外科护理学配套光盘心脏疾病病人的护理

✓体征
• 胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样 杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震 颤
• 周围血管体征：脉压增宽，颈部血管搏动增强， 四肢动脉可触到水冲脉，听到枪击音Fra bibliotek✓手术治疗
处理原则
• 适宜年龄：学龄前
• 方式：动脉导管结扎术、导管切断术、介入性 动脉导管闭合术
• 禁忌：合并其他心血管畸形、严重的肺动脉高 压
➢遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管 扩张剂，并及时清理气道内分泌物
➢应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼吸
护理要点
✓并发症的预防和护理
• 心律失常：少数上腔型ASD右房切口太靠近窦 房结或上腔静脉阻断带太靠近根部而损伤窦房 结，都将导致窦性或交界性心动过缓 ➢严密监测动态心电图 ➢维持静脉输液通道，以便发现异常时能及时 使用抗心律失常药物 ➢安置心脏起搏器者按护理常规维护
病因
✓胎儿发育的宫内环境因素
• 宫内感染，病毒感染：如风疹、流行性感冒、 流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等
• 孕母缺乏叶酸，接触放射线，服用药物（抗癌 药、抗癫痫药等）代谢性疾病（糖尿病、高钙 血症、苯丙酮尿症等）
• 宫内缺氧等
✓遗传基因
分类
✓左向右分流
• 左心动脉血-左右心缺损-右心静脉血-无发绀-右 心、肺动脉负荷增加
心脏血管造影术
✓借助于心导管，将高浓度造影剂直接而快速地 注入选定的心腔或大血管内，同时进行快速摄 片或数字减影等手段连续记录，以明确心血管 畸形，对复杂性先天性心脏病及血管畸形，心 血管造影是主要检查手段
✓根据病变特点可选择左心室造影、升主动脉及 其分支造影、肺动脉造影、右心室造影和选择 性冠状动脉造影等
➢脑功能障碍 – 严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况 – 有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现 及神经系统的阳性体征
先天性心脏病
概述
✓先天性心脏病常见类型 ✓先天性心脏病病因 ✓先天性心脏病分类 ✓先天性心脏病辅助检查
常见类型
✓动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA） ✓房间隔缺损（atrial septal defect，ASD） ✓室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD） ✓法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）
• 预充液：1500~2000ml电解质平衡液、血浆等 • 灌注
➢低温 ➢复温：手术结束前 ➢转流量：体重、体表面积、体温、年龄 • 心肌保护
体外循环
✓体外循环后的病理生理变化
• 血液变化：凝血机制紊乱，术后大量渗血 • 代谢改变：代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒 • 肾、肺等器官功能减退 • 电解质失衡：低血钾
• 分流量大者，心前区轻度隆起，收缩期杂音最 响的部位可触及收缩期震颤，心尖部可闻及柔 和的功能性舒张中期杂音
处理原则
✓非手术治疗 缺损小、无血流动力学改变者 ✓手术治疗
• 适应证和禁忌证：缺损大和分流量大或伴肺动 脉高压的婴幼儿，应尽早手术；缺损较小，已 有房室扩大者需在学龄前手术；合并心力衰竭 或细菌性心内膜炎者需控制症状后方能手术。 艾森曼格综合征者禁忌手术。
护理要点
✓ 呼吸道管理：预防肺炎、肺不张
✓ 并发症的观察与护理
• 高血压
➢术后体循环血量增加 ➢血压升高，用降压药物
• 喉返神经损伤 声音嘶哑，1~2月后恢复
二、房间隔缺损
定义
✓左右心房之间的间隔 发育不全，遗留缺损， 造成血流可以相通的 先天性畸形。分为原 发孔和继发孔缺损
病因与分类
✓病因 • 与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况 和遗传基因有关
护理评估
✓术后评估
• 生命体征监测 包括血压、呼吸、脉搏、心率、体温 • 循环和呼吸功能 • 伤口及引流情况 • 意识情况 • 外周血管循环状况 • 潜在并发症的评估 • 血气分析和其他实验室检查结果评估 • 心理状态与认知程度
常见护理诊断/问题
✓ 生长发育迟缓 与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、 心功能减退、营养摄入不足有关
• 手术方法
➢手术切开直接缝合或修补缺损 ➢介入性心导管术：应用双面蘑菇伞关闭缺损
护理要点
✓注意休息 嘱病人尽量减少活动量，密切观察有
无心力衰竭、感冒或肺部感染等症状，出现异常 及时通知医师，尽早处理
✓充分给氧 予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分
压，利于肺血管扩张，增加肺的弥散功能，纠正 缺氧
✓术后有效镇痛
• 手术方法
➢低温体外循环下行心内直视修补术 ➢导管伞堵法
护理评估
✓术前评估 • 健康史 • 身体状况
➢全身表现 ➢局部表现 ➢辅助检查
• 心理-社会状况
➢认知程度 ➢心理状态 ➢社会支持
护理评估
✓术中情况评估 • 了解手术方式、手术名称和麻醉方式 • 术中出血、补液、输血、用药情况 • 术中转流、循环阻断时间和术中回血情况 • 术中各系统器官功能状况 • 术中有无意外及特殊处理等情况
病理生理
✓ 胎儿血循环的通道，出生后自行闭合
✓ 动脉导管未闭主动脉血液分流向肺动脉，左心负 荷加重，肺动脉高压，充血性心力衰竭
✓ 肺动脉高压超过主动脉压力，右向左分流， Eisenmenger综合症
临床表现
✓症状
• 导管细、分流量小者，可无自觉症状。 • 导管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感
染、发育不良
体外循环示意图
体外循环
✓人工心肺机的主要配件 • 血泵（人工心） • 氧合器（人工肺）
➢氧合静脉血，排出CO2 ➢鼓泡型：O2与静脉血混合，形成血气泡 ➢膜型：透析膜
• 变温器 降低或升高血液温度 • 滤器：过滤血小板凝块、纤维素等
体外循环
✓体外循环的建立
• 肝素抗凝：浓度2~3mg/kg，活化凝血时间 480~600s
体外循环
✓体外循环的护理 • 并发症的预防与护理
➢感染 – 监测体温 – 严格无菌操作 – 保持手术切口干燥，定期换药 – 各种管道在病情平稳后及时撤除
体外循环
✓体外循环的护理 • 并发症的预防与护理
➢感染 – 合理应用抗生素 – 加强营养支持 – 若发现纵隔炎或心内膜炎表现，及时通知 医生
体外循环
转述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭 窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心 脏病和胸主动脉瘤的病因、病理生理、临床表现 及处理原则
学习目标
运用：
运用心脏疾病病人围手术期的护理重点，监测 病人病情变化，准确评估病情发展趋势，并制 定相应的护理计划
主要内容
✓概述 ✓先天性心脏病 ✓后天性心脏病
• 心脏瓣膜病 • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
✓胸主动脉瘤
概述
心脏的解剖生理
超声心动图
✓是一种无创显像技术，目前已经成为婴幼 儿及儿童或成人心脏病的基本检查方法
✓包括
• M型超声心动图 • 二维和切面超声心动图 • 多普勒超声 • 动态三维超声心动图
✓可提供详细的心脏解剖结构和心脏功能的 信息，以及部分血流动力学信息
心导管检查
✓是先天性和后天性心脏病进一步明确诊断 和术前的一项重要检查方法之一
• 右心导管检查
• 左心导管检查
心导管检查
✓目的 • 发现心脏畸形 • 测量心血管系统各部位的压力 • 了解心脏血流动力学情况 • 测定心腔不同部位、大血管的血氧饱度 • 经心导管还可行心血管造影术、心内膜 活体组织检查、电生理测定等
✓ 焦虑与恐惧 与陌生环境、心脏疾病、手术和使用 呼吸机等仪器有关
✓ 心输出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量 不足、心律失常、水电解质失衡等有关
✓ 气体交换障碍 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机 、体外循环、术后伤口疼痛等有关
✓ 潜在并发症 感染、心律失常、急性左心衰竭、急 性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍等
三、室间隔缺损
分类
✓ 指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间 出现的异常交通
• 膜部缺损 • 漏斗部缺损 • 肌部缺损
病理生理
左心室 左向右分流 右心室增大 右心房增大
左心室血流减少
肺血流量增加，肺充血
体循环血流不足
动力性性肺动脉高压
劳力性气促、心悸等症状
梗阻性肺动脉高压
右向左分流
发绀、艾森曼格综合征、右心衰竭、死亡
体外循环
✓体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass, CPB）
✓定义：指利用特殊人工装置—人工心肺机 将回流的上、下腔静脉血和右心房静脉血 引出体外，在人工肺内进行气体交换，即 经氧合并排除二氧化碳后，经过调节温度 和过滤后，再由人工心泵输回体内动脉继 续血液循环的生命支持技术
体外循环
✓体外循环的护理
• 心理护理 • 加强呼吸系统管理，维持有效通气 • 监测心功能，维持有效循环
体外循环
✓体外循环的护理 • 并发症的预防与护理
➢急性心脏压塞 – 观察生命体征，心包、纵隔引流量和性状 – 监测中心静脉压，使其维持在5~12cmH2O ─做好引流管的护理，保持引流管通畅，观 察并记录引流液的量及性状； – 如引流量突然增多、引流颜色加深，及时 通知医生，协助处理
✓体外循环的护理 • 并发症的预防与护理
➢肾功能不全 – 术后留置无菌导尿管，每小时测尿量1次， 每4小时测尿pH和比重 ─观察病人尿量和监测肾功能和离子水平 – 尿量减少时应及时找出原因；停用肾毒性 药物；怀疑肾衰竭者应限制水和电解质的 摄入；若确诊为急性肾衰竭，应考虑做透 析治疗
体外循环
✓体外循环的护理 • 并发症的预防与护理
✓体征
• 视诊：心脏明显增大，心前区隆起。可出现发 绀、杵状指（趾）
• 触诊：心前区有抬举冲动感 • 听诊：肺动脉瓣区可闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩