急腹症鉴别诊断与临床思维
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急腹症
编辑本段发病机制
腹痛是机体对腹部或其他部位不同刺激的一种自身感觉，是机体受到侵袭的警告信号之一。不同的刺激因子包括 ①化学性；如胃、肠液，胆汁，尿液，血液，电解质（K+，Na+，Ca++等）； ②机 急腹症影像(2)
械性：腹部外伤，空腔脏器梗阻（如结石、肿瘤、粘连等）致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛； ③炎症性：如细菌感染。腹痛刺激由交感神经、副交感神经、支配壁层腹膜的体神经三条途径传入大脑中枢引起疼痛。不同个体疾病阈值不一样。敏感的病人阈值较低，较小的刺激也可能引起较剧烈的疼痛；而不敏感的病人，如高龄老人，催眠状态，神经衰弱等较大刺激也可能疼痛反应不重。 腹痛根据起源和性质可分为内脏性疼痛，壁层腹膜痛和牵涉痛。
按部位分类
虽然内脏痛定位不明确表示，但大家一般腹痛部位与相应的脏器有关看了，开始疼痛的部位常常是病变所在 。
编辑本段发病原因
外科急腹症
1、感染与炎症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎，急性肠憩室炎， 急腹症影像(1)
急性坏死性肠炎， Crohn病，急性弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿（膈下、肠间隙、盆腔脓肿）。2、空腔器官穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，坏疽性胆囊炎穿孔，腹部外伤肠破裂。3、腹部出血：创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂；腹或腰部创伤腹膜后血肿。4、梗阻：胃肠道，胆道，泌尿道梗阻。5、绞窄：胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克。6、血管病变：血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。
上述疼痛常混合出现，如阑尾炎初期或胃溃汤穿孔，以前患者的腹痛均为内脏痛；阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后即有躯体痛参与
腹痛是机体对腹部或其他部位不同刺激的一种自身感觉，是机体受到侵袭的警告信号之一。不同的刺激因子包括 ①化学性；如胃、肠液，胆汁，尿液，血液，电解质（K+，Na+，Ca++等）； ②机 急腹症影像(2)
械性：腹部外伤，空腔脏器梗阻（如结石、肿瘤、粘连等）致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛； ③炎症性：如细菌感染。腹痛刺激由交感神经、副交感神经、支配壁层腹膜的体神经三条途径传入大脑中枢引起疼痛。不同个体疾病阈值不一样。敏感的病人阈值较低，较小的刺激也可能引起较剧烈的疼痛；而不敏感的病人，如高龄老人，催眠状态，神经衰弱等较大刺激也可能疼痛反应不重。 腹痛根据起源和性质可分为内脏性疼痛，壁层腹膜痛和牵涉痛。
按部位分类
虽然内脏痛定位不明确表示，但大家一般腹痛部位与相应的脏器有关看了，开始疼痛的部位常常是病变所在 。
编辑本段发病原因
外科急腹症
1、感染与炎症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎，急性肠憩室炎， 急腹症影像(1)
急性坏死性肠炎， Crohn病，急性弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿（膈下、肠间隙、盆腔脓肿）。2、空腔器官穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，坏疽性胆囊炎穿孔，腹部外伤肠破裂。3、腹部出血：创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂；腹或腰部创伤腹膜后血肿。4、梗阻：胃肠道，胆道，泌尿道梗阻。5、绞窄：胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克。6、血管病变：血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。
上述疼痛常混合出现，如阑尾炎初期或胃溃汤穿孔，以前患者的腹痛均为内脏痛；阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后即有躯体痛参与
急腹症临床诊断及鉴别诊断【共56张PPT】
风湿性腹痛……
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。
肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减
少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。
急性溶血、白血病……
卵巢囊肿（瘤）蒂扭转
突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下
腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。
异位妊娠
有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、 休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴 道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血 可确诊。
（一）诊断不明时的处理
对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极
红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；
脏器牵引、压迫、扭转 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。
妇科急性腹痛的特点
结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹 窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹 痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇 科疾患。
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。
肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减
少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。
急性溶血、白血病……
卵巢囊肿（瘤）蒂扭转
突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下
腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。
异位妊娠
有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、 休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴 道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血 可确诊。
（一）诊断不明时的处理
对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极
红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；
脏器牵引、压迫、扭转 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。
妇科急性腹痛的特点
结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹 窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹 痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇 科疾患。
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史
★急腹症临床诊断思维及程序经典★
腹部触诊
肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌 痉挛所致，不受病人意志支配，为腹膜炎的重要 客观体征。 轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的； 明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激；高 度肌紧张时腹壁呈“板样硬”，主要见于胃、十 二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰 液、胆汁的强烈化学性刺激所致。结核性腹膜炎， 触诊呈揉面感。
急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂
或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹， 后波及全腹；盆腔炎及宫外孕始于下腹，后波及全腹
转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹或脐周， 几小时后转移到右下腹固定部位
腹痛部位
牵涉痛或放射痛：胆囊炎胆石症可有右侧肩背部放射痛、 急性胰腺炎可有左侧肩背部放射痛或左右肋缘至背部疼痛、 十二指肠后壁溃疡穿孔可致11-12胸椎右旁区放射痛、肾结
肠穿孔。
−出血：肝破裂、脾破裂（外伤性，病理性）、宫外
孕、黄体破裂、腹主动脉瘤破裂。
−缺血：肠系膜上动静脉血栓、缺血性结肠炎。
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的辅助检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
步骤一 询问病史
宫外孕时可有不规则阴道流血，病人以为 是月经，故要警惕
既往史
病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断 也是有价值的，既可以排除以根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。 如有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆 管结石残留或结石复发；消化性溃疡穿孔 常有溃疡病史；粘连性肠梗阻常有手术史。
步骤二 体格检查
恶心、呕吐
急腹症
选择恰当手术切口
根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、 胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直 切口（个别可采用横切口），阑尾、小肠、膀胱 乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切 口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以 便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需 要，有时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好， 还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有 直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横 切口，如 L形切口或J形切口，这样才能充分暴 露病变部位，有利于手术操作。
手术五原则
选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染
控制出血
选择合适麻醉
外科医生和麻醉师共同协商，根据病 情，选择合适麻醉，如病情极其危重、小 儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手 术、麻醉管理和意外情况的处理。如一般 阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎 管内麻醉（硬膜外阻滞）。老年人合并冠 心病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身 麻醉。
腹痛的分类
第二类 躯体性腹痛（由腹部脊神经受刺激引 起），其特点是： 定位明确； 疼痛常伴有腹膜刺激征； 痛阈较低、痛觉敏感； 自主神经反射缺如或少见。
腹痛的分类
第三类 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：
内脏发生病变时常在体表的一定区域产 生感觉过敏或疼痛现象。
腹痛的分类
按疼痛的性质和主观感觉又分为：
诊断不明确，一时难以和内科疾 病引起的腹痛鉴别。
急腹症的处理
三 禁
禁食、禁饮
禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠
四
抗
抗休克
（创伤性、感染性和失血性休克）
急腹症的诊断与鉴别诊断医学PPT
体格检查
诊断、思维的客观依据
➢腹部检查基本要求
标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上 “肛、殖、量、穿”
➢腹部检查
望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张， 腹股沟、外生殖器、会阴
急腹症(acute abdomen)的诊断 与鉴别诊断
概述
是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病 和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称
急腹症的特点 发病急 进展快 变化多
病情重
急腹症的诊断原则与要求
• 诊断要正确 • 诊断要及时 • 要诊断出病理改变
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
腹内 病 变
腹外 病 变
上 右上 腹 部 中上
左上
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 右下肺及胸膜炎症、右肾结石
肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
或肾盂炎
胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 左下肺及胸膜炎症、左肾结石
触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音
原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急 时
以右下象限近脐部为准，不少于1分钟
腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 肌紧张是为腹膜炎的客观指针
轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎
急腹症的诊断及治疗
四、外科急腹症的诊断思维程序 与处理原则
【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科 、小儿科及妇产科急腹症。
外科急腹症的特点： 1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现，但细菌 性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降 低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。 2.腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。 3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病 变呈进行性发展。 4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣 音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。 5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。 6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。 7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 内科急腹症的特点 1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。 2.腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。 3.腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患 者常喜按。 4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。 5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。
【二】分析各类外科急腹症的特点： 1.腹痛的部位。 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 2.腹痛的性质和动态观察。 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
急腹症的诊断临床思维讲座稿_(新)
病史需要注意二点：
①老年人往往记忆力减退，叙述病史不够全
面，易遗漏重要内容，有时需借助家属、陪 伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐 心倾听，必要时反复询问证实； ②外科医生不如内科医生重视病史，一定要 克服不够重视病史的不良习惯，有的外科医 生一接触病人就开始触诊，这是非常错误的， 此外，在了解病史中力争用通俗语言，一定 要做到全面认真
否消失，有无移浊，及 叩痛最明显的部位。
腹部体征
听：部位，重点是肠鸣音有无，
音调，及频率
直肠指检
肛门是否松驰，直肠温
度，有无肿物，触痛， 指套有无血迹和粘液
辅助检查
实验室检查：
血： 尿检查
X线检查
膈下游离
气体， 液气平面， 结石影， 钡灌肠
B型超声检查：
胀痛
刀割样腹痛 搏动性腹痛 钝痛（隐痛）
急腹症诊断资料的收集
急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的
时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的 同时，尚需进行必要的应急治疗
急性腹痛的现病史
开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻， 绞窄，扭转等 腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基
腹腔穿刺
有腹腔积液时 腹部闭合性外伤
急腹症的鉴别诊断程序
诊断和鉴别诊断
本病例的诊断和鉴别诊断？
一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛
胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性
心肌梗塞或心肌炎， 全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危 象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉 炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含 铊） 神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛
急腹症和上消化道大出血的鉴别诊断外科处理原则
体性痛：又称体壁痛体壁内面腹膜受刺激引起的尖锐的 定位明确的局部疼痛
牵涉痛：腹膜或肠系膜受到化学、物理刺激引起的疼痛
3
各脏器在体表的投射部位
4
引起腹痛的常见病因
5
不同的疼痛部位与疾病的关系
右上腹痛：
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎
急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症
右肾结石、急性胰腺炎
左上腹痛：
胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛
系 5、其它
9
病史与腹痛的关系
腹痛： 发病诱因：油腻食物—胆道疾病
暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转 发病部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹—脏器破裂穿孔 转移性—急性阑
腹痛与疾病间关系
发病急缓：缓慢 加重：炎性病变 突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄
疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症 阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重—炎症、梗阻
疼痛程度：轻度—炎症 重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激
绞痛—结石 刀割样痛—化学刺激
11
与疾病相关的伴随症状
恶心、呕吐—常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻
咖啡样吐物—出血—胃扩张 排气排便停止—机械性肠梗阻 水样便—急性胃肠炎 粘液便里急后重—急性痢疾 小儿腹泻果酱便—肠套叠 臭味血便—急性坏死性肠炎
急腹症
1
急腹症定义
急腹症： 腹腔内、盆腔内和腹膜后脏器发生了急剧
性病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时 伴有全身反应的临床表现。
疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重， 如不能得到及时治疗预后差
2
腹痛是急腹症病人最常见的临床表现
腹痛的机制 ：
牵涉痛：腹膜或肠系膜受到化学、物理刺激引起的疼痛
3
各脏器在体表的投射部位
4
引起腹痛的常见病因
5
不同的疼痛部位与疾病的关系
右上腹痛：
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎
急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症
右肾结石、急性胰腺炎
左上腹痛：
胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛
系 5、其它
9
病史与腹痛的关系
腹痛： 发病诱因：油腻食物—胆道疾病
暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转 发病部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹—脏器破裂穿孔 转移性—急性阑
腹痛与疾病间关系
发病急缓：缓慢 加重：炎性病变 突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄
疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症 阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重—炎症、梗阻
疼痛程度：轻度—炎症 重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激
绞痛—结石 刀割样痛—化学刺激
11
与疾病相关的伴随症状
恶心、呕吐—常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻
咖啡样吐物—出血—胃扩张 排气排便停止—机械性肠梗阻 水样便—急性胃肠炎 粘液便里急后重—急性痢疾 小儿腹泻果酱便—肠套叠 臭味血便—急性坏死性肠炎
急腹症
1
急腹症定义
急腹症： 腹腔内、盆腔内和腹膜后脏器发生了急剧
性病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时 伴有全身反应的临床表现。
疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重， 如不能得到及时治疗预后差
2
腹痛是急腹症病人最常见的临床表现
腹痛的机制 ：
急腹症诊断及鉴别诊断
动脉栓塞或血栓形成、肠坏死
其它伴随情况
➢ 发热——腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓 肿
➢ 贫血、休克——腹腔或消化道出血 ➢ 梗阻性黄疸——肝、胆道、胰腺疾病 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾病
月经史
➢ 停经史——宫外孕破裂 ➢ 月经中期——卵巢滤泡破裂 ➢ 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 ➢ 月经不规则——卵巢囊肿扭转
蠕动波（胃、小肠）及肠型：
➢
腹股沟、外生殖器、会阴：
听诊（部位、内容） ➢ 部位：右下腹靠近肚脐 ➢ 内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音 ➢ 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛—
—机械性肠梗阻 ➢ 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹---急性腹膜炎、小肠缺血、
绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 ➢ 振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻 ➢ 血管杂音
尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
消化道症状
➢ 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 ➢ 恶心、呕吐↓ ➢ 排便情况：便秘、血便 ➢ 其他伴随症状：发热、黄疸
恶心、呕吐
➢ 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 ➢ 呕吐继发于腹痛之后 ➢ 消化性溃疡穿孔-无呕吐 ➢ 急性胆囊炎-常伴呕吐 ➢ 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 ➢ 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 ➢ 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 ➢ 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
腹痛的放射与转移
➢ 腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部 放射痛；
➢ 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ➢ 胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛
其它伴随情况
➢ 发热——腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓 肿
➢ 贫血、休克——腹腔或消化道出血 ➢ 梗阻性黄疸——肝、胆道、胰腺疾病 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾病
月经史
➢ 停经史——宫外孕破裂 ➢ 月经中期——卵巢滤泡破裂 ➢ 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 ➢ 月经不规则——卵巢囊肿扭转
蠕动波（胃、小肠）及肠型：
➢
腹股沟、外生殖器、会阴：
听诊（部位、内容） ➢ 部位：右下腹靠近肚脐 ➢ 内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音 ➢ 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛—
—机械性肠梗阻 ➢ 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹---急性腹膜炎、小肠缺血、
绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 ➢ 振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻 ➢ 血管杂音
尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
消化道症状
➢ 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 ➢ 恶心、呕吐↓ ➢ 排便情况：便秘、血便 ➢ 其他伴随症状：发热、黄疸
恶心、呕吐
➢ 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 ➢ 呕吐继发于腹痛之后 ➢ 消化性溃疡穿孔-无呕吐 ➢ 急性胆囊炎-常伴呕吐 ➢ 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 ➢ 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 ➢ 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 ➢ 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
腹痛的放射与转移
➢ 腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部 放射痛；
➢ 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ➢ 胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛
急腹症的诊断与鉴别诊断
各科急腹症的特点
外科急腹症
1）腹痛为首发症状，且持续存在，部位较固 定。 2 2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺 激征。 3）肠鸣音亢进或气过水声。 4）伴有休克或进行性贫血。 5）腹腔穿刺有异常发现。 6）腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂出血。
各科急腹症的特点
内科急腹症：常先有发热或腹泻等，腹痛常 不是首发症状，腹痛部位不固定，压痛也不 固定，无肌紧张和腹膜刺激征，经对症处理 腹痛常可缓解。 妇科急腹症：腹痛多在下腹部，向会阴部放 射，可伴有月经紊乱，腹腔内出血。妇科检 查有阳性发现。
右下腹痛
（1）阑尾疾病：这是右下腹痛最常见的原因。常 见的急、慢性阑尾炎及其并发症，少见有阑尾黏液 囊肿、癌、类癌及肠套迭等均以阑尾炎的症状为表 现。多数病例只有根据手术中的所见及术后病理检 查才能最后确诊。 （2）回盲部及末端小肠疾病：常见疾病有回盲部 2 结核、癌瘤、肠套迭及克隆病等。这些疾病的发病 过程及临床表现都有所不同。当病情发展到一定阶 段，均会出现程度不同的低位小肠梗阻症状，多在 右下腹部可触及硬结或包块。回肠麦克尔憩室炎的 临床表现与急性阑尾炎极相似，但腹部压痛点较阑 尾炎略高且偏象内侧。
持续性锐痛：多见于溃疡病急性穿孔或急性 出血性坏死性胰腺炎，由于刺激性强的消化 液作用于壁层腹膜所致。
根据腹痛性质的分类法(4)
烧灼样上腹痛：为酸性胃内容物刺激胃十二 指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物 之后而得到缓解。 刺痛：由于发炎的浆膜相互摩擦所引起。常 在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的 出现及消失均较快。见于腹膜及肝脾周围炎 等。
胚胎来源 脏 器
肾、输尿管、 输尿管、
脊髓节段
T10~T12，
神经支配
内脏最下神经 (T12)单侧 单侧
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右上腹痛
急性胆囊炎 胆道蛔虫症 胆石症 十二指肠球部溃疡穿孔 右肾结石 肠梗阻 膈下脓肿 肝脓疡 右下肺炎 胸膜炎
脐周痛
肠蛔虫症 肠痉挛 急性阑尾炎早期 肠梗阻 局限性肠炎 慢性腹膜炎
左下腹痛
附件炎 左输尿管结石 乙状结肠扭转 卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻 左侧腹股沟嵌顿疝 溃疡性结肠炎 菌痢 阿米巴性结肠穿孔 结肠癌
2.按引起的病变部位不同分为: 按引起的病变部位不同分为: 真性腹痛(腹部本身脏器病变引起) 真性腹痛(腹部本身脏器病变引起) 非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起) 非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起)
3.按疼痛的性质和主观感觉不同分为: 按疼痛的性质和主观感觉不同分为: 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 顶钻样腹痛 胀痛 刀割样腹痛 搏动性腹痛 钝痛(隐痛) 钝痛(隐痛)
腹痛的生理学基础要点
内脏痛和壁层腹膜痛, 内脏痛和壁层腹膜痛,腹腔脏器的 感觉不象皮肤或感觉的多样化, 感觉不象皮肤或感觉的多样化,当刺激 达到一定的强度时,都以疼痛来表现, 达到一定的强度时,都以疼痛来表现, 而对疼痛的描述,常常是模糊不清. 而对疼痛的描述,常常是模糊不清.之 所以感觉疼痛, 所以感觉疼痛,是因为其局部的神经末 稍受到强烈刺激. 稍受到强烈刺激.
急腹症具有发病急,病情复杂多变, 急腹症具有发病急,病情复杂多变,病 情重的特点,能否及时正确诊断, 情重的特点,能否及时正确诊断,尽早 给予有效的治疗, 给予有效的治疗,直接影响治疗效果甚 或生命安危.因此要遵循迅速,准确, 或生命安危.因此要遵循迅速,准确, 安全的原则,不要过份依赖复杂的检查. 安全的原则,不要过份依赖复杂的检查.
躯体性腹痛的特点: 躯体性腹痛的特点: 痛阈较低, ①痛阈较低,痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张,反跳痛. 体格检查特点是肌紧张,反跳痛.
内脏性腹痛的特点: 内脏性腹痛的特点: ①痛阈较高,对针刺,切割不敏感,对炎 痛阈较高,对针刺,切割不敏感, 症,缺血,牵拉敏感 缺血, ②疼痛范围广泛而弥散,定位含糊 疼痛范围广泛而弥散, ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压 常伴有植物神经反射, 痛或深压痛. 痛或深压痛.
腹痛类型
绞痛:为空腔脏器有梗阻的表现,如肾绞痛,肠梗阻,胆道蛔虫 绞痛:为空腔脏器有梗阻的表现,如肾绞痛,肠梗阻, 胆石症,阑尾粪石梗阻等. 症,胆石症,阑尾粪石梗阻等. 钻顶痛:为胆道蛔虫症之特征 钻顶痛: 刀割性烧灼痛:为溃疡穿孔,急性出血坏死性胰腺炎等的表现 刀割性烧灼痛:为溃疡穿孔, 胀痛:多为麻痹肠梗阻,胃肠扩张所致 胀痛:多为麻痹肠梗阻, 持续性疼痛:多由脏器炎症所致,如急性炎症,血运障碍及肿瘤 持续性疼痛:多由脏器炎症所致,如急性炎症, 的侵犯等 隐痛,钝痛:多为慢性腹痛 隐痛,钝痛: 间歇性疼痛:多为胆道蛔虫症所致 间歇性疼痛: 周期性,节律性疼痛:多为胃溃疡(餐后痛)或十二指肠溃疡 周期性,节律性疼痛:多为胃溃疡(餐后痛) 餐前痛,秋末至春初季节性) (餐前痛,秋末至春初季节性)
全腹痛
胃,十二指肠溃疡穿孔 阑尾炎穿孔 胆囊穿孔 急性胰腺炎 肠梗阻 肠系膜血栓 腹主动脉瘤破裂
左上腹痛
胃穿孔 膈下脓肿 脾破裂, 脾破裂,脾梗塞 左肾结石 肠梗阻 左下肺炎 胸膜炎 心绞痛 急性胰腺炎 脾区综合征, 脾区综合征,脾周围炎
上腹痛
胃十二指肠溃疡穿孔 急性阑尾炎早期 肠梗阻 急性胰腺炎 胃痉挛 心绞痛 心肌梗塞 糖尿病酸中毒
五,急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求: 急腹症的诊断原则和要求: "稳,准,快"贯穿整个诊断过程 "三定"(定位,定性,定因诊断) 三定" 定位,定性,定因诊断)
稳:指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方 盲目的剖腹探查,只会使治疗陷于被动. 针,盲目的剖腹探查,只会使治疗陷于被动. 准:指在选择治疗方法时,一定要掌握好适应 指在选择治疗方法时, 根据病情和病人条件,全面地进行分析, 证,根据病情和病人条件,全面地进行分析, 使治疗方法切合病人实际,治疗效果比较理想, 使治疗方法切合病人实际,治疗效果比较理想, 满意. 满意. 快:指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后, 指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后, 一切处理和治疗措施均应迅速进行,争分夺秒, 一切处理和治疗措施均应迅速进行,争分夺秒, 任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的 最后治疗效果. 最后治疗效果.
疼痛的性质
疼痛开始的时间? 疼痛开始的时间? 持续性?阵发性? 持续性?阵发性? 剧痛?钝痛? 剧痛?钝痛? 有无放射? 有无放射? 与饮食有无关系? 与饮食有无关系? 加重,缓解的因素? 加重,缓解的因素? 曾用何种药物? 曾用何种药物? 与排便,排尿有无关系? 与排便,排尿有无关系?
四,腹痛的分类与临床特点
腹痛:是指腹部神经受到局部或全身理化 腹痛: 因素刺激后, 因素刺激后,所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号. 反应的警戒信号.
1.按神经支配,传导途径不同分类: 按神经支配,传导途径不同分类: 躯体性腹痛(又称体干性腹痛,体性痛): 躯体性腹痛(又称体干性腹痛,体性痛): 腹 部脊神经受刺激 内脏性腹痛:内脏神经受刺激 内脏性腹痛: 感应性腹痛(又称牵涉痛,放射痛):内脏发 感应性腹痛(又称牵涉痛,放射痛):内脏发 ): 生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或 疼痛,这种现象称为感应性腹痛.这一感觉过 疼痛,这种现象称为感应性腹痛. 敏或疼痛区称为海德氏带(Head's Zones). Zones). 敏或疼痛区称为海德氏带(
急腹症的鉴别诊断与临床思维
一,概述 急腹症是临床上一组常见病.病种多,起病 急腹症是临床上一组常见病.病种多, 发展快,病情重,病因复杂是其特点. 急,发展快,病情重,病因复杂是其特点.临 床实际工作中容易出现误诊,漏诊,错误治疗. 床实际工作中容易出现误诊,漏诊,错误治疗.
二,急腹症的概念及分类 急腹症:是指各种原因所致的腹部脏器 急腹症: 的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的 一组疾病的总称. 一组疾病的总称. 它是以急性腹痛为特征, 它是以急性腹痛为特征,常伴有胃肠功 能紊乱,急性全身症状.具有起病急,发展 能紊乱,急性全身症状.具有起病急, 快,病情重,变化多,病因复杂的特点. 病情重,变化多,病因复杂的特点.
右下腹痛
急性阑尾炎 局限性肠炎 右侧输尿管结石 肠系膜淋巴结炎 小儿肠套叠 卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻 肠结核 美克尔氏憩室炎 右侧腹股沟嵌顿疝 宫外孕破裂 小肠穿孔
下腹痛
附件炎 美克尔氏憩室炎 卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻 宫外孕破裂 盆腔脓肿
腹痛的性质
腹痛的性质往往提示不同的病变,通常可反映 腹痛的性质往往提示不同的病变, 病情的性质和程度,常提示有不同的病变. 病情的性质和程度,常提示有不同的病变.腹 痛发作的特点一般可分为持续性, 痛发作的特点一般可分为持续性,阵发性和持 续性疼痛伴有阵发性加重三种. 续性疼痛伴有阵发性加重三种.持续性疼痛多 反映腹内炎症和出血, 反映腹内炎症和出血,因为炎性物质及腹腔内 的血液刺激腹膜所致.阵发性腹痛多为空脏器 的血液刺激腹膜所致. 官梗阻或痉挛所致. 官梗阻或痉挛所致.持续性痛伴阵发性加重表 示突症与梗阻并存. 示突症与梗阻并存.
三,腹痛的生理学基础要点
腹腔内脏器对各种刺激的性质, 腹腔内脏器对各种刺激的性质,强度和 部位不能准确的区别, 部位不能准确的区别,因而缺乏准确的定性和 判别能力.因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖, 判别能力.因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖, 由交感神经和副交感神经支配, 由交感神经和副交感神经支配,而腹壁和壁层 腹膜是受相应的脊神经支配, 腹膜是受相应的脊神经支配,对刺激的感觉敏 分辨能力强. 锐,分辨能力强.腹腔内脏器引起的疼痛是通 过内脏神经和脊神经两个方面来表达. 过内脏神经和脊神经两个方面来表达.
诊断方法及要点: 诊断方法及要点: 1.收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求: 要求: 对病人热情,取得病人信任和配合; 对病人热情,取得病人信任和配合; 既要针对性系统化,又要注意提问方式, 既要针对性系统化,又要注意提问方式, 以防暗示或诱导; 以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合,最终达到系统, 艺术性与真实性相结合,最终达到系统, 真实而又重点突出. 真实而又重点突出.
1. 按学科分类(四类): 按学科分类(四类): 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
2.按病变性质分类(六类): 按病变性质分类(六类): 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾 病 (非真性急腹症) 非真性急腹症)
腹痛的生理学基础要点
刺激所产生的冲动沿脏器的传入神 经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平 面,当两个脏器传入神经的平面非常接 近时,产生的内脏痛从部位上很难区别. 近时,产生的内脏痛从部位上很难区别. 如胃是胸7～9节段,而胆囊主要是来自 如胃是胸 ～ 节段, 节段 节段二者在临床上常常难于区别, 胸8～9节段二者在临床上常常难于区别, ～ 节段二者在临床上常常难于区别 慢性胆囊炎疼痛常诊断为"胃病" 慢性胆囊炎疼痛常诊断为"胃病".
内容: 内容: 一般项目:姓名,性别,年龄,籍贯, 一般项目:姓名,性别,年龄,籍贯, 婚姻…… 婚姻…… 主诉和现病史; 主诉和现病史; 既往史; 既往史; 个人史:婚姻,生育,月经史,家族史 个人史:婚姻,生育,月经史, 而重点是腹痛. 而重点是腹痛.
腹痛起病情况
有无先驱症状,因为内科急腹症常先有发热,呕吐而 有无先驱症状,因为内科急腹症常先有发热, 后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛, 后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛,相继出现 发热等. 发热等. 腹痛从开始至达到最高峰的时间长短,比单纯描述为 腹痛从开始至达到最高峰的时间长短, 突然"的剧烈腹痛更有诊断意义. "突然"的剧烈腹痛更有诊断意义.如胃穿孔急性腹 膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的. 膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的. 急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间, 急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间, 虽然这段时间有时是很短暂的. 虽然这段时间有时是很短暂的. 可能的诱发因素:多脂餐,饮餐,饮酒,进餐后激烈 可能的诱发因素:多脂餐,饮餐,饮酒, 活动等. 活动等.