为 ９ ７ ． ８ ％。 观 察 组 患儿 总有 效 率 高 于 对 照 组 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 有 统 计 学 意义 。因此 ， 辛 凉清 解 法 治疗 小 儿 风 热 咳嗽 临床 疗 效 显著 ， 且 给 予 患儿 优质 护 理 干预 ， 可 进 一 步提 高 治疗 效 果， 值 得在 临 床上 推广 。 参 考文献 【 １ 】 罗瑞 雪 ， 刘 习书 ， 薛超 群 ． 辛凉 清解 法 治疗 小儿 风热 咳嗽 １ ０ ８ 例 Ｕ ］ ． 实用 中 医药杂志 ， ２ ０ １ ４ ， ３ ０ （ ０ ２ ） ： １ １ ９ ． ［ ２ 】 周伟 ． 加味 桑 菊饮 治疗 小儿风 热咳 嗽 的临床 观察 ［ Ｄ】 ． 黑龙 江 中 医药 大学 ， ２ ０ １ ０ ． 【 ３ 】 刘 瑞珍 ， 李虹 ． 桑 菊饮加 减治 疗 小儿 风 热 咳嗽 ４ ６ 例Ｕ ］ ． 光明中
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意识障碍的临床治疗
意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍
的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。
其依赖于脑干网状上行激动系统与
大脑皮层的整合作用。
严重的昏迷都提示大脑半球，间脑和(或)上脑干的功能障碍。
因此后
颅窝损害，幕上病变和脑干压迫，及弥散性双侧大脑功能障碍均可引起意识的损害。
临床资料：97例意识障碍患者均为我科急诊病人，随机分为纳络酮组(治疗组)56例和美解眠组(对照组)41例。
治疗组56例中男30例，女26例，年龄15～67岁，平均41岁;对照组4l
例中男20例，女21例，年龄17～62岁，平均39岁。
治疗组轻型23例、中型18例、重型15例；对照组轻型19例、中型15例、重型7例。
治疗组酒精中毒21例，安眠药中毒15例，一氧化碳中毒11例，肺性脑病9例；对照组酒精中毒18例、安眠药中毒13例、—氧化碳中毒6例、肺性脑病4例。
上述各项资料经统计学处理，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
【治疗】
1.急诊治疗
(1)去枕平卧，头低位以使分泌物可从口中流出，通畅气道。
(2)如果咳嗽反射差或通气不好，必要时行气管插管改善通气。
(3)建立静脉通路，采血查全血细胞计数，查尿、电解质、血糖、肝功、药物、毒素化验，要
同时留取血清、血浆以备以后诊断用。
(4)低血糖时，给予50ml 50％葡萄糖静脉点滴。
(5)酒精中毒时给予静脉点滴或肌注维生素B1。
(6)如果为鸦片类药物过量，给予纳洛酮静脉点滴，0.8～2 mg，每2～3分钟重复，如果在数
分钟内意识水平和呼吸功能没有改善，则可给予最大剂量(10mg)，由于半衰期短，如果必要
可给予静脉输注以维持疗效。
(7)进行神经系统和体格全面检查，对创伤进行仔细检查，包括头、颈、腹部等。
(8)插导尿管并记录液体出入量。
(9)进一步行辅助检查，如胸部X线、头颅X线、心电图、CT扫描和脑电图等。
(10)对原发性疾病进行治疗。
2.远期治疗
(1)呼吸道：理疗、抽吸分泌物等。
(2)每2小时翻身一次，避免褥疮。
(3)注意液体平衡，喂食，可用鼻饲管或肠胃外营养。
(4)监测呼吸、血压、体温、昏迷评分、神经系统状态。
(5)被动肢体活动，避免肢体挛缩。
(6)如可能，避免用镇静药。
(7)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。
必要时行脑室穿刺引流等。
附：脑死亡
脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能完全且不可逆丧失。
1.前提条件
(1)导致大脑损伤的疾病的诊断应充分成立。
(2)通过良好的护理和时间均证明这种大脑结构损伤不可逆转。
注意：如果对不可逆的大脑损伤有任何怀疑，就不能中止通气；由于已有自发呼吸不充分或
停止，患者需依靠呼吸机完成通气，此时需除外肌肉松弛药或其他药物引起呼吸障碍，如果
应用了这些药物，则可通过显示其相应的神经肌肉接头传递作用(如检查脊髓各种反射、周围
神经的电刺激等)加以排除。
2.脑死亡的证实与检查
(1)患者处于深昏迷状态(无睁眼，无运动及言语反应，GCS评分分别为1，1，1)，运动反应
消失，给予任何部位躯体充分刺激(压迫甲床、眶上、跟腱必在两侧都进行)均不能引出运动
反应。
而且昏迷原因不是由于抑制剂引起(如麻醉剂、安定剂、催眠药、酒精)，在临床上必
须除外原发性低温、代谢性、内分泌性原因，而且电解质、血糖，酸碱平衡无明显异常。
(2)所有脑干反射消失。
①光反射消失：瞳孔大小不作为判断条件。
因为脑死亡时瞳孔可以散大，也可以缩小或不
等大。
如瞳孔散大，固定再加上对光反射消失则更利于脑死亡的判定。
②眼脑反射消失。
③角膜反射消失：这是脑桥功能丧失的一个指标。
④前庭眼反射消失：双耳交替灌入20ml冷水后前庭眼反射消失(首先检查骨膜有无阻塞及穿孔)。
这属于桥脑-中脑联合功能丧失。
⑤咽反射、咳嗽反射消失：属于延髓功能丧失。
(3)无呼吸：无自主呼吸是判定脑死亡时最重要的体征，一般系因延髓呼吸中枢功能衰竭所致。
判定无自主呼吸的方法是做呼吸暂停试验。
停用呼吸机后，将氧气导管插到隆突水平，输入100％纯氧，6L/min，如出现呼吸运动，应立即停止试验，若无呼吸运动，直接测量二氧化碳分压大于60mmHg或超过基线水平20mmHg，说明无自主呼吸。
注意：
①这些试验每隔一段时间可以重复进行，间隔时间长短取决于临床情况。
②这些试验必须由两名有经验的临床医生完成。
③体温必须高于35℃。
④脊髓反射可持续存在，甚至在脑死亡后仍存在(如深腱反射)。
⑤去大脑状态，去皮层状态及癫痫发作均不同于脑干死亡。
⑥脑电图的等电位并不是必须的，因为镇静剂过量的患者脑电图可以恢复正常。
3.诊断性检查最多30分钟的脑电图无活动，无脑干诱发电位，通过放射技术、放射性核素或磁共振血管造影证实无脑循环。
参考文献
[1] 潘菱芳,魏艳,于志国.纳络酮治疗意识障碍56例临床疗效观察.淮海医药.
[2] 刘淑卿,田丽梅.抗精神病药物致意识障碍25例分析.中华医药杂志,2003年1月第3卷第1期.
[3] 周凌云.醒脑静治疗意识障碍64例临床观察.贵阳中医学院学报,1999年04期.。