通用病例模板(第二版)

神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、
Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专
科
情
况
实验室检查及其他检查
摘
要
患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在
某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检
（小儿）
个人史：出生史GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认 产伤、新生儿窒息等病史。
癖。
喂养史：
母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食
生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身 高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。
便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，
阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性
格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能
颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状 腺无肿大。
胸部： 胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。 呼吸节律规整。
肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第
预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无
不良反应。
行经天数 天
月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带 量不多，无异
月经周期 天
味，GXPX ，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。
专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
初步诊断：1、XX
诊断依据：
1、 流行病学资料：（可略）
2、 症状：（主诉）
3、 既往史：（导致其他诊断的病史）
4、 体检：
5、 辅助检查：
根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时
头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm， 对光反射、集合反射存在。 耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红 肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
通用病例模板（第二版）
主 诉：
现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发 症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认 “高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。 预防接种史不详。
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区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，X次/分。无血管杂音。
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及
压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，
无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
X肋间，移动度约X（6~8） cm。 听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜
摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1） cm，搏动范
围直径约X（2.0~2.5） cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。
写多个诊断]
鉴别诊断：
1、 XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有
的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一
步做XX检查排除之）。
2、 同上（一两个即可）
诊疗计划：
1、 饮食，X科护理常规、X级护理。
2、 完善XX检查以确定诊断
3、 相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）
常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕
动波及肿物隆起。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴 性。
叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高
史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，
改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽
搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好， 否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
叩诊：
心脏相对浊音界如下
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
左锁骨中线距前正中线8~10cm
心界不大。
听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、
心包摩擦音。
桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体
格
检
查
T：
P：
R：
BP（小儿W）：
一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝淋巴结无肿大。