-医院护理质量评价指标体系的构建

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传统护理 质量评价
多为 终末质量指标
1 、护理技术操作合格率 2 、基础护理合格率 3 、特、一级护理合理率 4 、护理表格书写合格率 5 、急救物品完好率 6 、常规器械消毒灭菌合格率 7 、护理在职教育理论平均分 8 、院内年褥疮发生次数 9 、年严重护理差错事故发生数 10 、年护理事故发生次数 11 、一人一针一管执行率
机动护士系统化培训 精品课件
护理部（理论+操作）
科室（各岗位+技能） 资质准入 转科培训
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重症 专业
急诊 专业
产科 专业
糖尿病 专业
专科护士培 训基地
手术室专业
血液净 化专业
消毒供 应专业
现有7个专科护士培训基地
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近五年内，获得护理团体奖21 项、个 人奖 36 项，省级科研奖（包括山东省科委 及软科学奖、山东省医学科技进步奖、山 东省高校优秀科研成果奖等） 44 项 、实 用新型专利 30 项，出版专著 11部
重
指标改善：比率下降
症
患
者
压
疮
发
生
率
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指标名称：人工气道脱出例数 对象选择：ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者
指标类型：结果质量
指标改善：比率下降
人
工
气
道
脱
出
例
数
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常用抗菌药 物种类与可 提供药敏试 验种类比例
抗菌药物 占西药出 库总金额
比重
药费收入 占医疗总 收入比重
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抗菌药物处 方数/每百 张门诊处方
项目
监测指标
结 护患比
计算公式
构 护患比
性
结
构指
标 性 护士离职率
指
标
分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士
护士 离 职 率 分母 ：住 院患 者数
3年以上护士离职率
分子：某年离职护士数
分母：某年平均在册护士数=（某年初在册护士数+同年末在册护士数）/2
3 年及以上护士离职率 分子：某年 3 年及以上离职护士数 分母：某年平均在册 3 年及以上护士数=（某年初在册 3 年及以上护士数+同年末在册 3 年 及以上护士数）/2
的科室使用中心静脉置管的患者
指标类型：结果指标
指标改善：比率下降
血流 导管
相关
血流
感染
率
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1
2
国家层面护理质量 质控指标（征求意见稿）
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山东省三级医院护理 质量评价指标（试行）
卫生部标准——三级综合医院评审标准2011版
章
节
条
款
第一章 坚持医院公益性
6
第二章 医院服务
8
第三章 患者服务
国家层面护理质量质控指标（初稿）征求意见稿
结 全院
构 性 指 标
普通病房床护比 普通病房护患比 不同职称护士流失率 3年以上护士流失率
全院护士学历构成
日均护理时数
特殊 科室
重症监护室床护比 重症监护室护患比
手术室台护比
手术室间护比
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山东省三级医院护理质量评价指标（试行）
项目
监测指标
3
重点环节交接正确率
患者身份识别正确率分子：某年 3 年及以上离职护士数
急救物品完好率 分母：某年平均在册 3 年及以上护士数=（某年初在册 3 年及以上护士数+ 及以上护士数）/2
同年末在册 3 年
国家层面护理质量质控指标（初稿）征求意见稿
全院
入院8小时跌倒风险评估率 入院24小时跌倒风险评估率 入院8小时压疮风险评估率 入院24小时压疮风险评估率 入院2小时ADL评估（按照护理分级） 住院患者疼痛评估率 使用呼吸机患者抬高床头实施率
指标类型：过程指标
呼
指标改善：比率下降
吸
机
相
关
肺
炎
发
病
率
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指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科
室使用留置导尿管的患者
指标类型：结果指标
指标改善：比率下降
留置 尿管
相关
泌尿
系感
染发
病率
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指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）
对象选择：全院ＩＣＵ或使用中心静脉置管较多
全院护理人员学历构成
专科护士构成
近五年新聘护理人员学历
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近五年床护比
培训师资队伍 94名，获得国家级、省级专科护士证书 11名，应急救护师资 20名，PTC教师 9名，山东大学护理学院硕士生导师 20名，山东大学护理学院理论授课教师 213名，临床带教老师
科室 总带教
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培训内容
全员培训 岗前培训
住院患者压疮发生率
分子：某年离职护士数
住院 患者跌倒/坠 床发生率 分母：某年平均在册护士数
=（某年初在册护士数
+同
年末在册护士数）/2
中心静脉导管相关血流感染发生率
注射剂处方 数/每百张 门诊处方
根据卫生部《医院感染监测规范 （ＷＳ/Ｔ 312-2009） 》
1 呼吸机相关肺炎发病率
2 留置导尿管相关泌尿系感染发病率
4 不同感染风险指数 手术部位感染发病率
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3 血管导管相关血流感染率
指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰） 对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者
1、地方政府开展的医疗机构行风 评议结果； 2、卫生行政部门开展或者委托第 三方社会调查机构开展的患者满意 度调查结果； 3、省级卫生行政部门规定的其他 内容和项目。
• 要素指标 护理质量的基础
• 终末指标 护理质量的结果
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• 环节指标 护理质量的核心
科学性 重要性 有效性
特异性
可行性
灵敏性
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国内护理质量评价指标的研究
• 1989年卫生部颁发的 综合医院分级管理标准， 存有一定的局限性
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国际标准
01
02
卫生厅标准
临床护理质 量查房记录
03
04
05
卫生部标准
医院规章制度
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1
正确识别患者
2
改进有效的沟通
3
改善高警示用药的安全性
4 5
确保手术部位正确、操作正确、患者正确 减少医疗相关感染的风险
1
2
呼吸机相关肺 炎（ＶＡＰ） 发病率
345
留置导尿管相 关泌尿系感染 发病率
6
重症患者 压疮发生率
7
8
呼吸机相关肺 炎（ＶＡＰ） 的预防率
中心静脉置管 相关血流感染 发生率
重症患者 死亡率
人工气道 脱出例数
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指标名称：重症患者压疮发生率（%） 对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者
指标类型：结果质量
2013年护理科研课题经费达 120万
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2014科研获奖之：
针对造口护理的特点，将高速3G/4G无线通信技术用于远程医疗，研发基于智能 移动终端的造口护理和健康服务系统，目的是使造口患者足不出户即可享受高水平 医疗服务，使患者及时得到医治，并节省路费、时间，提高患者生活质量。
国家科技部 驼人医疗器械创新二等奖
医院事业编制 1861人 医院非事业编制 2175人 大学编制 63人
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医院现有在职职工4099人， 其中：
医院事业编制 1861人 医院非事业编制 2175人 大学编制 63人
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病房护理单元 90个 门诊护理单元 43个 护理管理团队 150人 护理教学老师 213人
简明性
独立性
建立护理质量指标的原则
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1
护士归位
护士管病人 立足患者需要 从护理路径与医疗团 队共同促进患者健康
2
客观准确地反应临 床护理质量水平，让 患者、同行和社会认 可。
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医疗质量与安全监测指标
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护理质量评价指标
2011版
•住院患者
•单病种 （特定病种）
•重症医学 （ICU）的 监测指标
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国外护理质量评价指标的研究 1969美国学者Donabedian提出“结构—过程—结果”模式 20世纪80年代，JCAHO开展了对护理质量评价指标的研究 2005年签署发布护理质量评价指标
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2005签署
美国国家质量论坛 护理质量评价指标
• 8项终末质量指标 • 3项环节质量指标 • 4项要素质量指标
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住院重点疾病总例数、 死亡例数、2周与1 月内再住院例数
住院重点手术总例数、 死亡例数、术后非预 期重返手术例数
1
4
手术后并发症 与患者安全指标
2
3
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麻醉指标
急性心梗
围手术期 预防感染
心力衰竭 肺炎
添加 文字
脑梗死
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冠状动脉旁 路移植术
髋与膝关 节置换术
非预期的 24/48 小时重返ICU率
留观人次
2．年住院患者工入作院效、率
出院例数，出院患者实 际占用总床日 3．年住院手术例数、 年门诊手术例数
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工作效率
1．出院患者平均住院日 2．平均每张床位工作日 3．床位使用率（%）
资产运营
4．床位周转次数
科研成果
三
二
一
麻醉
住院重点手术
住院重点疾病
四
住院患者 安全类指标
住院患者 安全类指标
计算公式
护患比 入院高危患者压疮风险评估符合率
结
入院分高子：危直接患参与者住院患跌者护倒理服/务坠的注床册护士风险评估符合率
构
分母：住院患者数
性
护士离职率
过程性
医疗器械消毒灭菌合格率
指 指标
标
住院分患子：者某年疼离职痛护士评估正确率数
分母：某年平均在册护士数=（某年初在册护士数+同年末在册护士数）/2
6
减少患者跌倒所致伤害的风险
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院内评价 院外评价
院内三级护理质量管理组织 卫生行政部门和专业 评审组织举行的质量评价
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院长
分管院 长
护理部
护理质量 委员会
护理学术 委员会
科护 士长
护士 长
三精级品护课理件垂直管理体系
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1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报 告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的 专科评价、技术评估等评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立 的医疗质量评价控制组织检查评价结 果及整改情况； 5省级卫生部门规定。
•合理使用 抗菌药物的 监测指标
•医院感染 控制的监测 指标
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资源配置
治疗质量
患者负担
资源配置
1.实际开放床位、重症医 学科实际开放床位、急诊 留观实际开放床位
工作负荷
2．全院员工总数、卫生 技术人员数（医师数、护 理人员数、医技人数）
3．医院医用建筑面积
•工作负荷
1．年门诊人次、健康 体检人次、年急诊人次、
医院护理质量评价指标的构建
山东大学齐鲁医院 栾晓嵘
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目录CONTENTS
1 医院发展概况 2 护理质量评价指标的认识 3 护理质量评价指标体系的构建 4 我院运行的专科护理质量评价指标
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创始人 美国美北长老 会传教医师 聂会东 （James B.Neal）
医院成立于1890年，迄今已有124年 悠久历史。教会医院时期与北京协和、上 海同济、成都华西并称为“中国四大教会 医院”，是我国历史悠久、底蕴深厚、实 力突出的百年名院之一
1、各年度出院患者病案首页等诊疗 信息； 2、医院运行、患者安全、医疗质量及 合理用药等监测指标； 3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等 方法评价医院绩效。
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1、医院基本标准符合情况； 2、医院评审标准符合情况； 3、医院围绕以病人为中心开展各项 工作的情况； 4、与公立医院改革相关工作开展情 况; 5、省级卫生行政部门规定其他内容。
山东省护理学会 第二届护理创新改革活动 三等奖
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2014科研获奖之：
治疗前
治疗中 15天溃疡腔渐小
山东大学齐鲁医院医疗 新技术的准入和资金支持
治愈
国家科技部 28天溃疡腔痊愈
驼人医疗器械创新三等奖
山东省护理学会 第二届护理创新改革活动
一等奖
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近五年医院对口帮扶护理进修人员量化图
赴对口支援医院（沂南县人民医院）开展护理学术帮扶
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医院现有在职职工 4491人，其中：
医院人事 业。编其制中人：员 1956 人 医疗 975人 护理 1988人
大学药编制剂人员147人61 人 放射技术 69人
卫生检厅编验制技人术员 11102人人 返聘人其它员卫术生技72 人97人
专职科研人员 37人
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ห้องสมุดไป่ตู้
医院现有在职职工4099人， 其中：
分层级培训 护理管理培训 护理教学培训 专科培训
机动护士培训
培训对象
所有护理人员
新护士岗前培训
护士长岗前培训 质控护士岗前培训 特岗护士岗前培训 休假人员返岗培训
临床护理岗位和其他护理岗位人员
护士长培训 护理部培训
带教老师培训 PTC、AHA 师资培训 专科护士培训 专科护士培训基地培训 专科学术小组培训 特岗专业人员培训
10
第四章 医疗质量安全管理
27
与持续改进
第五章 护理管理与质量持
5
续改进
第六章 医院管理
11
第七章 日常统计学评价
6
31
33
33
38
25
26
163
379
30
53
60
107
36
——
合
计
73
378
636
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核心条款（★） 4 5 4 27 2 6
—— 48
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49
山东省三级医院护理质量评价指标（试行）
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山东省三级医院护理质量评价指标（试行）
国家层面护理质量质控指标（初稿）征求意见稿
项目
监测指标 患者满意度
计算公式
护患比
结
构 结果性 指标 性 护士离职率
指 标
3
给药错误例数
分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士
输分血母：错住院误患者数例数