急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防1

呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
• 活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。但难推广。
• 血培养：诊断菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。
• 胸腔积液的培养：研究尚少。
感染的生物标志物
• PCT是降钙素前体，由116个氨基酸组成，分子量为13 KD，半衰 期25～30h，体外稳定性好，健康人血PCT含量极低，＜0.1ng/ml。
• 气管吸出物微生物培养。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
与器械相关的预防措施
• 呼吸机清洁与消毒 • 湿化器的选择 呼吸回路的更换 吸痰装置及更换频率
与操作相关的预防措施
• 气管插管路径与鼻窦炎防治 • 改变患者体位 • 气管内导管套襄的压力管理
声门下分泌物引流 肠内营养 控制外源性感染
药物预防
• 雾化吸入或静脉应用抗菌药物 • 选择性消化道去污染、选择性口咽部去污染
• PCT选择性地对系统性细菌感染、真菌感染和寄生虫感染有反应， 而对无菌性炎症和病毒感染无反应或反应轻微。
• 抗感染治疗中，如果感染得到控制，PCT24小时之内可下降50%。 在感染治疗过程中动态监测 PCT 有助于研判治疗效果、指导抗 菌药物的使用。 • PCT检测简单易行、可急检、排除污染的影响、反映治疗效果； 敏感性和特异性均较高，利于早期诊断；但对致病菌的指向性差， 因而对抗菌药物使用的指导意义相对较弱。
• VAP不能作为单一诊断VAP的依据，需结合临床和其他检查结果。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－呼吸机相关肺炎的判断
同时满足下述至少2项，可诊断VAP： • 体温>38℃或<36℃；
• 外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；
• 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－呼吸机相关肺炎的判断
– ETA留取标本的优点是操作简单、时间短且费用 低，在临床上较易实施；缺点是容易被上呼吸 道定植菌污染。
标 本 留 取
•
侵入性方法：2
种方法
– 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为 82%。 – 保护性毛刷（protected specimen bmsh， PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为50%，特异性为 90%；
CPIS-临床肺部感染评分有助于诊断VAP
• 体温；
• 外周血白细胞计数； • 气管分泌物情况； • 氧合指数（PaO2/FiO2）； • 胸部X线片示肺部浸润进展； • 满分12分。 • ＞6分即可以诊断为VAP。
• 即用于诊断VAP,又用于评估VAP 的严重程度
• CPIS综合了临床、影像学和 微生物学结果。
采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。但从 控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于开放式 吸痰。 2项RCT 表明：与24h更换相比，48h更换、甚至不更换密闭 式吸痰装置对VAP的发病率无影响。
指南推荐
除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每 日更换。（1B）
机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置 具体采用何种方式无推荐意见，根据实际情况决定。 机械通气患者若使用湿热交换器，每5～7天更换一次； 湿热交换器受到污染或气流阻力增加时应及时更换
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施
4、吸痰装置及更换频率：
开放式吸痰装置在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的 管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪90年代 后期引入了密闭式吸痰装置。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气道分泌物定量培养
培养周期48－72小时 不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物 的选择，但有助于感染和定植的鉴别分析 传统观点认为，痰定量培养的细菌浓度≥107 cfu/ml、经ETA细菌培养浓度≥105 cfu/ml、 经BAL培养细菌浓度≥104 cfu/ml或经PSB所取 样本培养的细菌浓度≥103 cfu/ml为致病菌的 可能性较大。 机械通气患者的气道和（或）人工气道易 有不动杆菌属、假单胞菌属或念珠菌属定 植，培养到这些微生物时需鉴别是否为致 病菌。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南 (2018年版)
1.
HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁 殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1 ）误吸（aspiration）； （2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生 物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原 体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。
•
BAL 和 PSB 定量培养敏感性和特异性均较高； 但ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易 实施。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
标本留取方法
肺泡灌洗BAL
保护性毛刷PSB 气管内吸引ETA
指导开始抗菌药 物的目标治疗的 药物选择及治疗 过程中对病原学 的动态监测
推荐： 气道污染 侵入性 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于 诊断VAP的准确性更高
附：纤维支气管镜
ICU内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导经鼻气管 插管和经纤支镜气道分泌物引流等。 2项研究显示：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。 用细菌分子流行病学的方法对纤支镜和患者分泌Biblioteka Baidu培养出的 铜绿假单胞菌进行同源性分析显示具有同源性。 纤支镜对细菌在患者间的传播中起重要推动作用！
指南推荐：
机械通气患者无需定期更换呼吸回路 呼吸机回路应由消毒供应室、拆分成最小单元进行清洗和消毒，以保证消毒效果！
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施 3、湿化器类型对VAP发生的影响
1、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温 度和充分的湿度，为主动湿化方式； 2、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流中 的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。 3、多篇Meta分析显示，应用加热湿化与湿热交换间VAP的发 病率差异无统计学意义。
集束化方案
• 抬高床头 评估能否脱机拔管 • 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 • 口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生……
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施 1、呼吸机的清洁与消毒
呼吸机的消毒主要是指对呼吸机 整个气路系统和机器表面的消 毒。 1、清洁、消毒呼吸机时，应遵 照医疗机构“消毒技术规范” 和呼吸机说明书的规定进行。 2、一次性使用的物品不重复使 用，以免影响其安全性和有效 性。
发热 二、临床表现 呼吸道有痰鸣音
呼吸机相关肺炎患者的评估
胸部X线影像 微生物学检查
三、辅助检查
气道分泌物定量培养
肺组织活检、血培养等
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－胸部X线影像
1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性
的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。 1. X线片敏感性和特异性均较低。
2.
2.
胸部CT可提高诊断的准确性。
急危重症 护理学
危重症患者 常见并发症 监测与预防
第十 七章
• 危重症患者常见的并发症
• 危重患者特点：急性、已经危及生命的器 官或者系统功能衰竭 • 各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄
内 容
呼吸机相关肺炎
导管相关性血流感染
导尿管相关性尿路感染 多重耐药菌感染
深静脉血栓
危重症患者的谵妄
第一节 呼吸机相关性肺炎
2.
气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植
菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作
用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽， 干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容 易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。 此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP
6. 有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。
流行病学
1. 国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000日。
2. 在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000日；
依发病时间，VAP分为早发和晚发
1. 早发VAP：发生在机械通气≤4 d，多由肺炎链球菌、MSSA、流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引 起； 低危患者！ 2. 晚发VAP：发生在机械通气＞4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。
高危患者！ 3. 划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰
当” 、更接近目标性治疗。
VAP的发病机制
气道防御机制受损 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸 机体免疫力下降
抑酸剂的滥用
原因
呼吸机管道的污染
胃十二指肠定植菌逆行与移位
医务人员手的媒介传播
同时满足下述至少2项，可诊断VAP： 1. 体温>38℃或<36℃；
2.
3.
外周血白细胞计数>10×109/L或
<4×109/L； 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
• 非侵入性方法：经气管导管内吸引 （endotracheal aspiration，ETA）分泌物；
的发生风险。
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的 判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的 判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
一、健康史
患者的免 疫功能状 态等
年龄 性别 临床诊断 病情
医源性操 作史
呼吸机的 起始时间
用药史
呼吸机的 连接方式
呼吸机相关肺炎患者的评估
提
示

加强对ICU纤支镜的管理。

ICU的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵循 “内镜清洗消毒技术操作规范”的相关要求和质控标准。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
二、与操作相关的预防措施 1、气管插管路径与鼻窦炎的防治
气管插管的途径：经口插管 和经鼻插管。 经口气管插管：鼻窦炎的发 生率相对较低。但因不便于 口腔清洁，又增加了VAP发 生的风险。 经鼻气管插管：虽然便于口 腔清洁，有利于预防VAP； 但经鼻气管插管易发生鼻窦 炎，是VAP的独立危险因素。 经口插管和经鼻插管各有利 弊！
按照《医疗机构消毒技 术规范》的要求对呼吸 机进行清洁与消毒，每 日1次；受到污染时随时 进行清洁和消毒。 尤其是呼吸机表面的调 节旋钮等高频接触表面 更应加强清洁消毒。
管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施 2、呼吸机回路的更换
1、呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可 减少VAP的发生。 2、一项RCT发现，呼吸回路无论是7d更换、2～3 d更换，还是不定期更换，VAP 的发病率均无明显差别。 3、一项RCT分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，2d更换和不定期更换呼吸 回路的病例。结果显示：两种更换方法对VAP发病率无影响。 4、一项Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAP发病率的趋势。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气 道 分 泌 物 涂 片 检 查
研究表明，以≥2%的白细胞有微生物吞噬为阳性标准。 分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性（敏感性为80%， 特异性为82%）。 分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌吞噬现象为阴性 时，对除外VAP更有意义。 微生物吞噬现象是感染与非感染的分水岭！
Ventilator-Assciated Pneumonia VAP
1. VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后以及撤 机、拔管48 h内出现的肺炎。 2. 使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？ 3. 不属于。 4. 有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？
5. 属于VAP。