通用病例模板(第二版)

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病历模板

今日查房，患儿无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠较好，尿、便正常。

查体：一般状况较好，无贫血貌，咽无充血，口腔粘膜光滑，心率100次/分,呼吸20次/分,血压100/75mmHg,心音有力,节律规整,双肺听诊呼吸音清,腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及，神经系统查体未见异常李春怀主治医师查房，看过患儿后指出：患儿血象粒细胞大于2.0×109/L，可给予庇护所方案（HDMTX+CF4+VP）,患儿体表面积为1.0m2其中HDMTX3000mg/m2,1/5-1/6量在30分钟内静点,余下量23.5h持续静点,结束后12h开始CF4解救,首次剂量30mg/m2 ,以后每6h一次,每次15mg/m2,共6-8次,MTX结束后开始静点1/3张水化液,3000ml/m2,共5天,同时应用VP方案及鞘内注射一次.本应跟据MTX血药浓度进行CF4解救，但本院无相关检查，故常规进行7次解救，目前无感染及出血倾向，应密切注意病情变化及药物毒性反应，注意皮肤粘膜护理，定期监测血象变化，防治感染。

维持治疗期间VDLD方案（VCR：2.0mg，d1，d8，d15，d22，静推；DNR：20mg，d1 d2 d3，静点；L-ASP：10000U，d9开始隔日一次静点共8次；Dex：6.0mg/天，d1-21足量口服，d22-d28开始减量至停），同时水化、碱化对症支持治疗梁东主任查房，阅病历详查患儿后指出，患儿已开始应用巩固治疗方案，采用CAT方案，具体为：CTX 480mg第1天静点，Ara-C 1.6g 12小时1次静点，共4次，依木兰 40mg 晚1次顿服，共服7天，地塞米松滴眼，水化5天，鞘注1次。

CTX及大剂量Ara-C可致恶心呕吐等胃肠道反应，可于化疗前应用洁丹静点，另外大剂量Ara-C可有眼部刺激症状，给予地塞米松滴眼。

CTX还可致出血性膀胱炎等不良反应，给予大量水化液减少不良反应发生机率。

病历书写模板

病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。

4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。

以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。

务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。

同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。

病历模板【范本模板】

首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

1、患者为中老年女性,53岁,病程长，起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1。

5×1cm大小增大至约3。

5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。

门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。

既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可。

3、查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。

左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛，无粘连及融合，活动尚可。

右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。

外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑,界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。

双乳无红肿，无乳头溢液。

4、辅查：血常规WBC7×109/L,N70%，L30%。

钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大.胸片及肝脏B超无异常发现。

拟诊讨论:初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样"改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1。

5×1×1cm.（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。

通用病历模板 (2)

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。

现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。

1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。

发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

万能病历模板

通用病例模板（第二版）主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

体格检查T： P： R： BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

电脑打印病历通用模板

姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 170181 姓名：张三工作单位：光明中学性别：女职业/工种退休教师年龄：58岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号籍贯：上海供史者(可靠性): 患者本人（可靠）婚姻：未婚入院时间： 2009年6月1日 10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。

现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。

出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。

（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。

为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。

（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。

既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。

个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。

病历模板 (2)

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

门诊病历示范(使用的模板)

辅助检查结果：血常规：WBC 4.2×109／L L1.5×109／L M 0.4×109／L HB 122g／L
处理：葡萄糖 250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星 0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
依替米星 0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间： 2016 年 5 月 25 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无腹泻，呕吐。
体格检查：体温36.5℃，脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖 250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星 0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间： 2016 年 5 月 22 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。

医院病历模板

入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕,鼻出血、无牙痛,牙龈出血,无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛,无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统:无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿,无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退,无头痛、心悸,无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变.造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统:无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史.磺胺药过敏。

个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好.婚育史：适龄结婚,育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详,否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚,查体合作。

身高cm，腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

医院病历记录模板(1)

医院病历记录模板（1）患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：病室：住院日期：出院日期：主诉：（详细描述患者来医院就诊的主要症状、持续时间以及出现的频率等相关信息。

）现病史：（详细描述患者目前的病情状态，包括症状、体征等，具体描述是否逐渐加重、缓解，以及有无与此病情相关的检查结果。

）既往史：（包括患者以往罹患的疾病、手术史、过敏史等相关信息。

）个人史：（包括患者的婚姻状况、生育史、饮食习惯、吸烟、酗酒等生活方式信息，以及近期有无外出旅行、接触过传染病等情况。

）家族史：（包括患者父母、兄弟姐妹、子女等近亲属是否有与患者同样病症的相关信息。

）体格检查：（详细描述医生对患者进行的体格检查，包括但不限于血压、心率、呼吸情况、体温、皮肤、眼底、肺部、心脏、腹部、肝脏、淋巴结等。

）辅助检查：（列举患者进行的各项辅助检查，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、X光、CT、MRI等。

针对各项检查结果，做出相应的解读与记录。

）诊断：（基于患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，医生进行诊断，明确患者疾病的名称及类型。

）治疗计划：（基于患者目前的病情和诊断结果，医生制定患者的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等。

必要时还要考虑到患者的心理、营养、康复等方面的需求。

）护理建议：（针对患者需求，医生提供相应的护理建议，包括饮食要求、休息指导、疾病自我管理指导等。

）预后评估：（根据患者的疾病类型和治疗方案，医生对患者的预后进行评估，包括病情缓解、康复等方面的预期情况。

）备注：（根据需要，在此处备注其他重要的信息，比如患者的补充说明、特殊治疗注意事项等。

）签名：（此处为医生签名，确认病历记录的有效性和真实性。

）以上是本次医院病历记录的模板，根据具体的病情和医生的要求，某些项目可能需要添加或调整。

希望此模板能帮助医护人员更好地记录患者的病情和治疗过程，保障医疗质量和患者的权益。

中医门诊通用病历模板

中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。

煎前用冷水浸泡3-6小时。

煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。

第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。

将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。

疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。

病历书写示范（第2版）

病历书写是各级临床医务人员的基本功之一，也是医疗工作中的重要环节。

病历不仅能够体现医疗质量和学术水平，用于临床教学和科研活动，也是政法工作的宝贵素材和重要依据。

随着医疗体制改革的不断深入，医疗法令法规的不断完善，从国家卫生部到地方各级医疗机构对病历的书写越来越重视，要求也越来越严。

因此，临床医务人员必须不断学习，以积极的态度，负责的精神，实事求是的科学作风，做好病历书写工作。

病历书写的各项要求，虽有明确规定，但许多临床医务人员仍不能在实际工作中正确体现这些要求和规定，尤其是法律意识不强，以致在发生医疗纠纷时处于被动地位。

为此，作者编写了本书，从如何正确书写医疗文书出发，列举了一些实际范例，在内容上基本涵盖了现有的各种临床学科和先进技术，力求做到医学名词标准，专业术语规范，专科特色明显，法规意识突出，能适应各级医疗机构的实际需要，可作为临床各级专业技术人员的有益参照。

全书共分四章：第一章为病案书写的要求、内容及注意事项；第二章为33个临床专科的住院志示例；第三章为各科的门、急诊记录示例；第四章为病历书写有关的主要参考资料。

本书由霍仲厚、杨经南策划。

经历了6个版本近30年的逐步发展历程：1982年，根据临床工作的实际需要，霍仲厚搜集、整理了第二军医大学长征医院各临床专业典型病例，编辑出版了《临床病历书写示例》，印发5000册，供第二军医大学临床实习生使用；1985年，由作者第一次全面重修，以《医疗护理记录示范》出版，印发20000册，供医院临床医护人员使用，并受到全国各地医学院校的欢迎；1989年，第二次部分修订后以《病历示范》出版，印发16000册；2000年，第三次修订，以新版《病历示范》出版，印发88000册；2004年，委托空军总医院进行了第四次重点修订，以《病历书写示范》出版，印发5000册；2008年，应广大读者的要求，依据国家卫生部的新规定，进行了第五次全面修订，形成了新版《病历书写示范》。

医院门诊病历模板

XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。

过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。

体检：呼吸不应，大动脉及搏动。

心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约0.7cm 反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。

诊断：心跳呼吸骤停。

建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*0.9%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* 0.9%250ml 1袋用法1X250ml 静滴1/日
.
陈xx 2017年x月x日 18：15 .。

病历模板

住院病历姓名：性别：年龄：民族：籍贯：婚姻：职业：住址：入院日期：记录日期：病史叙述人：可靠程度：主诉：****************。

现病史：***********************（至少4行），患者自发病以来，精神，食欲，体重，睡眠，二便。

既往史：平素健康状况。

高血压、糖尿病、冠心病史，肝炎、结核、慢支等传染病史，外伤史及手术史，食物、药物过敏史。

系统回顾：（现病史里有的不用提）呼吸系统：反复咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛。

循环系统：心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿。

消化系统：食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、腹痛，便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸。

泌尿系统：腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿。

造血系统：乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变，（闭经）。

肌肉骨骼系统：游走性关节痛，关节痛、关节红肿、关节变形，肌肉痛、肌肉萎缩。

神经系统：头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人史：出生，职业，有害物质接触史。

长期外地居住史，疫区疫源接触史。

吸烟饮酒史。

特殊饮食史。

月经及生育史：初潮、经期、周期、闭经（末次月经）。

痛经、规律性（已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液）。

结婚年龄，配偶健康情况，子女及健康状况。

家族史：家族中是否有精神病、遗传性疾病病史。

体格检查T: ℃P: beat/min R: /min BP: / mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：黄染苍白紫绀，色素沉着，皮疹紫癜，肝掌及蜘蛛痣，皮肤温湿，弹性，毛发分布。

通用病历模板(2020年整理).pdf

流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
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学海无涯
*** 区医院病历记录单
姓名 &*&
科别内科
床号 37
住院号 35356
体格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。

病历模板参考

常见疾病病历模板一、白内障主诉（chief complaint）：白内障10年现病史（hpi）：患者于10年前在外院诊断为白内障，一直按时用药，今来我院就诊，发病以来精神好，食欲好，小便正常，大便干燥，另诉:耳鸣2天.既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:白内障，胃溃疡，皮炎，无药敏史、手术史、外伤史、否认传染性疾病史体格检查（physical examination）：咽水肿、充血，双扁1度肿大淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界无扩大，心率：７０次/分，律齐，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

建议（health guide）：注意保暖，多饮水2.勤开窗通风，适当运动3.按时服药，不适随诊诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物不清10年现病史（hpi）：视物不清10年，于外院诊为白内障，长期静滴眼药治疗，效果可，二便正常既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:白内障否认药敏史体格检查（physical examination）：一般情况好，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及建议（health guide）：低盐低脂饮食，每天坚持有氧运动30分钟以上，按时服药，保持愉快心情，注意休息。

诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物模糊3月现病史（hpi）：患者于3月前无明显诱因出现视物模糊。

饮食正常，二便正常，要求转诊既往史（previous history）：否认药物过敏史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，眼结膜充血，咽无充血，扁桃体无肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。

建议（health guide）：注意眼部卫生，发放中医健康处方诊断：白内障二、耳鸣主诉（chief complaint）：耳鸣半年余。

病历模板

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯省××县（市）性别女性住址×××身份证号×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2013 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕xx年，再发xx小时现病史：入院前xx年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。