最新保险重大案件询问笔录

保险查勘《询问笔录问题》概要

保险查勘《询问笔录问题》概要第一篇：保险查勘《询问笔录问题》概要询问笔录1.请问您的姓名？年龄？户籍所在地？户籍性质？2.请问您何原因住院？什么伤情？3.请问您能详细讲述一下事故经过（时间、地点）及事故当事人当时情形？标的车驾驶人是否在现场处理/如何送医院就诊？格式1：2014年06月12日14时52分许，张三驾驶的粤5W4582标的车，沿中山大道往黄埔方向行至天银大厦附近的十字路口，在左拐弯时与对向由李四驾驶的粤5K5625汽车发生碰撞，致使标的车有钱不受损、李四受伤的交通事故。

格式2：2014年06月19日20时45分，梁玉莲女士驾驶粤Y23986号牌小轿车在广东省佛山市顺德区龙江镇龙山材料城大门口附近的十字路口时，标的车车头不慎与石振延驾驶的电瓶车右侧发生碰撞，造成电动车上后座的刘小燕上唇皮肤裂伤，多处皮肤软组织挫伤及左上齿外伤性崩缺的交通事故；事发后，刘小燕被送往顺德区聚龙医院进行接受治疗！4.请问您何时来广州务工？是否办理居住证？现居于何地？5.请问您对工作单位名称？何时进入这家公司工作？主要负责什么？6.请问您工作待遇？工资是现金还是转账？单位是否给你缴纳社保？7.请问您家庭成员情况。

（父母，儿女年龄，现居地，户籍性质，兄弟姐妹个数）8.请问您现在护理人是谁？（姓名，关系，工作单位，职业收入等）9.请问你本次交通事故造成你何部位受伤？本次交通事故前是否因其它疾病就诊过？10.请问您目前医疗费发生情况？谁垫付的？11.请问您是否还有其余需要补充？12.请问您，以上描述是否属实？第二篇：保险事故中制作查勘询问笔录基本技巧按照公司查勘工作的职能要求和规定，现场查勘时，查勘人员要认真分析事故原因，准确确定保险责任。

对现场痕迹有疑点、酒后、逃逸、无证驾驶、超载等案件，应现场通知交警部门出警勘察并做好现查勘询问笔录，协同公安交警部门获取相应证人证言和检验证明。

但在实际工作中，我们的查勘人员在制作查勘笔录时，却往往不知问什么？怎样去问？对于各种不同出险现场需要询问的内容不太清楚。

询问调查笔录样本--征求意见稿(重大案件)

泰山保险重大案件询问笔录您好，我是泰山保险_____分公司的工作人员，现就案件相关问题向当事人进行核实，希望您能如实回答，如在回答叙述中有故意隐瞒或者欺骗行为，当事人需要承担相应的法律责任。

一、车辆基本情况◆请问：出险车辆车牌号和车架号是多少？答：◆请问：您和被保险人以及您和行驶证车主的关系？被保险人及行驶证车主的联系电话？答：◆请问：如被保险人与行驶证车主不同，请说明原因？车辆平时由谁使用？何种用途？答：◆请问：车辆是否转让，何时转让，是否办理过户手续？答：◆请问：该车车况如何，是否进行过修理，最近一次修理在哪一家修理厂？答：二、当事人基本情况◆请问：您是此次出险的被保险车辆驾驶员吗？姓名是什么？答：◆请问：此次事故发生时。

您驾车是何时从何处出发？具体行车路线？所要到达的目的地？此次驾车出行的原因？出险前曾和谁在一起（姓名、联系方式）？在哪吃的饭？答：◆请问：出险时车上有几个人？分别坐在那个位置叫什么名字、联系方式、与您的关系及是否有人员受伤？受伤部位和程度？答：三、出险经过◆请问：此次事故发生的具体时间、地点、天气状况如何？答：◆请问：此次出险时，您驾车行驶方向、车道及当时车速多少？报案地点是否为第一现场？车辆是否移动过？答：◆请问：您能详细叙述一下事故的详细经过吗？此次出险造成哪些损失（包括三者损失）；答：事故现场示意图◆请问：您当时由谁拨打了我司报案电话，出险后您采取了哪些措施，都联系了谁？与你什么关系？（联系方式是多少？）先后向哪些部门报案？公安机关人员核实到达现场？您与公安机关人员处理此次事故的详细经过？答：◆请问：此次出险时，您及您车上乘员是否都系了安全带，您的车辆目前已累计行驶多少公里？您的油箱所剩多少燃料？出险后，您从哪一个门下车？答：◆请问：您车的施救情况：如何联系的救援？哪家救援公司？答◆请问：被保险车辆施救过程？救援费用是多少？答：◆请问：您的车辆选择何处维修？为何选择这家修理厂？答；◆请问:您还有什么其他情况需要补充？如有，请陈述。

骗保调查笔录和询问笔录范文

骗保调查笔录和询问笔录范文骗保调查笔录是指在保险机构或者公安机关针对某个人或机构涉嫌恶意骗取保险金的情况进行调查，记录涉案人员的证言和证据。

以下是骗保调查笔录范文。

调查时间：2022年7月20日调查人员：王警官被调查人：李某王警官：你好，我是某市公安局的警官，你是李某吗？李某：是的，我就是李某。

王警官：我们接到举报，称你涉嫌恶意骗取保险金，现在我们需要对此进行一些调查，请问你能配合我们工作吗？李某：没问题，我会全力配合你们的调查。

王警官：请问你是否在去年7月份购买了一份重疾险？李某：是的，我当时购买了一份重疾险，保额是50万元。

王警官：请问你是否因疾病向保险公司提出过理赔申请？李某：是的，我在3月份确诊患有癌症，然后就向保险公司提出了理赔申请。

王警官：你能为我们提供你的医疗报告吗？李某：当然可以，我已经准备好了。

（片刻之后，李某拿出了一份医疗报告）王警官：这份医疗报告显示你确诊患有肺癌，在此期间，你提交了多次理赔申请，总保险金额高达50万元，但是经过我们的调查，我们发现在你提交理赔的时候，你所提供的病历存在问题。

李某：我不太明白你的意思。

王警官：我们从医疗机构获取的病历显示，你在购买重疾险之前就已经患有癌症，而你却在保险申请表中隐瞒了这一事实，还假装在重疾险生效之后才确诊癌症，以此获得赔偿，我们认为这是你恶意骗取保险金的行为。

李某面露尴尬，不做任何解释。

王警官：根据相关法律法规，恶意骗取保险金属于违法行为，我们将会继续调查此事，并进行相应处罚，你需要为此承担相应的法律责任。

谢谢你的配合。

这就是一份典型的骗保调查笔录，通过询问被调查人及其提供的证据资料，揭示出其恶意骗保的事实，并提出了相应的法律责任，有力维护了保险市场的公正和健康发展。

(完整word版)保险公司事故现场查勘询问笔录

保险事故现场查勘询问笔录
询问人: 询问地点:
询问时间：
被询问人姓名：性别: 年龄：职业：企业
身份证号码：联系电话:
工作单位：
家庭住址：
1、（问):我们是中国人民财产保险有限公司事故查勘人员，现在依照《保险法》和保险条款的规定，就本次事故的情况进行调查询问,希望您能理解和配合，回答情况要属实，不能隐瞒事实真相，否则要负法律责任。

(答）：好的,明白了。

2、(问）：你叫什么名字？在哪里工作?
(答）：我叫*＊*，这是我的身份证。

我在＊*＊＊＊**＊＊＊***＊＊****＊＊*＊工作。

3、(问）:你是车主吗?
（答）：是的，这是我刚买不久的车。

4、（问）:有驾照没有？
（答）:有
5、(问)：你说一下事故的经过
（答）：下午大约3点50分左右，我开车来到*＊乡**村村委会为单位办事,与村委会人员协商关于＊＊*＊的事情,期间与＊＊*人员意见不统一，发生点口角，
自己有点生气，准备离开。

我步行出了村委会大门，准备开车离去，村委会人员又出来和我辩论,我准备离开。

随后,我上了车，和村委会人员理论了几句，他们一直与我说话，导致自己注意力不集中且心情又不好，情绪比较激动,上车后**＊＊，一踩油门就正好*＊＊*＊*，当时就是瞬间的一下,自己也没有反应过来。

因为我以前一直开手动挡车型，自己新买的自动挡车共开了三四次，有点不熟练，且当时村委会人员干扰，注意力不集中导致了事故的发生。

事情经过就是这样的.
6、(问）：还有什么需要补充的事项吗？
(答）：没有了。

被询问人(签字）:。

保险事故询问笔录

保险事故询问笔录被询问人姓名: 性别：年龄：身份证号：文化程度：工作单位：职业：联系电话：家庭住址：兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险平台依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。

问：你好！我们是深圳市优智聚信息咨询有限公司的调查员，受中国人寿保险股份有限公司委托，对201 年月日时分王继杰（姓名）出险事故依法进行询问，依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助调查，你有权拒绝回答与事故无关的问题。

有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。

你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。

以上内容你是是否已经听清楚？答：我听清楚上述内容，我将如实回答你们的提问。

问：王继杰本次事故的治疗的经过？首次确诊时间及医院名称？医疗费用花费多少？答：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：首次确诊医院名称：首次确诊时间：201 年月日，诊断：医疗费用合计：元。

其他：问：王继杰本次事故的出院诊断？有无手术？手术名称？身体的哪些部位遗留有手术疤痕？有无放疗化疗治疗？答：王继杰本次保险事故的出院诊断：□有□无手术治疗，□有□无手术疤痕，手术部位：手术名称：□有□无□放疗□化疗治疗。

其他：问：王继杰参加社会保险、商业保险、保险保险的记录及理赔记录？答：社会保险：□城镇医保，医保卡号：、□农村合作医疗，商业保险：□有□无，明细：保险保险：□有□无，明细：问：王继杰的家庭成员姓名、性别、年龄及联系方式？答：父亲：母亲：子女：问:王继杰工作单位名称、地址、电话、职业？工作内容？入职时间？月收入？年收入？答：单位名称：地址、电话、职业：工作内容：入职时间：月收入：年收入：万元。

4询问笔录(目击证人)

询问笔录华昊保险公估第1页共1页询问笔录(目击者)
案件名称：梁山畅通货运服务有限公司工程机械附加三者险死亡案出险标的名称：
出险日期：年月日询问地点：
询问时间：
年月日时分至日时分询问人：
所属公司：四川华昊保险公估有限公司被询问人：
,性别：，身份证号：
被询问人联系方式：
询问内容：
问：怎么称呼您？目前您任职哪家单位？你认识死者吗？答：
问：请描述事故的经过（事故时间、地点、涉及人物、详细过程）？答：问：您知道警察或什么部门来过没有？有认识的其它目击证人吗？答：
问：请您检查我所写的笔录内容，与您所叙述的内容完全一致吗？答：
被询问人：
年月日。

重大疾病保险理赔调查询问笔录

重大疾病保险理赔调查询问笔录保险事故询问笔录被询问人姓名：性别：年龄：身份证号：文化程度：工作单位：职业：联系家庭住址：根据《保险法》和保险条款的规定，我们对本案件的相关事项进行调查和询问。

希望您能理解并配合我们的工作。

回答问题时请如实说出，因为任何虚假证言都可能导致保险公司依据法律和保险条款的规定行使拒赔权或提起诉讼。

问：您好！我们是有限公司的调查员，受有限公司的委托，对发生在年月日的保险事故进行查勘。

您愿意配合我们的工作并保证所提供的信息均属实吗？答：好的，我愿意如实回答您的提问。

问：请问您的家庭情况是怎样的？答：问：请问您的生活轨迹是怎样的？答：问：请问您本次疾病治疗的详细经过是怎样的？答：问：请问您目前的身体健康状况如何？答：问：请问您的既往身体健康状况如何？是否有疾病史或住院史？答：问：请问您是否有家族病史？答：询问人。

被询问人（签字、手印）：日期：2015年月日问：请问您是否参加社会保险、农村合作医疗保险等政府保障计划？答：问：请问您是否参加商业保险并且有理赔记录？答：问：请问您本次出院的诊断结论是什么？医生有何建议？答：问：请问您本次疾病的初次诊断时间是什么时候？在哪家医院？答：问：请问您在本次疾病之前是否有既往病史或症状？答：问：请问您本次疾病的病理检验结论是什么？答：问：请问您在本次疾病中是否进行了手术、放疗、化疗？是否有伤疤？答：问：请问您在本次疾病中是否接受了其他治疗？答：问：请问您在本次疾病中的下一步治疗方案是什么？答：问：请问您还有什么需要补充的吗？答：问：请问以上记录是否与您所陈述的内容一致？答：以上记录我已查看并确认与我所陈述的内容一致。

车险询问笔录(1)

询问笔录
被询问人；-----------与被保险人关系；----------- 联系电话；---------- 询问人；------------ 记录员；------------- 电话；------------ 询问时间；起-----------------------------止------------------------------
1，鲁XXXX车（型号XXXXXX）车主是谁；被保险人是谁？
2，谁开的车出的事故（准驾车型、证号）？车上还有其他人吗？
几个人、联系电话？
3，当时您开车从哪到哪？晚上在哪吃的饭，和谁，姓名，电话？
4，您在什么地方出的事故，您有没有受伤，伤到哪了？报交警了吗？
5，您为什么出险现场不报交警，也不报保险公司？
6，您出险之后采取了哪些措施？（出事之后您先后联系的谁，姓名，电话，是否到达现场。

谁给您拖的车，姓名，单位，电话，去的哪种拖车。

当时谁和您一起去的医院，怎么去的，做的什么检查）。

7，请详细描述一下出险经过？
8，出险后，对方车辆有没有停下车，是什么型号，牌子，什么颜色的车？
9，做完检查后您回了家，还是一晚在医院？
10，驾驶座上的血迹是谁受伤后流的？伤的什麽位置？
以上所诉我看过，如有虚假我愿承担法律责任。

此事故必须出具交警事故认定书。

被询问人：询问人：
年月日年月日
备注；以上笔录不是固定模式可根据出险事故的不同添加或删除询问内容，做询问笔录时要求前后连贯能衔接上对本次事故有疑问点的有用且较详细的内容。

法律行政案件询问笔录范文(3篇)

第1篇案号：（）行审字第[ ]号时间：2023年10月25日地点：XX市XX区人民法院询问室询问人：XX市XX区人民法院法官记录人：XX被询问人：（姓名）性别：男/女年龄：年月日出生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX职业：XXX住址：XXX一、案件基本情况（一）当事人基本情况原告：（姓名）性别：男/女年龄：年月日出生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX职业：XXX住址：XXX被告：（姓名）性别：男/女年龄：年月日出生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX职业：XXX住址：XXX第三人：（姓名）性别：男/女年龄：年月日出生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX职业：XXX住址：XXX（二）案件起因（三）案件经过（四）案件争议焦点二、询问内容（一）被询问人基本情况1. 请问您的姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、职业、住址等信息是否准确？2. 您与本案原告、被告、第三人之间是否存在亲属关系或者其他特殊关系？（二）案件起因1. 请详细描述案件起因，包括时间、地点、涉及人员、事件经过等。

2. 您是否了解案件起因背后的原因？（三）案件经过1. 请详细描述案件经过，包括时间、地点、涉及人员、事件经过等。

2. 在案件过程中，您是否采取了哪些措施？3. 您认为案件过程中是否存在过错？（四）案件争议焦点1. 请说明案件争议焦点是什么？2. 您对争议焦点有何看法？3. 您认为争议焦点是否涉及法律问题？（五）其他需要说明的情况1. 您是否了解本案的相关法律法规？2. 您认为本案是否合法？3. 您对本案有何意见和建议？三、询问笔录（一）被询问人基本情况1. 被询问人：（姓名）性别：男/女年龄：年月日出生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX职业：XXX住址：XXX2. 被询问人回答：以上信息准确无误。

3. 被询问人与本案原告、被告、第三人之间不存在亲属关系或者其他特殊关系。

雇主责任险保险理赔调查询问笔录模版

保险事故调查询问笔录询问时间：年月日时分至日时分询问地点：询问人：记录人：工作单位：被询问人姓名：性别：年龄：职业：身份证号：联系电话：工作单位：家庭住址：您好，我们是中国财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律，请问您清楚吗？（答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。

（问）：请您详细陈述您本次受伤的详细经过？（答）：（问）：你的工作单位名称？地址？电话？（答）：（问）：你的入职时间？工作期间？职业？平时的工作内容？（答）：（问）：您此次事故的出险时间和地点？事故的原因是？（答）：（问）：你本次受伤后治疗医院名称、地址、电话？（答）：（问）：你本次受伤住院期间是？治疗医疗费用是多少？（答）：（问）：您本次受伤有无工伤鉴定？伤残鉴定时间和地点？伤残鉴定结论？（答）：（问）：您本次受伤社保局补偿了多少费用？补偿的是什么费用？补偿时间？（答）：（问）：您本次受伤后你所服务的公司有无补偿您医疗费、误工费、护理费、住院津贴、工伤补偿等费用？费用是多少？补偿的时间？（答）：（问）：您本次受伤公司补偿你费用有无签订收据或收条？签订时间是？（答）：（问）：您本人有无购买商业保险？本次受伤有无获得第三方费用补偿？（答）：（问）：保险理赔申请书是否为您本人的亲笔签名？签名时间？（答）：（问）：保险理赔赔付意向及权益转让书是否为您本人亲笔签名？签名时间？（答）：（问）：本次受伤后目前恢复情况？有无功能障碍？是否需要使用辅助器械？（答）：（问）：您本人既往有无疾病住院历史记录？住院时间？疾病名称？（答）：（问）：请问您还有什么需要补充的事项吗？（答）：重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。

如与事实不符，本人愿意承当相应的法律责任。

骗保调查笔录和询问笔录范文

骗保调查笔录和询问笔录范文作为一个社会人，我们不可避免地会遇到各种各样的骗保行为，如虚假报销、冒领医疗费用等等。

这些行为不仅伤害了医保基金，还会让真正需要医疗救助的人处于被动地位。

为了解决这些问题，保险公司会进行调查和询问，今天我来和大家分享一下骗保调查笔录和询问笔录的范文。

一、骗保调查笔录范文骗保调查笔录的目的是了解报销申请人的真实情况，确认是否存在骗保行为。

下面是一份骗保调查笔录范文：笔录时间：20XX年XX月XX日调查人员：XXX报销人姓名：XXX身份证号码：XXX报销费用金额：XXX元受访人自述：（记载受访人自己的情况）调查人员询问：（记载调查人员问的问题和受访人的回答）调查人员认定：（记载调查人员认定的结论）注意事项：在笔录中，要尽可能地详细记录调查过程中涉及到的各种情况，包括调查人员的姓名、时间和地点等。

如果受访人存在不实陈述或者隐瞒真相的情况，也要予以记录，以备后续处理。

二、询问笔录范文询问笔录是指调查人员对涉嫌骗保的人进行详细询问，了解其身份以及报销事项的真实情况。

下面是一份常见的询问笔录范文：笔录时间：20XX年XX月XX日调查人员：XXX受访人姓名：XXX身份证号码：XXX询问人员：请问您是哪家医院的患者？受访人：我是XX医院的患者。

询问人员：请问您本次住院的病情是什么？受访人：我因为患有肺炎住院治疗。

询问人员：您的病情在住院期间有没有得到有效控制？受访人：有，我的病情在住院期间得到了有效控制。

询问人员：请问您本次报销的费用是多少？受访人：共XX元。

注意事项：在询问笔录中，要注重询问人员的语气和态度，不能让受访人感到恐惧或者压力过大。

同时，在询问的过程中，要坚持客观中立，不要表露自己的态度和判断。

如果受访人拒绝回答问题或者提供虚假信息，也要予以记录。

三、总结骗保是损害社会和个人利益的行为，针对不同的情况，调查人员会采用不同的调查方式。

在笔录的过程中，要坚持客观中立，不偏不倚地记录涉及到的各种情况，保证笔录的真实性和可信度。

车险询问笔录范文保险公司询问笔录做

车险询问笔录范文保险公司询问笔录做被保险人名称、出险时间、地点、报案人名称、受损财产名称、查勘时间、地点、查勘员名称、受访者姓名、
前言，可否就XXXX事故对你做一个询问笔录？
你怎么称呼，哪里人， ___号多少，从事什么工作，哪个岗位，事情发生时你在哪里？
事情发生的时间、地点、经过、是谁最先发现的？
事情发生后如何处理、经过？
请受访者确认上述内容无误，签字按指模
被保险人名称、出险时间、地点、报案人名称、受损财产名称、查勘时间、地点、查勘员名称、受访者姓名、
前言，可否就XXXX事故对你做一个询问笔录？
你怎么称呼，哪里人， ___号多少，从事什么工作，哪个岗位，事情发生时你在哪里？
事情发生的时间、地点、经过、是谁最先发现的？
事情发生后如何处理、经过？
请受访者确认上述内容无误，签字按指模
详细的事故经过、与被保险人的关系、出事前2小时内在干什么、和谁在一起，他们的电话、开车去干什么等等，你想问的是主线，围绕你的主线询问驾驶员。

这种情况要是做笔录取得想要的结果比较难如果怀疑喝酒那必须报交警做笔录时电话录音，隐蔽些，笔录必须单独分开做，比较现场多个笔录。

要是赶上喝酒清醒的笔录不会有什么建树的。

租赁车，这个有什么问题么？
情况有很多种：
1：事故损失较大，有保险公司规定，大额事故需有询问笔录，只是例行程序。

2：事故较复杂，对后期车辆定损及理赔会造成困难，需要详细了解情况，来便于理赔。

如车辆左前部发生碰撞，左后部也有损失，需确定左后部是否是此次事故造成。

3：怀疑是假事故，恶意骗保。

这个就麻烦了。

你本人签字按手模后可以作为法律依据。

模板,内容仅供参考。

保险事故现场查勘询问笔录常规

保险事故现场查勘询问笔录常规The saying "the more diligent, the more luckier you are" really should be my charm in2006.保险事故现场查勘询问笔录询问人：询问地点：时间：年月日时分被询问人姓名：性别：年龄：职业：身份证号：联系电话：工作单位：家庭住址：兹将询问内容记录如下：依照保险法和保险条款的规定,我们就案件的真实性进行调查询问,希望您能理解和配合,回答情况要属实,因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权,或诉诸法律;1、问：事发车辆的车牌号是多少该车的车架号、发动机号是多少所有人是何人与被询问人为和关系答：2、问：事发车辆何时购买的是新车还是二手车如为二手车,有无转让协议是否已办理过户手续、过户双方情况姓名、地址、联系电话等答：3、问：事发车辆车况如何在本次事故前有无大事故或大维修答：4、问：事发车辆是从何地开往何地,路过此处发生何事故在车辆行驶过程中有无异常现象答：被询问人签字：注：询问内容未完成,有附页; 共页第页5、问：事故发生时车上有几人与被询问人是何关系分别坐在车辆什么位置有无人员受伤对伤员采取了哪些措施答：6、问：事发车辆是否为营运车辆所载货物为何货物重量多少运载货物有无超高、超宽有无货单答：7、问：事发当时是否及时向保险公司报案是否及时向交警部门报案答：8、问：事发车辆有无施救采取了什么样的施救方式施救距离有多远答：9、问：事发当时车辆驾驶员是何人,其当天身体状况如何事发当天是否饮酒或疲劳驾驶答：10、问：请您详细描述事发经过及事后处理过程;答：问：还有什么需要补充的事项吗请陈述;答：重要提示：以上记录本人已看过,与本人所述相符,情况属实;如与事实有出入本人愿意承当相应的法律责任;被询问人签字：注：1、此笔录仅供处理常规案件时使用,如遇存疑较多案件须附纸记录; 共页第页2、自燃、水淹、盗抢案件不适用;。

法律行政案件询问笔录范文(3篇)

第1篇案件名称：[案件名称]案件编号：[案件编号]询问时间：[年]年[月]月[日] [时]时[分]询问地点：[询问地点]询问人：[询问人姓名] [询问人职务]被询问人：[被询问人姓名] [被询问人身份]记录人：[记录人姓名]一、基本情况询问人：（向被询问人）您好，我是[询问人姓名]，现就[案件名称]一案，依法向您进行询问。

请您如实回答问题。

被询问人：（向询问人）您好，我是[被询问人姓名]，愿意配合您的询问。

询问人：请简要介绍一下您的基本情况。

被询问人：（姓名）、（性别）、（民族）、（出生年月）、（身份证号码）、（住址）。

二、案件经过询问人：请您详细描述一下案件的基本经过。

被询问人：[案件经过详细描述，包括但不限于以下内容：]1. 案件发生的时间、地点；2. 案件发生的原因；3. 案件发生的过程；4. 案件涉及的人员；5. 案件发生后的处理情况。

询问人：在案件发生过程中，您是否与其他人有过接触？如果有，请简要说明。

询问人：在案件发生过程中，您是否知道其他人的行为？如果有，请简要说明。

被询问人：（回答）询问人：在案件发生过程中，您是否采取了什么措施？如果有，请简要说明。

被询问人：（回答）三、相关证据询问人：请您提供与案件相关的证据。

被询问人：（提供证据，如：）1. 书证；2. 物证；3. 证人证言；4. 视听资料；5. 其他证据。

询问人：请您对所提供的证据进行简要说明。

被询问人：（说明）四、其他事项询问人：在案件调查过程中，您是否知道其他人的行为？如果有，请简要说明。

被询问人：（回答）询问人：在案件调查过程中，您是否了解其他人的信息？如果有，请简要说明。

被询问人：（回答）询问人：在案件调查过程中，您是否与其他人有过联系？如果有，请简要说明。

被询问人：（回答）询问人：在案件调查过程中，您是否知道其他人的动机？如果有，请简要说明。

五、询问结束询问人：感谢您的配合，本询问笔录已全部询问完毕。

请您核对笔录内容，确认无误后，在笔录上签字。

雇主责任险保险理赔调查询问笔录模版 - 电话询问记录

保险事故电话询问记录询问时间：年月日时分至日时分询问地点：询问人：记录人：工作单位：被询问人姓名：性别：年龄：职业：身份证号：联系电话：工作单位：家庭住址：您好，我们是中国财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律，请问您清楚吗？（答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。

（问）：请您详细陈述您本次受伤的详细经过？（答）：（问）：你的工作单位名称？地址？电话？（答）：（问）：你的入职时间？工作期间？职业？平时的工作内容？（答）：（问）：您此次事故的出险时间和地点？事故的原因是？（答）：（问）：你本次受伤后治疗医院名称、地址、电话？（答）：（问）：你本次受伤住院期间是？治疗医疗费用是多少？（答）：（问）：您本次受伤有无工伤鉴定？伤残鉴定时间和地点？伤残鉴定结论？（答）：（问）：您本次受伤社保局补偿了多少费用？补偿的是什么费用？补偿时间？（答）：（问）：您本次受伤后你所服务的公司有无补偿您医疗费、误工费、护理费、住院津贴、工伤补偿等费用？费用是多少？补偿的时间？（答）：（问）：您本次受伤公司补偿你费用有无签订收据或收条？签订时间是？（答）：（问）：您本人有无购买商业保险？本次受伤有无获得第三方费用补偿？（答）：（问）：保险理赔申请书是否为您本人的亲笔签名？签名时间？（答）：（问）：保险理赔赔付意向及权益转让书是否为您本人亲笔签名？签名时间？（答）：（问）：本次受伤后目前恢复情况？有无功能障碍？是否需要使用辅助器械？（答）：（问）：您本人既往有无疾病住院历史记录？住院时间？疾病名称？（答）：（问）：请问您还有什么需要补充的事项吗？（答）：询问时间：。

市基本医疗保险意外伤害调查询问笔录

附件二
XX市基本医疗保险意外伤害
调查询问笔录
询问时间：年月日时分至时分第次询问询问地点：
被询问人姓名：性别：身份证号：
工作单位或居住地：联系电话：
调查人员：记录人：
告知：我们是的调查人员，现就外伤的受伤情况向您调查，您应当如实回答，不得夸大或隐瞒事实。

请您配合我们。

调查人员：请问您的姓名、身份证号码、与患者关系
被询问人员：
调查人员：请问患者本次受伤的经过（时间、地点、原因）
被询问人员：
调查人员：请问患者受伤后是否到医疗机构就诊？（就诊医院名称及治疗）
被询问人员：
调查人员：请问患者此次受伤是否有第三人或公共卫生负担、有无工伤保险基金支付？
被询问人员：
调查人员：以上关于受伤情况描述是否属实？
被询问人：
调查人员：如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金的行为，经调查核实后，医疗保险基金有权不予支付此次受伤导致的医疗费用。

您是否清楚并愿意配合？
被询问人：
调查人员：如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金述的违法行为触犯相关法律法规，将要求您退回已拨付的医疗保险基金款项。

并依法追究由您导致的一切法律责任，您是否清楚并愿意配合？
被询问人：
补充说明：
被询问人确认签名：调查人员签名：。

车险人伤询问笔录

车险人伤案件询问笔录询问时间：_____ 年___月____日____时____分至____日____时____分询问地点：____________________________________________________询问人：________ 在场人员：________ 记录人：________被询问人：_________ 性别: _____________ 年龄：________ __被询问人电话：__________ 与本案关系：______ 职业：_______询问主题：您好！我是安邦保险理赔客户经理_______，为了方便您后期的保险理赔现在对您的生活及工作情况作简单的询问和登记，请您配合并如实回答，谢谢！1、请问您是否愿意配合我们的询问，并如实回答所有问题？答：2、请问事故发生的日期和具体时间是什么？答：3、您能详细描述一下事故经过吗？（事故发生时伤者采用什么交通方式？所乘坐车辆的车牌号是多少？是什么车型？乘坐在什么位置？）答：_____ __________________________________________________________________ 4、伤者什么时间到这家医院治疗的？入院后做了哪些检查？医生的诊断是什么？目前治疗花费了多少钱？医生预计还需要治疗多久？还需要作哪些治疗？还需要花费多少钱？答：5、在本次受伤前还有没有其他的外伤和手术史？有没有原发性的疾病史（例如：高血压、糖尿病等）？答：6、目前有几个人在护理？请的护工还是家里的亲属？护理人的姓名和联系方式？护理人员如系家属是否影响正常上班？护理人员工作单位以收入？答：____________________________________________________________ 7、伤者家住在哪里？户口在哪里？是什么户籍？答：8、伤者到现在居住的地方住了有多久了（什么时间搬来的）？住的房屋是租的还是购买的？（租房的房主叫什么？联系方式是多少？伤者和他是什么关系？）答：9、伤者现在哪工作？工作单位的全称是什么？工作岗位是什么？答：10、伤者从什么时候开始到现在的单位上班的？签订劳动合同了吗？合同定的工资是多少钱一个月？工资是发现金还是发到工资卡上？答：11、伤者是否还有其他收入来源？（退休金或其他收入来源请注明）答：12、父母多大岁数了，身体还好吧，共有兄弟姐妹几个？答：13、家里有几个小孩？小孩多大了？在哪里上学（工作）？答：14、请问是否愿意由保险公司主持调解？答：15、上述内容您已经阅读并核对完毕，均为您真实意思的表达，请您确认是否有误？答： __________记录人签字： __ 年月日询问人签字： __ 年月日被询问人签字： __ 年月日在场人员签字： __ 年月日。

保险公司询问笔录模板

保险公司询问笔录模板日期，__________ 时间，__________ 地点，__________ 。

询问对象，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 。

职业，__________ 联系方式，__________ 。

询问人，__________ 职务，__________ 单位，__________ 。

记录人，__________ 职务，__________ 单位，__________ 。

一、询问对象基本情况。

1. 请问您的姓名是？2. 请问您的性别是？3. 请问您的年龄是？4. 请问您的职业是？5. 请问您的联系方式是？6. 请问您是否是本次事故的当事人？二、事故基本情况。

1. 请您描述一下事故发生的经过。

2. 请问您事故发生时的具体位置和时间是？3. 请问您是否当时受伤？受伤情况如何？4. 请问您是否有目击证人？请提供目击证人的基本情况。

三、保险理赔情况。

1. 请问您是否购买了意外保险？保险公司名称是？2. 请问您是否已经向保险公司报案？报案的时间和地点是？3. 请问您是否已经进行了相关的医疗治疗？治疗的具体情况是？4. 请问您是否已经收集了相关的医疗费用发票和诊断证明？四、其他补充情况。

1. 请问您是否有其他需要补充说明的情况？2. 请问您是否对本次事故有其他要求或意见？五、询问结束。

以上就是本次询问的内容，谢谢您的配合。

如果有需要，我们会随时与您联系。

祝您早日康复！询问人，__________ 记录人，__________ 时间，__________ 。

（以上内容经询问对象确认无误后签字）。