妊娠期甲状腺疾病筛查与诊治

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怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由
1 甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一
2 甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一
3 妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神 经智力发育存在负面影响
4 治疗手段(L-T4)经济、有效、安全
妊娠期甲状腺疾病高危人群
甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史 甲状腺疾病家族史 甲状腺肿 甲状腺抗体阳性的妇女 有甲减的症状或临床表现 1型糖尿病或其他自身免疫性疾病者 有流产及早产史者
4、甲状腺自身抗体阳性
4.2 甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期 间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期,血清TSH应该每 4~6周检测一次,在妊娠26~32周至少检测一次。如果 发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围.应该给予L-T4 治疗。(推荐级别:B) 4.3 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症 的风险,但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少, 所以不推荐也不反对给予干预治疗。(推荐级别:I)
血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化 研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th~ 97.5th。(推荐级别:A)
妊娠期甲状腺功能相关指标参考值
1.1 诊断妊娠期甲状腺功能异常,本单位或者本地区需要 建立妊娠期(T1,T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考 值。(推荐级别:A) 1.2 血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生 化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th~97.5th。 (推荐级别:A)
TPOAb阳性显著增加妊娠并发症
TPOAb阳性与流产 OR(95% CI)
病例对照研究 N=8
2.73(2.20-3.40)
前瞻性研究 N=10
2.30(1.80-2.95)
0.5 1 2 3
8
1990年以来18项研究的荟萃分析
TPOAb阳性与流产间有明确的关联
Prummel MF, et al. European Journal of Endocrinology . 2004; 150: 751–755.
1岁儿童
2岁儿童
前瞻性研究,母亲随访3年,儿童随访到2岁,评价母亲早期妊娠(12周)时伴低甲状腺素血症(FT4<正常 参考范围10%, TSH 0.15-2.0mIU/L)对于后代智力发育及运动能力的影响
Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.
应用高危人群筛查策略, 80.4%甲亢妇女漏诊
81.6%
18.4%
80.4%
19.6%
纳入2899例孕妇的多中心研究
Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263–268. .
应用高危人群筛查策略结论
筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊 筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群
我国育龄妇女临床甲减、亚临床甲减和 TPOAb阳性的患病率
N=4438
中华医学会内分泌分科学会 《中国十城市甲状腺 疾病和碘营养状况调查》
我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减 和TPOAb阳性的患病率
中华医学会内分泌分科学会 《中国十城市甲状腺 疾病和碘营养状况调查》
亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险
补硒吗?
已有研究 报道200μg/d
5、妊娠期甲状腺毒症 (thyrotoxicosis)
5、妊娠期甲状腺毒症
5.1 Tl期血清 TSH<O.1mIU/L,
5、妊娠期甲状腺毒症
5.4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。 131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。(推荐级别:A) 5.5 控制妊娠期甲亢,T1期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU), 甲巯咪唑(MMI)为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。(推 荐级别: I ) 5.6 控制妊娠期甲亢,不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样 会增加ATD的治疗剂量.导致胎儿出现甲减。(推荐级别:D)
筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb 筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查
推荐级别:A
推荐11-3
指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值
血清TSH参考值(Abbott试剂)
孕早期:0.03-3.6 mIU/L 孕中期:0.27-3.8 mIU/L 孕晚期:0.28-5.07 mIU/L
妊娠期甲状腺疾病高危人群
不孕妇女 曾行头颈部放射治疗 肥胖症(BMI>40kg/m2 ) 30岁以上妇女 曾服用胺碘酮、锂剂治疗 居住在中度或重度碘缺乏地区者 (近6周)碘放射造影剂暴露的妇女
仅针对高危人群筛查?
在欧美的妊娠期甲状腺疾病诊治指南中,主推目标病例 筛查策略,首要原因在于迄今为止尚无证据表明普遍筛查策 略能够改善人群预后。这些指南指出了妊娠期甲状腺疾病高 危人群可能从筛查中获益。
Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239–245.
妊娠合并临床/亚临床甲减导致后代智力发育 减低
母体低T4血症,其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组
P=0.004
P=0.02
P=0.02
P=0.005
评分 评分
内容
一、为什么查? 二、谁该被查? 三、怎么检查? 四、查出咋办?
1、临床甲状腺功能减退症 (甲减,clinical hypothyroidism)
1、临床甲状腺功能减退症
2.l 妊娠期临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期参考 值上限(97.5 th),血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)。 (推荐级别:A) 2.2 如果血清TSH>10 mlU/L,无论FT4是否降低,按照临 床甲减处理。(推荐级别:B) 2.3 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、 流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗。 (推荐级别:A)
仅针对高危人群筛查?
NO
中国国情
因此,在2012年发表的中国《妊娠和产后甲状腺疾病 诊治指南》中,根据我国国情,支持国内有条件的医院和妇 幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普遍筛查;筛查 指标选择血清促甲状腺激素(TSH)、游离T4(FT4)、甲状 腺过氧化酶抗体(TPOAb);筛查时机选择在妊娠8周以前, 最好是在怀孕前筛查。
内容
一、为什么查? 二、谁该被查? 三、怎么检查? 四、查出咋办?
筛查,需明确策略及人群
从卫生经济学角度考虑,良好的筛查项目应该能让大部 分无症状的个体也获益,必须有可靠、便利的测试手段以划 定需要干预的群体,干预策略也必须简单易行而有效。对比 这些衡量因素,妊娠期甲状腺疾病符合应予筛查的条件。
2、临床甲状腺功能减退症
2.6 已患临床 甲减妇女计划
1、临床甲状腺功能减退症
2.8 临床甲减妇女妊娠前半期(1~20周)甲 状腺功能的监测频度是每4周一次,在妊娠 26~32周至少应当检测一次血清甲状腺功 能指标。 2.9 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕
2、亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism)
妊娠期甲状腺疾病筛 查与诊治
为国分忧,任重而道远
让我们的护航迎来一个健康、聪明的宝宝
内容
一、为什么查? 二、谁该被查? 三、怎么检查? 四、查出咋办?
10年前滕卫平说过的话
母体甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育。 这个时期母体的亚临床甲减如果没有被替代治疗, 可以降低后 代的智商7 分。母体亚临床甲减的主要原因是自身免疫性甲 状腺炎。流行病学调查显示普通女性人群的甲状腺自身抗体 的阳性率是11.0%;产后甲状腺炎的患病率是11.9%。所以, 建立对妊娠妇女亚临床甲减和自身免疫性甲状腺炎的筛查机 制, 对于保护妇女健康和提高儿童的智力素质都是必要的。
母体不良结局
早产(<34周) 胎盘早剥
胎儿不良结局
入住新生儿监护室 呼吸窘迫综合症
RR(相对风险)(95%CI)
1.8(1.1-2.9) 3.0(1.1-8.2)
1.8(1.1-2.9) 1.8(1.1-3.3)
0.5 1 2 3
8
纳入404例亚临床甲减患者,探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险
血清FT4参考值(Abbott试剂)
孕早期:11.49-18.84 pmol/L 孕中期:9.74-17.15 pmol/L 孕晚期:9.63-18.33 pmol/L
妊娠期特异甲状腺指标应具地域特异性
诊断妊娠期甲状腺功能异常,本单位或者本地区需要建 立妊娠期(T1,T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参 考值。(推荐级别:A)
3、低甲状腺素血症 (hypothyroxinemia)
3、低甲状腺素血症(hypothyroxinemia
3.1 血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第lO个(P10)或 者第5个百分位点(P5),血清TSH正常(妊娠期特异参考值的 2.5th~97.5th)。可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲 状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。 (推荐级别:B) 3.2 单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智 力发育损害的证据不足,所以不常规推荐L-T4治疗。(推荐 级别:C)
Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203–207.
内容
一、为什么查? 二、谁该被查? 三、怎么检查? 四、查出咋办?
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
推荐分级
ABiblioteka Baidu
强力推荐。证据肯定,能够改善健康结局,利大于弊。
4、甲状腺自身抗体阳性 (positive thyroid autoantibodies)
4、甲状腺自身抗体阳性
4.l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试 剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴 有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状 腺自身抗体阳性。(推荐级别:A)
妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发 育损害
N=230
N=62
评分
后代7-9岁认知评分下降4分
妊娠第17周
综合认知评分下降10.5分
妊娠晚期
1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.)
2、亚临床甲减
2.l 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期参考 值上限(97.5 th),血清FT4在参考值范围之内(2.5th~ 97.5th)。(推荐级别:B)
3、亚临床甲减
3.2 妊娠期证临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发 育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足,对于甲状腺 过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女.本指 南既不予反对,也不予推荐L-T4治疗。(推荐级别:I) 3.3 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治 疗。(推荐级别:B)
仅针对高危人群筛查?
国外研究:
应用高危人群筛查策略,30%甲减妇女漏诊
30%
70%
纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究
Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203–207.
国内研究:
应用高危人群筛查策略, 81.6%甲减妇女漏诊
B
推荐。有很好证据,能够改善健康结局,利大于弊。
C
不作推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局,但
是利弊接近均等。
D
反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。
I
缺乏证据,或者证据质量差,或者证据自相矛盾,无法决定对
健康结局的利弊。
指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标
根据我国国情,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健 部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查
2、临床甲状腺功能减退症
2.4 血清TSH治疗目标是:T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~ 3.0mlU/L,T3期0.3~3.0mIU/L。一旦确定临床甲减。立即 开始治疗,尽早达到上述治疗目标。(推荐级别:A) 2.5 妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素(FT4)治疗。不给予 三碘甲状腺原氨酸(T3)或者干甲状腺片治疗。(推荐级别: A)
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