药学院实验中心仪器借用申请表
设备借用表-学生
实验室设备学生借用申请表（小组）
申请日期:年பைடு நூலகம்日
姓名
学号
电话
预计归还日期
年月日
用途
指导教师签字（设备总价超过一万元时填写）
如果确有特殊情况需要代签，需要写明
押金登记（设备总价超过一万元时填写）
使用人数
交款人签字
押金总额
小组使用（400元/每人）
验收登记（归还设备时填写）
归还日期
设备情况
归还人签字：
设备名称
数量
设备编号
备注
注：签字部分需手写，其他部分可以使用计算机编辑
押金领取（设备总价超过一万元时填写）
领取押金数额：押金领取人签字:
借出登记（行数可增加）
*本人（签字）__已经掌握所借设备使用方法
设备名称
数量
设备编号
备注
注：签字部分需手写，其他部分可以使用计算机编辑
附件一：
实验室设备学生借用申请表（个人）
申请日期:年月日
姓名
学号
电话
预计归还日期
年月日
用途
指导教师签字（设备总价超过一万元时填写）
如果确有特殊情况需要代签，需要写明
押金登记（设备总价超过一万元时填写）
使用人数
交款人签字
押金总额
个人使用（600元/每人）
1
600元
验收登记（归还设备时填写）
归还日期
设备情况
归还人签字：
押金领取（设备总价超过一万元时填写）
领取押金数额：押金领取人签字:
借出登记（行数可增加）
*本人（签字）__已经掌握所借设备使用方法
仪器借用审批表
部门领导意见
年 月 日签字：
分管院长意见
年 月 日 签字：
借出时设备状况
（有问题要具体写明）
经手人签字：借用人签字：
实验员签字：借用人签字：
以上内容借出时填写，以下内容归还时填写
实际归还时间
年 月 日
归还时设备状况
（有问题要具体写明）
实验员签字：借用人签字：
本次仪器使用费用
大写：
仪器设备借用审批登记表
（本表一式两份，实验室及借用人各执一份，存档以备查用）
仪器设备名称及编号
（多台应全部列出）
仪器设备
主要附件及数量
借用事由
项目名称
项目负责人
合同编号
使用地点
有无协议
借还日期
年 月 日 至 年 月 日
借用人承诺
及联系电话
仪器设备使用费用、损坏及丢失赔偿等须按学校及学院有关规定执行，若同意在签字处签字。
小写： 元
注：仪器设备借用不得超过两个月，超过两个月应重新借用。
仪器借用表格
（借用时间：）
借用人姓名
XXX（写明借用人姓名）
借用人部门
XXX部门（写明借用的部门）
借用仪器
XXXXX仪器（据实填写需要借用的仪器的全称）
规格要求
XXXXX（据实写明规格要求，例如Байду номын сангаас质、精度等）
数量要求
XXXXX件（据实写明借用仪器的数量）
仪器借用用途
实验室使用上课使用其他：
仪器借用时间
20XX年XX月XX日 XX时（据实填写借用仪器的具体时间）
仪器归还时间
20XX年XX月XX日 XX时（据实填写归还仪器的具体时间）
仪器借用理由
XXXXX（填写借用仪器的理由）
借用人（签字）： 申请日期：
申请与审批
借用人承诺按照申请的时间归还仪器，逾期自愿接受处罚。
借用人（签字）： 年 月 日
同意借用人的借用申请。
借用人部门领导（签字） 年 月 日
同意借用人的借用申请。
分管领导签字（签字）： 年 月 日
经查储备的仪器库存充足，准予借用。
物资存放部门领导（签字）： 年 月 日
领取发放
已发放借用的仪器XX（据实填写借用设备的全称）XXXX 件（据实填写申请借用的具体数量）。
库管（签字）： 年 月 日
实验室借用申请书
制药与生命科学学院公共实验室借用使用申请表注意：借用老师需维护借用实验室的水电安全，遵守实验室操作规程，服从学院统一调派，一次借用期限不超过半年，到期后可以继续办理借用手续，实验中心将根据借用期间的情况决定是否继续借用。
借用期间实验室安全由借用老师负责。
生物医药实验中心房间天润大厦A604；联系电话：86330197；实验中心回执单制药与生命科学学院实验室借用安全责任书为了满足老师科研工作的需要，制药与生命科学学院实验中心部分实验室对老师开放。
同时为了保证实验室安全，切实做好“防火、防盗、防水、防意外”等安全工作，申请借用实验室的老师必须做好以下几点：一、实验室钥匙应严格管理，不得私自配制或转借他人，一切无关人员不得随意进入实验室。
实验室原有仪器设备及工具，未经许可，不准带出实验室。
二、个人不得以任何理由挤占实验室，不得存放与实验无关的任何物品和个人物品，一经发现将追究申请人的责任。
三、实验中要注意安全，严格遵守操作规程，节约水、电与其它消耗材料，保持实验室整洁。
四、化学危险品要申请人负责看管，不准任何人以任何借口借用或带出实验室。
五、实验完毕离开实验室前要严格检查水、电、门窗及贵重物品，切断电源、火源、水源，切实做好防火、防盗、防水、防爆。
六、借用期间如果出现任何违反学校、学院相关规定的事件，由申请人承担全部责任，同时取消申请人以后借用实验室资格。
借用期间若出现安全责任事故，由借用人负责。
七、实验室借用期间需服从学院统一安排，配合学院教学及其他相关活动。
实验室借用结束后，请打扫好实验室卫生，及时归还钥匙等物品。
若继续使用请申请延长借用时间。
申请人必须接受以上条款方可申请，借用实验室安全责任书一式两份，一份交予申请人，一份实验中心存档。
申请人：签字时间：。
仪器设备借用申请表
3、本表做为管理员入账手续，长期保存。
XX学院外国语学院
仪器设备借用申请表
仪器设备基本情况
设备编号
设备规格型号
设备及附件
申请借用
借用用途
主管领导意见Leabharlann 签名年月日借用人签名
年月日
部门负责人意见
签名
年月日
院长意见
签名
年月日
实训室主任意见
签名
年月日
仪器归还
借用人
签名
年月日
设备及配件
管理员签名
年月日
实训室主任
签名
年月日
管理员
签名
年月日
注：1、本表所有项目要申请完毕后，交给管理员，进行设备借用。
实验室仪器设备借用申请单顺序号
实验室仪器设备借用申请单顺序号：
借用仪器设备注意事项：
1、借出仪器设备要按时归还。
2、实验室管理人员在仪器设备借出及归还时候要做好登记工作。
在归还仪器设备时还应做好仪器设备的检查工作。
3、仪器设备借出期间，借用者负责仪器设备保养，并妥善使用，不得私自拆卸改装，保证仪器设备及附件完整。
仪器设备及附件在借出期间造成损坏或遗失的，经确认后，要赔偿仪器设备维修或新购仪器设备费用。
借用人签字：我已经认真阅读并将遵守上述规定。
申请时间：年月日。
药学院实验室及大型仪器使用申请表最终版
申请人
所属系所
申请日期
联系电话
课题来源及项目名称
实验内容
预计使用时间
年月日——年月日
需使用的仪器设备或实验室
实验耗材
自备（）领用（）
大型仪器设备使用协议
申请方保证：
1、遵守中心制定的各项规章制度；
2、爱护公共财产和实验设备，承担相应职责和义务；
3、在仪器使用期间申请人负责该仪器（室）的一切卫生与安全问题！
申请人签字：
年月日
项目负责人
（导师）
签字院部负责人签字备注药学院实验中心制
大学实验中心仪器使用申请表
大学实验中心仪器使用申请表
编号：申请日期：年月日
申请人信息
1.学 生
姓名
年级
手机号码
专业
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ导师姓名
导 师 手
机 号 码
2.其他人员
姓名
单位名称
手机号码
预约信息
课题名称
课题来源
使用设
备名称
预约时间段
年月日-年月日□上午□下午时分-时分
实验内容
申请人须知
1、遵守实验室制定的各项规章制度；
2、使用仪器前必须具有相关仪器使用经验，能够独立严格按照说明书的操作规程使用仪器；
3、申请人进行测定所需的试剂和其他耗材需自备；实验完毕后收拾实验桌面并如实登记；
4、使用期间操作不当造成仪器损坏，及时告知负责人并联系维修，维修费用由申请人方承担。
本人已阅读并同意以上须知，保证按照相关条例和仪器使用说明规范操作。
申请人签字：
年 月 日
导师/学科负责人签字：
年 月 日
实验中心意见
年 月 日
实验教学中心物品借用申请表样表
年 季学期
学院或部门
物品名称
责任人
借用时间
月 日 至月 日
使用地点
借入申请人
联系电话
数量
借出负责人联系电话来自借用记录（物品名 称及数量）
学院意见
实验教学 中心意见
归还记录
签章： 签章： 签字：
时间： 时间： 时间：
注：1.请在使用物品三天前将该申请提交，否则不予受理。 2.借用记录栏内必须注明数量、物品有无损毁等信息。 3.严禁实验室物品用于商业性质活动，请借出教师仔细核实，责任人必须是所在学院或部
门教师。 4.归还记录栏内必须由借出人核实物品数量、有无损毁等，如有遗失或损毁必须赔偿。
实验教学中心制
实验中心仪器设备借用申请表
申请人
签字
申请人：
指导教师：
年月日
实验中心意见
Hale Waihona Puke 领导签字：年月日设备规格型号
仪器编号
数量
备注
3、在借用期间应妥善保管该借用设备，违反该义务造成借用设备损毁或者丢失的，应按照设备或配件的当前价格承担赔偿责任。
4、未经实验中心同意，不得擅自对借用设备进行改动、增设行为；否则，需按要求恢复原状、赔偿损失或者收回借用设备。
5、未经实验中心同意将借用设备转借第三人的，实验中心立即收回借用物或按照设备或配件的当前价值予以赔偿。
实验中心仪器设备借用申请表
申请人
工号
申请日期
学生姓名
学号
事由
借用时间
年月日到年月日
经办人
归还时间
年月日到年月日
经办人
设备规格型号
仪器编号
数量
备注
借用须知
1、保证借用设备在借用期间符合约定的用途。
2、应当遵守正当使用的义务，违反此义务造成借用设备非正常损耗的，应自行维修，并确保归还时设备处于正常使用状态。若设备归还时无法正常使用或质量明显下降，则按照设备或配件的当前价格予以赔偿。
实验教学中心仪器设备外借申请表
实验教学中心仪器设备外借申请表
年月日
★仪器借用注意事项：
1、在外借期间，借用者需抵押有效证件（学生证、身份证等）。
2、在外借期间，借用者不得将外借仪器设备转借他人。
若因使用者本人造成仪器设备人为损坏、遗失的，将按学院有关规定进行赔偿。
3、外借的仪器设备，最长借用时间为5天，如需续借可重新填写申请表，经管理人员验收后方可办理续借。
4、外借的仪器设备，必须按期归还。
凡不按期归还，且影响教学正常运行的，逾期一天罚款30元。
5、退还仪器设备时，要经管理人员验收合格后方能离开。
大学仪器设备出借申请表(校外)
XXX大学仪器设备出借（校外）申请表
1、一般仪器设备的借用：校内仪器设备的出借单位持借方（校外单位）单位公函、双方签定的书面借用协议到设备处备案后，才能出借仪器设备；
2、单价人民币5 万元（含5 万元）以上仪器设备的借用：校内仪器设备的出借单位持借方（校外单位）单位公函、双方签定的书面借用协议到设备处申报，须经设备处同意后才能出借仪器设备；
3、大型精密贵重仪器设备(10万元及以上设备)的借用：校内仪器设备的出借单位持借方（校外单位）单位公函、双方签定的书面借用协议到设备处申报，设备处审核同意后，报主管校长审批，待批准后才能出借仪器设备。
学院实验课设备借用预约表
指导教师
电话
起止时间
课程名称
班级
实验/实践 内 容
需借用设备 （含附件）
预约数量
每组台，同时最多—组
借用时长
实验课：每周—次，每次—天，周—借出；或实践创作：每次—天，借—次。
分组名单
N
组长
联系电话
成员名单
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：每学期开始实验前，由指导教师领取并填写本表，并由相应教学系主任签字后交实验中心备案;
实验开始时由小组组长或指定成员办理设备借用手续。
指导教师签字： 教学系主任签字：
实验中心主任签字： 院领导签字：
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申请人
联系电话
指导教师
联系电话
学院
专业班级
使用地点
使用事由
使用日期
年月日―――年月日
借用仪器清单
借用仪器使用人承诺：
1.遵守药学院实验室管理的各项规章制度，按照各种仪器设备的使用方பைடு நூலகம்和注意事项规范操作。
2.借用实验仪器必须在指定试验区域进行实验，不得擅自到他人区域进行实验。
3.借用实验器材需保证器材的完整性和洁净度，归还时必须保证实验器材原样，否则按照相关规定给予处分并进行赔偿。
本人已阅读上述所有承诺事项并同意，承诺人签名：
年月日