特种设备作业人员资格申请表》样表

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特种设备作业人员申请表

特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注：需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表

特种设备作业人员资格申请表

用 (申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏)
人
单
位
意
见
用人单位 (加盖公章) ：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写内容负责。
申请人 (签字)：
年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
姓名身份证件号
工作单位工作单位地址
通信地址邮编申请作业项目
工作简历
特种设备作业人员资格申请表
性别文化程度
(近期 2 寸正面免冠白底彩色照片)
ห้องสมุดไป่ตู้
联系电话申请项目代号
相身份证明 (复印件 1 份) 关资学历证明(毕业证复印件 1 份) 料 □体检报告(1 份，相应考试大纲有要求的)

机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求

特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

特种设备作业人员考试申请表

特种设备作业人员考试申请表
编号：
申请人姓名
性别
照片
用人单位及地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别：
级别：
单位联系人
单位联系人电话
工作简历
用人单
位意见
选择单位类型
□设计□制造□安装□改造□维修□充装□使用
考生身体状况：□适应□不适应
申请人有无三个月以上的申请项目实习经历时间：□有□无
考生学历：□初中□高中□中专□大专□本科（公章）
年月日Βιβλιοθήκη 相关材料□身份证复印件1张
□一寸正面免冠近照2张
声明：本人需对所填写内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）：日期：
考试机构
审查意见
培训日期:
考试成绩:
是否同意办证：□同意□不同意
审查人（签字）：日期：（公章）

特种设备安全管理人员和作业人员资格认定申请表

操作（项目）
安全教育培训
和实习情况
1.申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要。
2.申请人经过本单位安全教育和培训成绩合格。
3.申请人在本单位已有3个月以上申请项目的实习经历，现已具备独立操作能力。
（公章）
相关材料
□身份证（复印件:1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底、2张）
□毕业证书（复印件）或学历证明(原件）（1份）
特种设备安全管理人员和作业人员资格认定申请表
申请人姓名
性别
贴照片处
出生年月
文化程度
身体健康状况
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目（代号）
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托包头市特种设备检验所培训： □是 □否
是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否
工作简历
自年月至年月在公司资料的真实性负责。
申请人（签字）: 日期:
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训成绩合格，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员考核申请表

科
眼
裸眼
视力
左：
矫正
视力
左：
辨色力
医师签名：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
内
外
科
身高
cm
体重
Kg
脊柱
医师签名：
四肢
关节
平足
血压
mmHg
脉搏
次/分
心
电
图
检查结果：
医师签名：
检
查
结
果
及
建
议
主检医生签名：医院（盖章）：
年月日
备
注
1.体检依据。根据《特种设备作业人员考核规则》及相关作业人员考核大纲规定，申报特种设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。
用人单位(加盖公章)：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法，真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字原件扫描上传。
附件
特种设备安全管理和作业人员考试体检表
作业项目：__________________
姓名
性别
出生日期
二寸
免冠
彩色
白底
照片
身份号码
联系电话
工作单位
诚信பைடு நூலகம்报
本人如实申告：本人□具有□不具有下列疾病或者情况：癫痫病□高血压□心脏病□恐高症□眩晕症□精神病□突发性昏厥□肺结核□贫血□哮喘□美尼尔氏症□重症神经官能症□脑外伤后遗症□传染性疾病及其它□，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。
体检人签名：年月日
五
官
2.报考条件。（1）年满18周岁；（2）初中及以上文化程度；（3）身体健康，无妨碍从事本职业工作的疾病和生理缺陷。

特种设备作业人员考核申请表【模板】

申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
说明：报考人员应符合以下条件：
1、年龄在18周岁以上（含18周岁），60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力；
2、管理类人员需高中以上文化程度，操作类人员需初中以上文化程度。
2、年月日至年月日止，在公司进行申请考核作业项目（）的生产实践。
相关材料
身份证(复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张)
学历证明(毕业证复印件，2份)
实习证明(加盖单位公章，2份)
安全教育和培训证明(2份)
体检报告(复印件，2份)
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
近期白底
彩色2寸照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理领证手续：□是□否
工作简历
1、年至年在公司工作
2、年至今在公司_年____月____日至____年____月____日参加清远市特种设备作业人员培训中心特种设备理论基础知识、实际操作技能和法律法规知识培训；

特种设备作业人员考核申请表

特种设备作业人员考核申请表姓名通信地址学历身份证号申请考核作业种类性别（照片）邮政编码联系电话申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况□身份证复印件2份□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）□毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份□安全教育和培训证明原件及复印件各1份□实习证明原件及复印件各1份相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）：年月日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

3、所提供的相关资料应使用A4纸。

安全教育和培训证明***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格。

（单位印章）****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。

该同志的实习职位是*******。

实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。

同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。

基本具备了*******实际操作水平。

特此证明。

（实习单位印章）****年**月**日感谢您的阅读，祝您生活愉快。

特种设备作业人员考试申请表

（公章)
年月日
相关材料
□身份证复印件1份
□1寸正面免冠照片2张
□毕业证书（提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）:日期：
备注
是否邮寄：□是□否
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件。联系电话：3326761、3315545
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见(注）
(公章）
年月日
复审材料
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别:
用人单位
联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见(注）
该同志为我单位职工，已从事该项目实习月，经过本单位安全教育和培训，身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要，同意参加考试。
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期:

特种设备作业人员考核申请表(填写说明)

特种设备作业人员考核申请表（填写说明）报名须知1、本表自2013年6月1日实施，本表不适用于特种设备焊接作业。

2、《特种设备作业人员考核申请表》一份，附身份证明复印件、学历证明（毕业证复印件）、安全教育和培训证明原件、实习证明原件各1份、2寸正面免冠白底彩色照片2张，锅炉水处理人员（G4\G5）还需附医院出具的本年度能体现矫正视力正常、无色盲的体检报告原件1份。

3、安全教育和培训证明由用人单位或有关专业培训机构提供，安全教育和培训课时要符合考核大纲规定的课时，格式可参照附件《安全教育和培训证明》。

4、实习证明由用人单位或者有关专业培训机构提供，实习证明要符合考核大纲要求，与申请项目一致，格式可参照附件《实习证明》。

5、(一)申请取得叉车相应项目《特种设备作业人员证》的维修人员，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》；(二)申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》。

6、填表说明及证明材料格式仅供参考。

安全教育和培训证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。

参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求，具有相应的安全技术知识与技能，符合申请考核作业项目的考核大纲要求。

特此证明（公章）年月日实习证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。

特种设备作业人员考核申请表样表

特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。

申请人签名：_________________________
日期：_________________________。

特种设备作业人员考试申请表填写示例

（公章）
年月日
需要提供
相关材料
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
XXXXXX
单位地址
.莆田市XXXXX县（区）XXXX镇XXXX村
是否委托考年至今莆田XXXXX公司。
培训情况
XXXX年——XXXX年参加XXX培训取得XX证书
用人单位或申请人意见（必须填）
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
申请人（签字）：日期：年月日
附录 A
申请人姓名
XXXX
性别
男
二寸红底彩照
通信地址
.莆田市XXX县（区）XXX镇XXX村
文化程度
中专
邮政编码
362000
身份证号
XXXXXX
联系电话
（手机）
XXXXXXX
申请考核
作业种类
电梯管理人员
申请考核作业
项目及代号
A4
用人单位组织机构代码
XXXXXXX
单位
联系人
XXXXXX
联系电话
（手机）

特种设备作业人员考核申请表

用人单位(加盖公单)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程序
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
地申请时需填写本栏）

特种设备作业人员资格复审申请表填写样本

按照作业人员证书填写
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作业经历
相关资料 □ 《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
自我承诺 ☐未发生过
☐ 发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表（综合类样板）
姓名 XXX（与身份证一致）
性别男/女
通信地址申请人常用通信地址（身份证住址）
文化程度初中/高中/中专/中技/大专/
本科等
身份件号
XXX（与身份证一致，年龄不超过65周岁）
邮政编码联系电话
050xxx等
应填写申请人在用手机号码
复审作业项目
日期：
选择实际报考项目，详见《特种设备作业人员资格认定分类与项目》
A/G1/G2/G3/R1/R2/R3/P/T/Q1/Q2/S1/S2/Y 复审项目代号 1/Y2/N1/N2/F，详见《特种设备作业人员资
格认定分类与项目》
证件编号即持证人员身份证号码
首次发证日期
按照作业人员证书填写
当前证书有效期

特种设备作业人员取证申请表

□学历证明（毕业证复印件，1份）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
市县（区）
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）

特种设备作业人员资格复审申请表

特种设备作业人员资格复审申请表
（气瓶充装）
填表说明
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。

3、持证期间作业经历：工作时间以证书批准日期为准，单位名称须填写单位全称。

4、本复审申请表最好电脑填写直接打印（一式两份），申请人签字一栏必须本人签字并按手印。

如申请人自己填写需用黑色签字笔，填写要求字迹工整、清楚，不允许有更改痕迹，否则不予受理。

5、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。

6、证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法人代表（公章）都要填写齐全，法人代表处盖法人章或法人签字都可，用人单位处须盖单位公章。

聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。

7、照片需要3张近期2寸正面免冠白底彩色照片，2张存档，1张证书。