中枢神经损伤后足下垂的康复治疗-免费
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中枢神经损伤后足下垂的康复治疗
钱开林1 王 彤1
中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一,是痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分,也是制约步态及步行能力的重要因素。中枢神经损伤患者的足下垂是高位中枢神经损伤造成的运动障碍,以往一直认为其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。Carr等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出,痉挛不只是高位中枢失去对低位中枢的控制,也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关,而且很可能与制动和废用有关。制动会引起肌肉、肌腱和结缔组织被动和主动特性的改变,包括肌肉纤维类型、交叉桥结缔组织的改变,肌小节的丧失,水分的丧失,胶原沉积和粘滞性的改变,造成肌肉僵硬、张力增高,构成了关节活动阻力增加的因素[1,10]。如果小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩,将使得可逆性足下垂转变为不可逆性足下垂。此外,由于患者长期制动,小腿前肌群(胫前肌)及外侧肌群(腓骨长短肌)激活不足,肌肉出现废用性肌萎缩,导致足背伸肌群肌力减退,足背伸困难。这种足背伸肌/趾屈肌间肌力的不平衡,使得患肢足下垂、内翻及足跟不能正常着地,而显得患侧下肢较健侧 长 ,同时由于膝伸肌痉挛使得膝关节屈曲不充分,导致典型的代偿性 划圈步态 。这对患者行走,上下楼梯及日常生活是很不利的。因此,纠正足下垂,打破伸肌痉挛模式,使踝部产生主动性踝背伸,对纠正步态,提高步行能力有很大意义。
目前,在对中枢神经组织缺损的治疗尚无实质性突破的情况下,针对足下垂直接原因进行康复治疗显得非常重要。有不少学者进行了这方面的研究[2]。
1 小腿三头肌痉挛的治疗
小腿三头肌痉挛的治疗方法很多,最简单的康复治疗手段是采取肌肉牵拉技术[4]。被动牵拉小腿后肌群是暂时缓解肌痉挛的有效方法。小腿后肌群非常强大,发生痉挛后,徒手牵拉往往既费力又难以达到预期的效果,因此只对不能站立的或痉挛期早期的患者使用。目前多采用站楔形板法:在平行杠中间或站立架下放置并固定一定坡度的楔形板,患者患脚踏在斜面上呈背伸位,重心向患侧移,借助于自身体重来牵拉小腿后肌群。一般持续牵拉至少20 30min。楔形板的坡度应根据挛缩程度来调节。
2 胫前肌的力量训练
在控制屈趾肌痉挛的同时,胫前肌的力量训练不容忽视,没有胫前肌的主动收缩控制,就不能根本改变足下垂状态。肌力训练是足下垂康复治疗的重要环节,主要针对性练习主动踝背伸、外翻。目的是提高胫前肌和腓骨长短肌肌力,同时利用主缩肌收缩产生的交互抑制使小腿后部肌群张力降低。方法为:患者仰卧位,双膝下垫一枕头使之微屈,以健肢做示范,做踝背伸和外翻动作;坐位下患者屈膝90 ,双脚跟着地,患侧脚掌应尽可能抬高,交替作前脚掌击地动作;立位下,患者健侧负重,患侧在屈髋屈膝状态下练习踝背伸和外翻;步态分解练习,当患腿向前迈出时,尽可能地使脚跟着地。注意用力不要过猛,以免引起下肢异常痉孪模式。肌力练习和神经促通技术可配合进行。
3 神经肌肉促进技术
神经肌肉促进技术是改善小腿后侧肌群痉挛及小腿前外侧肌群肌力的有效方法。
3.1 Rood技术
针对小腿前、外侧肌群,常采用Rood技术,即利用多种感觉刺激促进外周感觉恢复,提高肌肉的控制能力。方法为:缓慢挤压小腿三头肌肌腹,以缓解其痉挛;触觉刺激:快速擦刷或叩击胫前肌,引发痉前肌的收缩;缓慢牵拉小腿三头肌;温度刺激:用冰块快速擦刷足背皮肤3 5s或用足趾夹住冰块,具有抑制小腿三头肌痉孪、诱发胫前肌收缩产生踝背伸的作用;软毛刷沿小腿前外侧逆毛孔方向擦刷多次,亦有利于胫前肌的兴奋。
3.2 本体感受神经促进术
3.2.1 缓慢反转和缓慢反转保持技术:胫前肌和小腿三头肌交替、缓慢、节律性向心性收缩,反复多次。使肌兴奋、抑制交替转换,达到小腿三头肌放松,胫前肌收缩,并在收缩终点保持一段时间,反复多次,可适当抗阻,抗阻加在肌力较弱的胫前肌上,提高其兴奋性,加强其收缩力。
3.2.2 反复收缩技术:重点训练胫前肌的收缩活动(主要强调关节的单方向活动),配合主、被动牵张活动,以改善该组肌群的肌力。1 2级肌力:通过主动、被动的踝趾屈活动,牵拉无力胫前肌肌群作出应答反应,产生踝背伸活动后稍作对抗,在完成活动范围后保持10s左右;3级肌力:在踝关节主动背伸活动中任何一点附加快速的反方向牵拉,通过牵拉强化胫前肌收缩反应。
3.2.3 可动性技术:训练踝关节功能启动、活动和控制。节律性启动:用于小腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难,让患者充分放松,治疗师进行踝关节被动活动多次,然后患者主动踝背伸的同时,治疗师给予一定的助力或稍加抗阻完成活动;保持 放松 主动活动:因胫前肌肌张力较
1 南京医科大学第一附属医院康复医学科,210029
收稿日期:2000-09-15
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中枢神经损伤后足下垂的康复治疗 钱开林,王彤
低而无法踝背伸启动时,则被动将踝置于踝背伸位,要求患者保持或稍作等长抗阻,然后让患者放松,这时,治疗师给予快速的踝趾屈牵拉后,再让患者主动完成踝背伸动作;
4 功能性电刺激
功能性电刺激(functional electric stimulation,FE S)的研究报道已很多,主要通过低频脉冲刺激腓总神经,产生胫前肌的收缩,防止胫前肌肌萎缩,改善肌肉收缩状态,同时利用胫前肌收缩产生的交互抑制效应,抑制屈趾肌的痉挛。正常情况是由腓总神经支配踝背伸。腓总神经发出浅深两支,分别支配小腿前群肌(如胫前肌)和小腿外侧肌群(腓骨长、短肌),刺激腓总神经,可使胫前肌和腓骨长短肌收缩,产生踝背伸和外翻。患者可采取坐位或卧位,支起患肢,微屈膝。两块电极,一块置于腓骨小头后外侧,另一块置于胫前肌运动点上;调节输出强度,以能引起足背伸和外翻且患者能耐受的程度为准。FES可引起患肢肌肉被动收缩,防止肌萎缩和关节挛缩,提高神经对肌肉的支配能力。但FES治疗后1h,大部分作用即消失,因此需反复进行,一般一天2次,每次25min。近年来肌电触发功能性电刺激治疗方法逐渐引起许多学者的关注[5]。
此法将肌电生物反馈与功能性电刺激相结合,通过治疗仪探测患者主动胫前肌收缩产生的肌电信号,达到阈值则触发仪器产生低频电脉冲刺激胫前肌,从而进一步加强肌肉收缩的强度。不少学者用该法治疗足下垂取得了一定的疗效。它可以作为辅助治疗手段之一。
5 药物治疗
近年来,国内外有不少关于肉毒杆菌毒素A注射痉挛肌缓解肌痉挛的报道[11],主要是通过抑制神经末梢运动终板内乙酰胆碱的释放,降低运动神经兴奋性冲动的传导,缓解肌肉的痉挛。有研究证实肉毒杆菌毒素可以减轻小腿三头肌的痉挛,改善足下垂程度,但疗效与用药的部位及用药剂量关系很大,值得进一步探讨[12]。神经阻滞技术已使用多年,有许多研究和观察涉及用化学性神经崩解剂(石炭酸、苯酚等)阻滞胫神经[13],通过破坏神经髓鞘的雪旺氏细胞,降低神经传导速度,缓解小腿三头肌的痉挛。Bakheit等对25例患者进行胫神经阻滞,发现这些患者的踝阵挛停止,步态改善。作者认为这一治疗技术副作用小,且比肉毒素注射的费用低50倍。但这些治疗随着药效的消失需要反复进行,短则2周,长至半年,有些效果尚不肯定,有些治疗对功能改善意义不大,尤其是伴有胫前肌力量不足的患者,足下垂并不能随肌痉挛的解除而改善,注射后患者的步态改善并不显著。6 中医治疗
近年来不少学者报道采用传统中医针灸、推拿手法治疗足下垂取得一定疗效[6,7]。
7 矫形支具
足下垂矫形支具的报道也很多[14,16]。其既能将下垂足矫正,又可以抑制屈趾肌痉挛,对改善患者步态作用很大,对那些足下垂无法治愈的患者可以终身穿戴。矫正足下垂的用具很多,治疗师可根据患者的情况进行制作。
偏瘫患者踝关节功能恢复时间可长达6 12个月[15],有些患者可能终生遗留足下垂,但大多数功能的恢复都发生在头3个月内。因此应及早介入康复治疗,采取各种综合治疗手段,提高患者的功能,将其功能障碍减小到最低限度。
参考文献
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