疾病出院主要诊断

疾病诊断得书写与主要诊断选择

江城县人民医院

一、疾病诊断得填写

1．医师对填写疾病诊断得责任疾病分类就是根据疾病诊断名称进行得，也就就是说疾病诊断名称就是分类得基

础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。

因此，临床医师填写诊断就是疾病分类工作一个关键步骤。

疾病诊断由医师负责填写，这就是毫无疑问得。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，就是直接责任人。上级医师对青年医师负

有严格要求与指导得责任，科主任负有检查、审修得责任。

2．疾病诊断得构成传统得疾病诊断书写方式就是按病因诊断、病理生理诊断与临床表现顺序。

现在得实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统得方式在填写诊断名称，

但也有不这样填写得。

例 1 ：慢性肾衰竭，尿毒症前期

慢性肾小球肾炎

肾性贫血

肾性骨病

例2 :心功能川级

风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调得就是心功能与肾功能，然后再按传统

方式记录，这样得填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎得就是传统得填写方式，因为疾病分类主要也就是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院得病人，疾病分类还有相应得主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断得完整性就是最为重要得，根据ICD 得编码情

况，影响疾病编码得因素有如下几个方面:

病因+病理+部位+临床表现这就说明疾病诊断得构成应包括这些成分，但并不就是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只就是对肿瘤形态学与肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般得诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定得诊断或者全身性得表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如:腹痛，发热。一般得疾病诊断都含有得成分就是部位+临床表现，例如:脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如:结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述得成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样得诊断，因为“急性” 、性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”与具体得部位都直接影响编码得结果。当然，在无法确诊得情况下，“心肌梗死”也就是可以编码得，只就是编码得特异性差，今后在资料利用时得价值也就低。

3．疾病诊断得填写顺序

•主要治疗得疾病在前，未治得疾病及陈旧性情况在后。

•严重得疾病在前，轻微得疾病在后。

•本科疾病在前，她科疾病在后。

•对于一个复杂得疾病诊断得填写，病因在前，症状在后。

二、主要诊断选择规则

住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使就是无病也就是一个诊断。对于有多个疾病诊断得病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。

1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长得诊断名称为病人得主要诊断。

（1）对于复杂诊断得主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般得临床表现，则选择病因诊断。如果出现得临床症状不就是病因得常规表现，而就是某种严重得后果，就是疾病得发展得某个阶段，那么要选择这个重要得临床表现为主要诊断，但不选择疾病得终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例 1 ：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐

选择：高血压动脉硬化性心脏病

例 2 ：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死

选择：急性膈面正后壁心肌梗死

例 3 ：老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44、0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。

例 4 ：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病

选择：肺心病

2．对已治与未治疗得疾病，选择已治得疾病为主要诊断

例 1 ：急性胃肠炎（已治）

高血压性心脏病（未治）

选择：急性胃肠炎

例 2 ：重症肌无力（未治）

流行性感冒（已治）

选择：流行性感冒

3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断

例1：发热

选择：发热

例

2 ：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿

4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除得可能情况要分类到Z03．（对可疑疾病与情况得医疗观察与评价）。-

例 1 ：急性胆囊炎待排除

选择：急性胆囊炎

例 2 ：可疑肺癌—已排除

选择：可疑恶性肿瘤得观察

5．当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”得类目时，选择“多发……”类目得编码为主要编码，而对所列出得逐个情况可加用选择性附加编码。

这样得编码主要用于与HIV 病有关得情况以及损伤与后遗症。

例 1 ：HIV 病毒引起得分枝杆菌感染、脑病与卡波济肉瘤

选择：HIV病造成得分类于她处得多发性疾病为主要编码，对H W病毒引起得分枝杆

菌

感染，HIV 病毒引起得脑病与HIV 病毒引起得卡波济肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。

例 2 ：头、颈部擦伤

选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤与颈部擦伤编码，作为附加编码。

6．如两个疾病或一个疾病伴有相关得并发症，而此时有合并类目得编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例 1 ：肾衰竭

高血压性肾病

选择：高血压肾病伴有肾衰竭

例 2 ：慢性胆囊炎

胆总管结石

选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

7．后遗症得类目（B90—B94，E64、-，E68，G09，169、-，097，T90 —T98，丫85—丫89）就是用来指出不复存在得情况就是当前正在治疗疾病得原因。而主要编码要选择这个正在治疗得疾病，后遗症编码可作为附加编码。

例 1 ：陈旧性脑梗死所致得言语困难

选择：言语困难

例 2 ：脑血管病后偏瘫（陈旧性）

选择：偏瘫

8．急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例 1 ：慢性阑尾炎急性发作

选择：急性阑尾炎

例 2 ：慢性梗阻性支气管炎急性加重

选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重