妊娠期甲状腺疾病筛查与诊治
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
在妊娠早期血清TSH 比非孕时低，这可能是因为高水平HCG 对甲状腺刺激，经过反馈机制引发甲状腺激素分泌增加所致。所以，在妊娠早期评定甲状腺功效需要 结合四碘甲状腺原氨酸( T4) 和三碘甲状腺原氨酸( T3) 。但在妊娠后期( 约16 周后) ，血清TSH 值下限值是有指导意义。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
美国食品药品监督管理局( FDA) 对ATD 分类均为D 类药品，表明在使用ATD 治疗过程中会对胎儿造成一 定影响。所以，在临床应用时需注意ATD 胎盘经过率及可能致畸作用。
第16页
四、妊娠期甲亢治疗
药品治疗
ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢，假如服用MMI， 一旦证实妊娠，需在妊娠前3 个月换成PTU，3 个月以后再考虑换成MMI。
确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb 测定，尤其当妊娠期甲亢病因不明时。但要注意有约5%新诊疗 GD 患者可出现TRAb 阴性。因为TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间连续存在，故 TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要。所以，对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠早期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发觉仍有高水平 TRAb，应亲密监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
第9页
三、妊娠期甲亢诊疗
妊娠期Graves 病诊疗：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相同，这给Graves 病诊疗带来困难。假如妊娠期间出现体重不 随妊娠月数而对应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升 高，可诊疗为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 主要而较特异 体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清 TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性，可诊疗为Graves 病。
2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读
2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读导读在今年的CSE2018⼤会上，“妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南”发布，来⾃中国医科⼤学第⼀附属医院的单忠艳教授对最新指南进⾏了解读。
作者：李照青中⽇友好医院内分泌科2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。
新指南继续采⽤了2012版指南的推荐条款强度分级，并增加了1个章节（辅助⽣殖与甲状腺疾病）、14个问题、11个推荐、40篇参考⽂献。
单忠艳教授主要针对以下9个更新内容进⾏了阐述。
⼀、妊娠期甲状腺TSH正常值到底该是多少？妊娠特异性的参考范围对妊娠期甲状腺疾病的诊断⾄关重要的。
⽬前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期⽤TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。
图1 国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个⽅法得到：第⼀种⽅法⽤⾮妊娠⼈群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第⼆种⽅法以4.0mIU/L为准，⽽前者所得到的数值⾮常接近4.0。
⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗临床甲减的治疗推荐见表1。
表1 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显⽰：TSH＞2.5mIU/ml和⼤于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进⼀步增加流产风险，L-T4⼲预治疗可减少流产的发⽣率。
妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH⽔平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗⽅案，见表2。
表2 妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期甲减和亚临床甲减治疗⽬标建议将TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若⽆法获得妊娠特异性参考范围，则⾎清TSH可控制在2.5mIU/L以下。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠甲状腺疾病指南课件
四、 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响 20.进行体外受精(IVF) 或卵胞浆内单精子注射(ICSI) 的亚临床 甲减女性，应该进行左旋甲状腺素治疗。治疗的目标是达到 TSH浓度<2.5mU/L。 证据等级: 强推荐，中等质量证据 21.对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的女性，接受辅助生殖 技术后，没有充足的证据确定左旋甲状腺素治疗是否可以提高 怀孕的成功率，但或许可以考虑使用。如果使用25-50mg是通 常的起始剂量。证据等级: 弱推荐，低质量证据 22.甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性、接受辅助生殖技 术的女性，不推据荐进行糖皮质激素治疗。证据等级: 弱推荐， 中等质量证据
46. (1)对于刚确认怀孕的Graves病女性，如果服用低剂量 MMI(≤5-10mg/d)或PTU(≤100-200mg/d) 可达到甲状腺功能正常， 鉴于药物潜在的致畸作用，医生应该考虑停用全部的抗甲状腺药 物。当决定是否停药时，应该考虑病史、甲状腺肿大的体积、治 疗的时长、近期甲状腺功能检测的结果、TRAb结果和其他临床 因素。 (弱推荐，低质量证据)
3.测定总T4水平(使用妊娠期特异的参考范围)，可代替FT4，是估 计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。也可以通过计算游离甲状 腺素指数来准确估计FT4的浓度。证据等级: 强推荐，中等质量证据
二、碘营养状态
4.尿碘中位数可用于评估人群的碘状态，但是单次尿碘或24h尿 碘浓度不能有效反高质量证据应个体的碘营养状态。
证据等级: 强推荐，高质量证据
六、妊娠期甲状腺毒证 44.甲状腺毒症女性患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳 定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括131I消融 治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。 证据等级: 强推荐， 中等质量证据
妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读讲课文档
TBG对妊娠期TH水平的影响
TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，
维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.
第4页，共96页。
妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组
美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%
流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究
Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42
第30页，共96页。
妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险
试剂： DPC
Abbott
Roche
Bayer
第23页，共96页。
中外妊娠期参考值对比
美国ATA
TSH（mIU/L）
T1
T2
0.1-2.5
0.2-3.0
T3 0.3-3.0
中国
DPC Roche Abbot Bayer
0.13-3.93 0.05-5.17 0.03-3.6 0.03-4.51
0.26-3.50 0.39-5.22 0.27-3.8 0.05-4.50
2.5th：第2.5个百分位点
97.5th：第97.5个百分位点
第21页，共96页。
ATA指南推荐的参考值
ATA指南（2011）
妊娠三期特异的TSH参考值： 孕早期：0.1-2.5mIU/L 孕中期：0.2-3.0mIU/L 孕晚期：0.3-3.0mIU/L
第22页，共96页。
国内孕早期TSH参考值上限高于ATA
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第10个百分位点的切点值。
中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值(pmol/L)
妊娠期单纯性低甲状腺素血症的 不良影响
关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。 有报道FT4水平处于第l0个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低、智商减低 、后代(3岁)交流能力产生不良影响
一、妊娠期甲状腺功能相关指标
参考值
血清甲状腺素结合球蛋白〔TBG〕增加 血清绒毛膜促性腺激素〔hCG〕增加 胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加 肾脏对碘去除率增加 WHO推荐的普通成人的碘摄入量是每天150μg，妊娠妇女增加至每天250μg
妊娠期母体甲状腺素 产生和代谢的变化
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体的变化
推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％-30％。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量 (推荐级别B)。
妊娠期临床甲减的监测频度
推荐2-8：前半期(1-20周〕甲状腺功能的监测频度是每4周一次 在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 (推荐级别B)。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
推荐4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据缺乏。所以不常规推荐L-T4治疗 〔推荐级别C)。
妊娠期临床甲减对妊娠结局的危害
引起临床甲减的最常见原因： ◆自身免疫甲状腺炎〔约占80％〕 ◆其他原因：甲状腺手术和131碘治疗等。
妊娠期甲功诊治指南
剂量
ＬＴ４
起始剂量 50-100μｇ /
ｄ
为什么 TSH 的切点值没有采用 2.5 mIU/L 呢？
TSH＞2.5 mIU/L 人群
30%
TSH＞3 mIU/L 人群
20.3%
TSH＞3 mIU/L 人群
孕早期
孕中期
孕晚期
因此，妊娠早期如采用 2.5 mIU/L 为切点值，会导致亚临床甲减 的过度诊断。
TSH低于妊娠期 特异性参考 范 围 下限(或 0.1mU/L ｍ),FT4 >妊娠期 特异性参考范围 上限。
诊断 ＧTＴ
推荐 ７-３:GTT与胎盘分泌高水平的HCG有关, 治疗以 支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予 ATD治疗。 如病情需要,可以考虑应用 β 受体阻滞剂。 Ａ
Graves病甲 亢的妇女
一一、 妊妊娠娠期期甲甲状状腺功腺能功相能关相指关标指参考标 参考范围范围
三三、、 妊妊娠娠期期亚亚临退临床症甲床状甲腺状功腺能功减能退症减
二二、、妊妊娠娠期期临临床床症甲甲状状腺腺功能功减能退减症退 四、四、妊妊娠娠期期单单纯低低甲甲状状腺腺素素血血症 症
五、五、妊妊娠娠期期甲甲状腺腺自自身身抗抗体体阳阳性 性
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 (第2版)
新疆自治区人民医院 内分泌科
热 那 姑 丽 ·艾 克 拜 尔
中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第 ２ 版)编撰委员会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
12章
76个问题
第二版
66推荐
中华内分泌代谢杂志 ，２０１９ 年 ８ 月第 ３５ 卷第 ８ 期 中华围产医学杂志，２０１９ 年第 ２２ 卷第 ８ 期
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2 版)
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。
推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。
选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。
二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。
推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。
3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。
4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。
如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。
一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。
不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。
5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。
根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。
2024年ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点
妊娠期及产后甲状腺疾病是指在怀孕期间或产后产生的甲状腺相关疾病，包括妊娠期甲状腺功能亢进症（Graves' disease）、甲亢伴突眼病（Graves' ophthalmopathy）、甲状腺结节和甲状腺癌等。
妊娠对甲状腺功能有显著影响，因此对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理具有重要意义。
下面将介绍2024年美国甲状腺学会（ATA）指南对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点。
首先，对于妊娠期女性的甲状腺功能评估，ATA建议进行全血中的甲状腺刺激素（TSH）和总甲状腺素（T4）测定。
妊娠期的参考范围与非妊娠期有所不同，TSH参考范围通常为0.1-2.5mIU/L，而T4参考范围通常较高。
如果TSH低于正常范围，且T4在正常范围内，则可能存在甲状腺过度活动。
ATA还建议在TSH超过10mIU/L的情况下，进行甲状腺自身抗体检测，以排除自身免疫甲状腺疾病。
其次，对于已知甲状腺疾病的妊娠期女性，如甲亢、甲减或甲状腺结节等，ATA提供了相应的建议。
对于已诊断为甲亢的孕妇，ATA建议使用抗甲亢药物，但需在临床医生的指导下进行。
甲状腺切除术在孕妇中较少进行，但对于无法耐受抗甲亢药物的患者或有严重甲状腺眼病的孕妇，可能需要进行手术治疗。
对于甲减孕妇，ATA建议在孕前及孕期进行甲状腺激素替代治疗，以确保甲状腺功能正常。
对于已知甲状腺结节的孕妇，ATA建议通过超声检查进行评估，如疑似恶性肿瘤，可考虑进行细针穿刺活检。
再次，对于产后甲状腺疾病的诊断和管理，ATA提供了一些建议。
产后甲状腺炎是产后常见的甲状腺疾病之一，通常在分娩后6-12周内发生。
产后甲状腺炎通常表现为甲状腺疼痛和甲状腺功能异常，通常是短暂的。
对于已知或疑似产后甲状腺炎的患者，ATA建议进行甲状腺刺激素的监测，并根据病情做出相应的治疗决策。
对于产后甲状腺功能减退症的患者，ATA建议进行甲状腺激素的替代治疗，以维持正常的甲状腺功能。
妊娠期甲状腺功能减退症的诊治ppt课件
中国指南推荐的参考值
试剂公司 孕早期 孕中期 孕晚期
方法
DPC 1 0.13-3.93
TSH (mIU/L)
Abbott 2 Roche 2
0.03-3.6 0.05-5.17
0.26-3.50 0.27-3.8 0.39-5.22
0.42-3.85 化学发光免疫分析法 0.28-5.07 化学发光免疫分析法 0.6-6.84 电化学免疫分析测定法
推荐2-9
推荐级别：B
临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平 并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量
妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的 原因所致
产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的 L-T4剂量也应当相应减少
小结
临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床 （TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗
片治疗
妊娠期临床甲减的治疗目标
推荐2-4
推荐级别：A
TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期 0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定 临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目 标。
0.1-2.5 mIU/L 0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L
妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同
推荐3-4
推荐级别：B
妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监 测频度与临床甲减相同
L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减 可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治
疗
TPOAb阳性的诊断标准
推荐5-1
推荐级别：A
甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是： TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限 单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降 低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
临床甲减的孕前指导
• 由于妊娠妇女TBG浓度增加和白蛋白浓度减 少, 会影响免疫检测法测定的游离甲状腺素( FT4 ) 结果。
妊娠期血清TSH参考范围的变化
• 我国的一项研究结果表明，TSH参考范围在妊娠712周下降，而妊娠7周之前TSH没有明显下降，所 以可以采用非妊娠人群的TSH参考值.
• ATA指南建议如果得不到妊娠期和试剂盒特异的 TSH参考范围，可以采用4.0mU/L作为妊娠早期TSH 上限的切点值。
妊娠和产后甲状腺疾病 诊治指南（第2版）
妊娠期甲状腺相关激素变化
• 在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白 (TBG)产生增加，清除减少。TT4增加
• HCG因其α亚单位与促甲状腺激素 (TSH)相似，具 有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制 TSH分泌， 使血清TSH水平降低.血清HCG水平升高 及TSH水平降低发生在妊娠8-14周， 妊娠10-12周 是TSH下降的最低点
• 已患临床甲减的妇女需先调整LT4剂量,将 血清TSH控制在正常参考范围下限-2.5mU/L 水平后再计划妊娠(推荐级别 Ａ)
• 更理想的目标是TSH上限切点值降到1.21.5mU/L。
Graves病的孕前指导
• 已患Graves病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制 至正常并平稳后妊娠,以减少妊娠不良结局(推荐 7-4 推荐级别 Ａ)。
• 病情平稳：治疗方案不变的情况下，2次间隔至少 1个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、临床甲状腺功能减退症
2.6 已患临床 甲减妇女计划
1、临床甲状腺功能减退症
2.8 临床甲减妇女妊娠前半期(1～20周)甲 状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠 26～32周至少应当检测一次血清甲状腺功 能指标。 2.9 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕
2、亚临床甲减 （subclinical hypothyroidism）
TPOAb阳性显著增加妊娠并发症
TPOAb阳性与流产 OR(95% CI)
病例对照研究 N=8
2.73(2.20-3.40)
前瞻性研究 N=10
2.30(1.80-2.95)
0.5 1 2 3
8
1990年以来18项研究的荟萃分析
TPOAb阳性与流产间有明确的关联
Prummel MF, et al. European Journal of Endocrinology . 2004; 150: 751–755.
仅针对高危人群筛查？
国外研究：
应用高危人群筛查策略，30%甲减妇女漏诊
30%
70%
纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究
Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203–207.
国内研究：
应用高危人群筛查策略， 81.6%甲减妇女漏诊
Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239–245.
妊娠合并临床/亚临床甲减导致后代智力发育 减低
母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组
P=0.004
P=0.02
P=0.02
P=0.005
评分 评分
妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发 育损害
N=230
N=62
评分
后代7-9岁认知评分下降4分
妊娠第17周
综合认知评分下降10.5分
妊娠晚期
1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.)
补硒吗？
已有研究 报道200μg/d
5、妊娠期甲状腺毒症 (thyrotoxicosis)
5、妊娠期甲状腺毒症
5.1 Tl期血清 TSH＜O.1mIU/L，
5、妊娠期甲状腺毒症
5.4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。 131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。（推荐级别：A） 5.5 控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU）， 甲巯咪唑（MMI）为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。（推 荐级别： I ） 5.6 控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样 会增加ATD的治疗剂量．导致胎儿出现甲减。（推荐级别：D）
B
推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊。
C
不作推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局不够有力或者对于健康结局弊大于利。
I
缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法决定对
健康结局的利弊。
指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标
根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健 部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查
妊娠期甲状腺疾病高危人群
不孕妇女 曾行头颈部放射治疗 肥胖症（BMI>40kg/m2 ） 30岁以上妇女 曾服用胺碘酮、锂剂治疗 居住在中度或重度碘缺乏地区者 （近6周）碘放射造影剂暴露的妇女
仅针对高危人群筛查？
在欧美的妊娠期甲状腺疾病诊治指南中，主推目标病例 筛查策略，首要原因在于迄今为止尚无证据表明普遍筛查策 略能够改善人群预后。这些指南指出了妊娠期甲状腺疾病高 危人群可能从筛查中获益。
应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊
81.6%
18.4%
80.4%
19.6%
纳入2899例孕妇的多中心研究
Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263–268. .
应用高危人群筛查策略结论
筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊 筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群
4、甲状腺自身抗体阳性
4.2 甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期 间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每 4～6周检测一次，在妊娠26～32周至少检测一次。如果 发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围．应该给予L-T4 治疗。（推荐级别：B） 4.3 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症 的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少， 所以不推荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别：I）
4、甲状腺自身抗体阳性 （positive thyroid autoantibodies）
4、甲状腺自身抗体阳性
4.l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试 剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴 有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状 腺自身抗体阳性。（推荐级别：A）
血清FT4参考值(Abbott试剂)
孕早期：11.49-18.84 pmol/L 孕中期：9.74-17.15 pmol/L 孕晚期：9.63-18.33 pmol/L
妊娠期特异甲状腺指标应具地域特异性
诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建 立妊娠期（T1，T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参 考值。（推荐级别：A）
血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化 研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th～ 97.5th。（推荐级别：A）
妊娠期甲状腺功能相关指标参考值
1.1 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要 建立妊娠期（T1，T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考 值。（推荐级别：A） 1.2 血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生 化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th～97.5th。 （推荐级别：A）
我国育龄妇女临床甲减、亚临床甲减和 TPOAb阳性的患病率
N=4438
中华医学会内分泌分科学会 《中国十城市甲状腺 疾病和碘营养状况调查》
我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减 和TPOAb阳性的患病率
中华医学会内分泌分科学会 《中国十城市甲状腺 疾病和碘营养状况调查》
亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险
2、亚临床甲减
2.l 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期参考 值上限（97.5 th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th～ 97.5th）。（推荐级别：B）
3、亚临床甲减
3.2 妊娠期证临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发 育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺 过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性的亚临床甲减妊娠妇女．本指 南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。（推荐级别：I） 3.3 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治 疗。（推荐级别：B）
3、低甲状腺素血症 (hypothyroxinemia)
3、低甲状腺素血症（hypothyroxinemia
3.1 血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第lO个（P10）或 者第5个百分位点（P5），血清TSH正常(妊娠期特异参考值的 2.5th～97.5th)。可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲 状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。 （推荐级别：B） 3.2 单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智 力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗。（推荐 级别：C）
1岁儿童
2岁儿童
前瞻性研究，母亲随访3年，儿童随访到2岁，评价母亲早期妊娠(12周)时伴低甲状腺素血症(FT4<正常 参考范围10%, TSH 0.15-2.0mIU/L)对于后代智力发育及运动能力的影响
Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.
母体不良结局
早产（<34周） 胎盘早剥
胎儿不良结局
入住新生儿监护室 呼吸窘迫综合症
RR(相对风险)(95%CI)
1.8(1.1-2.9) 3.0(1.1-8.2)
1.8(1.1-2.9) 1.8(1.1-3.3)
0.5 1 2 3
8
纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险
筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb 筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查
推荐级别：A
推荐11-3
指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值
血清TSH参考值(Abbott试剂)
孕早期：0.03-3.6 mIU/L 孕中期：0.27-3.8 mIU/L 孕晚期：0.28-5.07 mIU/L
2、临床甲状腺功能减退症
2.4 血清TSH治疗目标是：T1期0.1～2.5mIU／L，T2期0.2～ 3.0mlU／L，T3期0.3～3.0mIU／L。一旦确定临床甲减。立即 开始治疗，尽早达到上述治疗目标。（推荐级别：A） 2.5 妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（FT4）治疗。不给予 三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。（推荐级别： A）
Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203–207.
内容
一、为什么查？ 二、谁该被查？ 三、怎么检查？ 四、查出咋办？
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会