基础胰岛素治疗的方案优化技巧
基础胰岛素治疗剂量优化
2020/4/13
10
Franco DR, et al. World J Diabetes. 2014. 5(1):69-75.
• 固定起始剂量组（基础胰岛素10 IU/天），终点时的FPG为6.6 mmol/L • 根据BMI和体重确定起始剂量（……），终点FPG为5.9 mmol/L • 根据BMI和体重确定起始剂量组的FPG水平达标时间更短（22d vs 28d）
达标率（%） 达标率（%）
100% 80% 60% 40% 20% 0%
73% LANMET
95% DeGold
80%
60%
42%
40%
20%
0%
LANMET
69% DeGold
2020/4终/1点3 -LANMET（固定起始剂量组）
终点-DeGold（根据BMI和体重确定起始剂量）
12
Franco DR, et al.World J Diabetes. 2014,5(1):69-75.
因此不能积极的调整胰岛素剂量
72%
既有效又安全地进行胰岛素 治疗很难
专科医生 初级护理医生
79% 80%
Arnold S2, 0et2a0l./4J /D1ia3betes Sci Technol 2013;7(3):771-788
20
Peyrot M, et al. Diabet Med. 2012,29(5):682-9
目录
CONTENTS
我国胰岛素治疗现状 积极调整，优化剂量 优化实践
2020/4/13
17
担忧低血糖
胰岛担素忧体治重增加疗的主要改善挑观念 战
基础胰岛素在2型糖尿病中的初始优化治疗策略
基础胰岛素在2型糖尿病中的初始优化治疗策略——为什么、何时以及如何治疗?美国得克萨斯大学西南医学院Julio Rosenstock教授编者按值此初春时节,赛诺菲—安万特公司邀请到美国得克萨斯大学内分泌研究中心Julio Rosenstock教授,以基础胰岛素在2型糖尿病中的初始优化治疗策略为主题,分别在北京、上海、广州和成都举办了高级糖尿病学术专题巡回演讲。
同时,本次巡回演讲还邀请到3位国内知名糖尿病专家杨文英教授、宁光教授和纪立农教授,共同就糖尿病安全达标的最佳治疗策略进行了探讨。
在本次活动中,国际、国内专家强强联手,报告内容精彩纷呈。
现将会议内容报道如下,以飨读者。
1. 为什么应尽早启用基础胰岛素治疗?目前治疗糖尿病的药物不断涌现,其治疗策略和理念也随之逐渐更新。
DCCT、Kumamoto、UKPDS等研究表明,无论对1型还是2型糖尿病患者,治疗达标都会给患者带来很大的益处。
那么,为什么要尽早启用基础胰岛素呢?从生理学角度看,基础胰岛素可有效地通过抑制肝糖原输出使空腹血糖(FPG)正常化。
此外,患者餐后血糖随着FPG的“水涨船高”而增高,经基础胰岛素治疗后可以恢复内源性胰岛素的分泌,从而更好地控制餐后血糖。
2. 何时启动基础胰岛素治疗?临床上许多患者在被诊断为糖尿病后即开始生活方式干预,但大多数患者因难以坚持而导致机体长期处于高血糖状态,因此延误了治疗时机。
ADOPT研究表明,无论使用磺脲类、双胍类还是噻唑烷二酮类(TZD)药物,随着病情的进展,许多患者的血糖都逐渐变得难以控制,提示此时应及早联合基础胰岛素治疗。
目前最新的治疗理念是:不仅要及早用药,而且要尽早联合用药,尽早启用基础胰岛素治疗。
最新的美国糖尿病学会(ADA)指南指出,当生活方式干预+1种口服降糖药(OAD)病情控制不佳时,应尽早启用基础胰岛素治疗。
这是一种非常有效而简单易行的方法,可显著提高治疗达标率。
美国梅奥医院的一项研究表明,将FPG控制在100 mg/dl(5.5 mmol/L)以下可维持恒定的β细胞数目,延缓β细胞功能的衰退。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案【摘要】胰岛素是糖尿病治疗中的重要药物，起始治疗和调整方案的制定是关键。
诊断时机与方式需根据患者病情和血糖水平进行评估，确定治疗方案。
首选方案一般为胰岛素注射，起始剂量选择需根据患者体重、胰岛素敏感度等因素进行调整。
血糖监测与调整是治疗过程中的关键步骤，可以根据监测结果调整胰岛素剂量。
饮食与运动管理也是胰岛素治疗中不可忽视的部分，可以帮助维持血糖稳定。
胰岛素治疗对糖尿病患者非常重要，个体化治疗方案的制定可以更好地适应患者的需求。
长期管理与调整也是治疗过程中需要不断关注的问题，只有持续调整治疗方案才能确保疗效。
胰岛素治疗的起始和调整方案的科学制定对于病情的控制和患者的健康至关重要。
【关键词】胰岛素、起始治疗、调整方案、诊断、首选方案、起始剂量、血糖监测、调整、饮食管理、运动管理、重要性、个体化治疗方案、长期管理、调整。
1. 引言1.1 胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是治疗糖尿病的重要药物之一，对于2型糖尿病患者来说，胰岛素治疗起始时机及调整方案的制定至关重要。
在制定胰岛素治疗方案时，需要考虑诊断时机与方式、首选方案、起始剂量选择、血糖监测与调整以及饮食与运动管理等因素。
对于病情明显的2型糖尿病患者，诊断时机可以根据血糖水平和病情严重程度来确定，通常在口服药物治疗无效或病情恶化时考虑使用胰岛素。
在选择首选方案时，应考虑患者的胰岛素受体敏感性，以及不同类型的胰岛素制剂的特点。
起始剂量选择要根据患者的血糖水平和身体情况来确定，一般情况下，起始剂量可以从较低的水平开始，并逐渐调整剂量以达到良好的血糖控制效果。
血糖监测与调整是胰岛素治疗中非常重要的一环，通过持续监测血糖水平，可以及时调整胰岛素剂量，避免高血糖或低血糖的发生。
饮食与运动管理对于胰岛素治疗的效果也至关重要，患者需要注意控制饮食，避免摄入过多的高糖食物，同时适量运动也有助于提高胰岛素敏感性。
胰岛素治疗的起始时机与调整方案的制定是个体化的，医生应根据患者的具体情况制定相应的治疗方案，并在长期管理过程中随时进行调整，以确保患者获得最佳的血糖控制效果。
基础胰岛素治疗的血糖目标优化2讲课文档
1166
Matthew C Riddle, et al. Diabetes Care,2003,26:3080–3086
第十六页，共49页。
Treat-to-target研究： 血糖控制随甘精胰岛素剂量调整而逐步改善直至达标
FPG目标值: 100mg/dL ( 5.6 mmol/L)
治疗期间甘精胰岛素平均剂量与FPG、A1C水平的相关性
特 殊
• 对患妊娠糖尿病的患者，血糖控制的目标是空腹、餐前或睡前
人 群
血糖为3.3～5.3 mmol / L（59 ～ 95 mg/dl） 。餐后 1 h 血
糖≤7.8 mmol/L（140 mg / dl） ，餐后2 h 血糖≤ 6.7
mmol/L（120 mg/dl） 。HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下。
12
6
12
18
预混
餐时
基础
*
* 如果需要第二次注射
无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：
男性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]} 女性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}
第二十七页，共49页。
1年研究讨论：针对HbA1c
§ 1年得出的HbA1c达标比例基础
组小于预混和餐时，但同时该
•对于基础胰岛素HbA1c≤6.5%比例低于预混比和例也餐小时于：其它同类研究； § 大部分其他同类研究基础胰岛素
类似物都是甘精胰岛素；迄今为 止只有很少应用地特，且部分都 是一天两次频率。
•体重和腰围增加，基础组最少；低血糖发生率，基础组最低，餐时
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素起始治疗主要有三种方案，分别介绍如下：1. 基础胰岛素+口服降糖药基础胰岛素（包括中效胰岛素及长效胰岛素类似物）起始剂量为0.2U/（kg·d），睡前注射，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量。
可与各类口服降糖药（包括胰岛素促泌剂）联用。
2. 预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）预混胰岛素起始剂量一般为 0.2～0.4U/（kg·d），按 1﹕1 的比例分配于早、晚餐前。
根据早餐后及晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据晚餐后及空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。
该方案原则上不与胰岛素促泌剂联用。
3.「三短一长」胰岛素强化治疗方案即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素，该方案主要适用于 1 型糖尿病以及空腹血糖＞11.1 mmol/L、Hba1c＞9% 的新诊断的 2 型糖尿病患者。
使用该方案，原则上不再服用胰岛素促泌剂。
胰岛素的剂量调整一开始打胰岛素，很难做到一步到位。
如果在饮食、运动和情绪基本稳定的前提下，血糖达不到预期的控制目标，就需要根据患者全天血糖（包括空腹、三餐前及餐后两小时、睡前、凌晨 3 点的血糖）的监测情况，每 3～5 天调整一次胰岛素剂量，直至血糖控制达标为止。
临床上，通常是根据空腹血糖水平来调整「基础胰岛素（即中、长效胰岛素、）」的剂量，根据餐后 2 小时的血糖来调整「餐时胰岛素（即短效胰岛素及其类似物）」的剂量，同时还要结合饮食及运动情况，有时，为了避免低血糖的发生，还要将下一餐的餐前血糖值考虑在内。
1. 如果早晨空腹血糖＞7.0 mmoI/L，在排除夜间低血糖所引起的「苏木杰反应」后，血糖每增高 1.0 mmoI/L，需增加晚餐前或睡前胰岛素 1 个单位；空腹血糖在 5.0～7.0 mmol/L 时不增不减；空腹血糖在 3.0～5.0 mmol/L 时，晚餐前或睡前胰岛素应减少2～4 单位；2. 餐后血糖控制不佳要相应增加餐前短效胰岛素的剂量。
基础胰岛素控制不佳后的优化治疗方案选择
1 探知基础胰岛素控制不佳之原因基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出控制基础血糖［1］，但是，随着病程的进展，基础胰岛素常常不能使血糖持续达标，主要体现在餐后血糖的持续升高。
真实世界研究（回顾性电子病历数据）发现，基础胰岛素治疗6～12个月后HbA1c未达标患者达70%以上；即使空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）达标，仍有近半数以上患者HbA1c不达标，多数是因为餐后血糖水平较高或者血糖波动较大［2］。
西班牙的一项前瞻性、多中心、观察性研究显示，基础胰岛素+1～3种口服降糖药（Oral Antidiabetic drug，OAD）治疗FPG达标但HbA1c未达标的患者中，90%以上至少经历了一次餐后高血糖［3］。
对于基础胰岛素+OAD治疗不达标的2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者，早、晚餐后高血糖是主要问题，其中早餐后血糖增幅最大，晚餐后血糖峰值最高［4］。
由此可见，餐后高血糖的普遍性成为基础胰岛素+OAD治疗方案HbA1c不达标的主要掣肘。
基于中国人群的前瞻性队列研究4C研究发现，校正FPG、HbA1c和2 h餐后血糖（2-hours Postprandial Plasma Glucose，2 h PPG）的相互影响后，仅2 h PPG仍然与心血管疾病、癌症和全因死亡呈显著正相关性，2 h PPG＞11.1 mmol/L使其分别升高30%、62%、58%（与2 h PPG＜8 mmol/L对比）。
提示2 h PPG对中国人群的疾病和全因死亡率的预测价值高［5］；而且与西方人相比，东方新诊断糖尿病患者中FPG未达到糖尿病诊断标准，但口服葡萄糖耐量试验2 h PPG水平升高已达到糖尿病诊断标准［6］。
因此，我国T2DM患者更应关注餐后高血糖及其危害，尽早同时控制餐后血糖和空腹血糖，才能实现血糖达标、降低病死率。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是治疗糖尿病的重要药物之一，主要作用是促进葡萄糖进入组织细胞，降低血糖水平。
对于已经诊断为糖尿病的患者，胰岛素的起始治疗和调整方案是关键。
1. 选择胰岛素种类根据病情和患者的需要，医生可以选择不同种类的胰岛素。
胰岛素可以分为快速作用型、短效作用型、中效作用型和长效作用型等几种类型。
如果病情较为严重，血糖水平较高，应该优选快速作用型胰岛素或短效作用型胰岛素。
如果病情相对较轻，血糖水平控制得较好，可以选择中效作用型或长效作用型胰岛素。
2. 选择给药途径胰岛素的给药途径可以选择皮下注射或连续皮下输注。
一般来说，皮下注射最为常见和便捷，可以在家中自行注射。
如果需要长时间的胰岛素连续输注，可以选择连续皮下输注。
这种方法需要医生的现场操作和使用特殊的装置，一般不适合患者在家中进行。
3. 选择用药时间胰岛素的用药时间很关键，需要根据患者的特点和日常生活规律来制定。
一般来说，胰岛素注射的时间应该在饭前30分钟到饭后15分钟之间。
如果是长效作用型胰岛素，可以在每天相同的时间注射，以保证药效的稳定性。
1. 根据血糖水平调整用药量胰岛素的用药量和血糖水平密切相关。
如果血糖水平较高，需要增加胰岛素的用量；如果血糖水平较低，应该减少用量。
调整胰岛素的用量应该根据医生的建议，同时要监测血糖水平的变化。
如果用药量调整得不正确，可能会导致高血糖或者低血糖。
2. 注意饮食和锻炼胰岛素治疗糖尿病并非唯一的办法，饮食和锻炼的习惯也对控制血糖水平非常重要。
在用药的同时，患者需要注意饮食的营养搭配以及适当的体育锻炼。
这些措施可以帮助维持良好的生活习惯和健康的身体状态，提高治疗效果和生活质量。
3. 定期进行血糖监测糖尿病患者需要定期进行血糖测定，以便监测病情以及胰岛素治疗的效果。
医生会根据患者的血糖水平和胰岛素用药情况来制定相应的调整方案。
定期的血糖监测可以帮助患者及时发现血糖异常情况，并及时作出调整，最大程度地避免糖尿病的并发症。
史上最全的胰岛素治疗方案调整技巧！
史上最全的胰岛素治疗方案调整技巧！干货∣病例∣答疑∣新知∣好课每日4针胰岛素治疗如何转化为一天2针预混？每天2针预混如何转化为3针？胰岛素泵如何转为4针方案？▫▫▫教大家▫▫▫掌握胰岛素治疗方案调整的技巧本期你将学到这些：○胰岛素治疗有哪些方案？○胰岛素治疗方案之间何时转化？○胰岛素治疗方案之间如何转化？一临床胰岛素治疗的1-2-3-4-持续方案二每日1次方案转换为每日2次胰岛素方案1. 什么时候转化？（1）每日1次预混胰岛素，HbA1c或空腹血糖仍然不能达标，可以更改为每日2次预混胰岛素（2）每日1次基础胰岛素，空腹血糖已经达标，但HbA1c≥7%2. 如何转换？（1）每日1次预混胰岛素→每日2次预混胰岛素▪晚餐前预混胰岛素不变，早餐前增加3~6U▪根据空腹和晚餐前血糖调整预混胰岛素的剂量（2）每日1次基础胰岛素→每日2次预混胰岛素▪调整后剂量=基础胰岛素的剂量*1.3▪ 1:1分配到早晚餐前▪根据空腹和晚餐前血糖进行调整三每日2次预混胰岛素转为每日1次基础胰岛素治疗方案1. 什么时候转换？（1）血糖控制不达标，病程较短（<10年），有残存的B细胞功能，预混胰岛素总剂量≤50U，可以尝试转换为口服药联合基础胰岛素2. 如何转换？（1）HbA1c≤8%，基础胰岛素起始剂量=原预混胰岛素剂量*0.6 （2）HbA1c>8%，基础胰岛素起始剂量=原预混胰岛素剂量*0.8 四每日2次预混胰岛素转为每日3次胰岛素方案1. 什么时候转换？预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者2. 如何转换？（1）每日2次预混人胰岛素→每日3次预混胰岛素类似物▪先把人胰岛素转换成胰岛素类似物，总剂量等量转换，1：1分配到早晚餐前▪午餐前加2~4U或胰岛素总量的10%，早餐前可减少2~4U（2）每日2次预混胰岛素→每日3次预混胰岛素类似物▪早晚餐前等剂量转换▪午餐前加2~4U或胰岛素总量的10%，并减少早餐前剂量2~4U 五每日1次/2次/3次方案转换为每日4针方案1. 什么时候转换？每日1次/2次/3次胰岛素方案时，经过充分剂量调整，HbA1c 仍然不达标2. 如何转换？▪每日1次/2次/3次的胰岛素总量保持不变▪ 60%的总量=睡前基础胰岛素的剂量▪ 40%的总量=三餐前餐时胰岛素的剂量，1:1:1分配到三餐前▪根据餐后血糖调整三餐前胰岛素剂量，根据空腹血糖调整睡前剂量六每日4针方案转换为每日1次/2次/3次方案1. 什么时候转换？（1）每日4次胰岛素短期强化方案时，可以改为更简单地治疗方案的情况（2）新诊断2型糖尿病患者短期强化（3）因为围手术期、应激状态等短期胰岛素强化治疗方案后2. 如何转换？（1）每日4次方案转换为每日1次基础胰岛素+口服降糖药▪每日4次方案中的基础胰岛素=每日1次基础胰岛素的剂量睡前应用（2）每日4次方案转换为每日2次预混胰岛素±口服药▪每日4次方案中的基础胰岛素=预混胰岛素中的基础胰岛素的剂量▪ 1:1分布到早晚餐前（3）每日4次方案转换为每日3次预混胰岛素类似物▪每日4次方案中的基础胰岛素=预混胰岛素中的基础胰岛素的剂量▪ 1：1：2分布到早、中、晚餐前七每日1/2/3/4次方案转换为胰岛素泵什么时候转换？（1）伴应激状态或围手术期（2）血糖波动大，血糖仍无法得到平稳控制者（3）黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者（4）频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者（5）作息时间不规律，不能按时就餐者（6）不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者（7）胃轻瘫或进食时间长的患者怎么转换？（1）每日1/2/3次胰岛素方案时的总胰岛素剂量*（70~100%）=胰岛素泵治疗时的全天胰岛素总量（2）每日基础输注量＝全天胰岛素总量×(40%～60%)(平均50%) 初始胰岛素泵治疗时，基础率占总剂量比例建议如下：▪成人全天胰岛素总量×（40%~60%）▪青少年全天胰岛素总量×（30%~40%）▪儿童全天胰岛素总量×（20%~40%）剩余部分为餐前大剂量总量，按照三餐1/3，1/3，1/3分配八胰岛素泵转化每天4次1. 什么时候转换？需要短期胰岛素泵治疗后：（1）短期强化胰岛素治疗的新诊断2型糖尿病患者糖毒性改善（2）如住院、应激状态、围手术期等情况改善后可改为每日1/2/3次胰岛素皮下注射2. 怎么转换？（1）改为3次餐前短效胰岛素加1次睡前中效胰岛素方案▪早餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵早餐餐前大剂量＋早餐前至午餐前的基础输注量总和▪中餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵中餐餐前大剂量＋午餐前至晚餐前的基础输注量总和▪晚餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵晚餐餐前大剂量＋晚餐前至睡前的基础输注量总和▪睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和（2）改为3次餐前速效胰岛素加1次睡前长效胰岛素类似物方案▪早餐前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量▪中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量▪晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量▪睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量九胰岛素泵转换为每日1次/2次方案1. 什么时候转换？（1）既往使用方案是基础胰岛素+口服药或预混胰岛素+口服药，血糖控制尚可，由于应激或手术等原因无法使用口服药（2）既往是新诊断的患者短期强化治疗2. 怎么转换？对于情况1：胰岛素泵强化治疗后，各种应激等情况缓解后，可以调整为原来的治疗方案对于情况2：（1）改为每日1次基础胰岛素：▪胰岛素泵中的基础胰岛素=每日1次基础胰岛素的剂量（2）改为每日2次预混胰岛素：▪胰岛素泵中的基础胰岛素=预混胰岛素中的基础部分的剂量▪换算成预混胰岛素的剂量（基础量/70 or 50 or 75）▪ 1:1分布到早、晚餐前总结：胰岛素治疗模式之间的转换，胰岛素剂量的确定是糖尿病治疗的重点和难点之一，快速掌握其中的技巧显得尤为必要。
基础胰岛素治疗的方案优化技巧-科室会
NPH
Events/patient/year
Events/patient/year
15
*
30
25
10
20
15 10
*
5
*
Overall Nocturnal
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0 Overall
*
Nocturnal
0
Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080–3086. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10).
2013 AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物
长效胰岛素类似物优于 中效胰岛素（NPH）。 因为长效胰岛素24小时 内作用平稳，对不同的 个体和同一个体均具有 更好的再现性和稳定型，
可显著降低低血糖发生
风险。
长效胰岛素类似物vs. NPH ，低血糖更少
Glargine
20
NPH
35
Detemir
低血糖风险
• “稳步推进” 低血糖风险最小 • “因时而变” 低血糖风险最高
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
AACE 2013 指南：2种基础胰岛素剂量调整方案
比较不同的剂量调整方案
方案1（小步快跑，如111方案：每1天增加1IU，目标FPG 100mg/dl）
• 如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1 IU
方案2（稳步推进，如123方案：每3天调整2IU，目标FPG 100 mg/dl）
优化胰岛素治疗
A . J . 2009; 63 (11): 1571-7. . 2 : ? 2007; 9: 630–639.
话题总结：
基础胰岛素治疗不达标优化为诺和锐30的临床获益
携手共进，齐创精品工程
Thank You
优化胰岛素治疗
2型糖尿病的发病机制 —— 近年来对β细胞功能异常的更多认识
β细胞数量及功能异常 β细胞凋亡增加导致细胞数减少 胰岛素分泌量减少 胰岛素脉冲样分泌受损 糖刺激后呈迟缓反应，峰值降低 以早时相分泌缺失为主要表现
胰岛素抵抗
1994;26:177–78 F. . 2012; 15(4):239-246 J . 2013;36 (s2): s113119
研究：单用基础胰岛素治疗不达标转为诺和锐30 每日2次或每日1次基础+1次餐时胰岛素的疗效和安全性研究
研究主要目的： 验证甘精胰岛素每日1次+谷赖胰岛素每日1次注射的方案与诺和锐® 30 每日2次注射在降低1c 方面具有非劣效性
入选标准 2型糖尿病 基础胰岛素调整剂量治 疗>3个月 1c 7.5–11.0%
临床研究小结：基础胰岛素治疗不达标的患者， 优化为诺和锐30治疗更为简单方便，并减少了治疗费用
哪些患者应及时优化为诺和锐30 每日2次注射？
基础胰岛素每日1次或2次注射 *
1c 7-8%
1c > 8.0%
>6
: 4-6
调整基础胰岛素剂量 使 <6
门冬胰岛素30每日2次注射
* 基础胰岛素反复发生低血糖无法继续上调剂量，或日剂量达0.5时应考虑优化为诺和锐® 30每日2次治疗
2型糖尿病 发生发展
研究结果 甘精胰岛素每日1次＋ . 预混人胰岛素30R每日2次
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12
NHS Guidelines For Insulin Adjustment In Primary Care 2010.
各类指南对自我血糖监测(SMBG)频率的建议
治疗方案 指南 CDS(2010) 胰岛素治疗 ADA(2010) 未达标 (或治疗开始时) ≥5次/d 已达标 2-4次/d
长效胰岛素类似物vs. NPH ，低血糖更少
甘精胰岛素 20
NPH
35
30
地特胰岛素
NPH
15
次/人/年
*
次/人/年
25
20
15
10
*
5
*
10
5
*
0
0
所有低血糖
夜间低血糖
*P<0.05
所有低血糖
夜间低血糖
一项为期24周的多中心、随机、开放、平行试验，纳入 756名口服降糖药疗效不佳的T2DM，患者随机接受甘精 胰岛素(n=367)或NPH(n=389)，起始剂量均为10IU/天， 睡前服用，旨在评价甘精胰岛素和NPH使患者血糖控制达 标的的能力和相关低血糖风险。
无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定： 男性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]} 女性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}
Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.
基础胰岛素方案的血糖监测
基础血糖达标阶段
• 第一优先 • 空腹血糖 • 睡前血糖 • 夜间血糖（ *临床若有必要） • 第二优先 • 午餐前血糖 • 晚餐前血糖
餐后血糖达标阶段
• 第一优先
• 早餐后血糖
• 第二优先
• 午餐后血糖 • 晚餐后血糖
19
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
强化组 常规组
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
研究期间HbA1C 水平(%)
随机化后时间（年）
1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.
2
胰岛素治疗的障碍之一 —— 低血糖
2013AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物
长效胰岛素类似物优于 中效胰岛素（NPH）。 因为长效胰岛素24小时 内作用平稳，对不同的 个体和同一个体均具有 更好的再现性和稳定型， 可显著降低低血糖发生 风险
5
Garber AJ,et al. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36.
Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080–3086. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10).
大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险 的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达 标 INITIATE GOAL AIC
1
(个体组 vs. 群体 组) 4.0-5.6 10 62 2%
LANMET2 (vs. NPH) 4.0-5.6 10-20 68 2%
TTT3 (vs. NPH) 5.6 10 47.2 1.6%
APOLLO4 (vs. 赖脯) 5.6 10 42.3 1.7%
5
(常规组 vs. 积极 组) 3.9-5.6 10 50 1.5%
1. 2. 3. 4. Qayyum R,et al.J Manag Care Pharm. 2011;17(3 Suppl):S3-19. Raskin P,et al.Diabetes Care. 2005;28(2):260-5. Tamemoto H,et al.Diabetes Technol Ther. 2007;9(3):246-53. Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006;114(9):527-32.
23
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧优化方案
3
4-T研究3年结果提示：
预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
餐时胰岛素
基础胰岛素
平 均 降 幅
低 血 糖 患 者 比 例 （ %）
预混胰岛素
事 件 数 / 患 者 / 年
基础胰岛素，一天一次，简单易行， 患者依从性好，对空腹血糖控制较好， 低血糖风险低，且日使用剂量相对较 少
4
Holman, et al. NEJM 2009;361:1736-47.
各时间点血糖的适用范围
时间
餐前血糖 餐后2h血糖 睡前血糖 夜间血糖
适用范围
血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者） 空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者； 需要了解饮食和运动对血糖影响者 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者； 或疑有夜间低血糖者
复诊前1天
已达标 每周3次 复诊前1天
×
×
×
×
×
× × × ×
×
× × × 16
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
4T 研究：胰岛素治疗监测方案
• 基础策略 预混策略
• 监测“早餐前”和“晚餐前”
• 餐时策略
• 餐前、餐后2小时、睡前
低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1
2
对低血糖的恐惧 对低血糖的担忧
有高达19.2%的患者为了避免低血糖
放弃达标3
1. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. 2. International Journal of Obesity (2002) 26, Suppl 3, S18 – S24. 3. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. Patient Educ Couns. 2007; 68(1):10-5.
±2-4U/d
8
Agency for Healthcare Research and Quality 美国医疗保健研究与质量局。主要职责为支持全美医疗有关改善质量、安全、效率和有效性的研究
胰岛素使用，怎样保障更低的
低血糖风险？
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧
使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下
一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1 目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少３次的 SMBG， 可根据不同的治疗制定个体化的监测2
1. 2.
中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南 ．2010版． 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
• 剂量调整的技巧
• 注意特殊情况
22
基础胰岛素的起始剂量
固定剂量起始，如10 IU 起始 （INSIGHT研究、正在进行中 的GRADE研究） 基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2） 基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/L的监测值） 综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究） 指南推荐：公斤体重 X 0.2的起始剂量
基础胰岛素治疗的方案优化技巧
DCCT和UKPDS: 低血糖是强化治疗达标的主要障碍
DCCT (1型糖尿病)
发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%） 低血糖发作次数/100 病人年
100 80 60 40 20 0
UKPDS(2型糖尿病)
强化组 常规组
5 4 3 2 1 0 0 3 6 9 12 15
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧
• 注意特殊情况
20
血糖目标的“678”原则
HbA1c ≤ 7%
基础胰岛素方案
在低血糖风险更小的前提下，
达到更低的基础血糖（空腹 血糖）水平
FPG ≤ 6mmol/l
PPG ≤ 8mmol/l
21
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
P=0.094
轻度低血糖相对风险 预混70/30 vs. 甘精
OR=2.8
95%CI:1.4,5.4 P=0.003
0
Raskin P,et al2. Tamemoto H,et al.3 Kann PH,et al.4
1
2
3
4
预混更好
甘精更好
研究中采用的剂量调整方案： 2-4-6-8 1-2-4
*AHRQ:The
多次注射或胰岛素泵治疗：≥3次/d 1-2次注射:SMBG有利于血糖达标，为使餐后血糖 达标应进行餐后血糖监测
IDF(2009)
非胰岛素治疗 CDS(2010) ADA(2010)
每周1-3d，5-7次/d(适 用于短期强化监测)
每周3d，5-7次/d
每周监测2-3次餐前和餐 后血糖
每周3d，2次/d
空腹血糖控制目标 (mmol/L) 甘精胰岛素起始剂量 (IU/d) 甘精胰岛素终点剂量 (IU/d) A1C降幅(%)