糖尿病管理自我效能量表
糖尿病自我管理量表(SDSCA)
8.在过去的七天中,你测试了七个点（三餐前后加睡前血糖）血糖中的1～2个点
9.在过去的七天中，有几天你测试血糖的次数是符合要求的
10.在过去的七天中，有几天你检查了你的足部
11.在过去的七天中，有几天你检查了你的鞋子里面
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1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划
2.在过去的一个月中,每周平均几天能够遵守您的饮食计划
3.在过去的七天中,有几天你能够吃一斤以上的蔬菜去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物
6.在过去的七天中,有几天你能坚持连续运动30分钟以上
糖尿病自我管理量表（The Summary of DiabetesSe1f-CareActivities, SDSCA)
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号:
填表说明:表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受，请根据您的感受进行填表。所有问题都只针对最近两周您的感受，感谢您的配合与支持!
糖尿病自我管理量表
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的 饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病 饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃 的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多 的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进 食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外， 您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢 跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或 者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示 的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在 家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双 脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检 查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否 平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师 指示定时定量服用降血糖的药物或者是注 射胰岛素
糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)
维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病患者自我效能评估表
糖尿病患者自我效能评估表引言糖尿病是一种慢性疾病，对患者的生活和健康状况有着显著影响。
为了了解糖尿病患者对自身疾病管理的信心和能力，开发糖尿病患者自我效能评估表是十分必要的。
本文档旨在介绍一种简单且有效的糖尿病患者自我效能评估表。
自我效能评估表内容糖尿病患者自我效能评估表旨在评估患者在自我管理糖尿病方面的信心和能力。
以下是该评估表的内容：1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。
1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。
1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。
2.饮食管理：患者如何根据医嘱和饮食指南控制自己的饮食，包括了解食物的碳水化合物含量和选择健康的饮食。
2.饮食管理：患者如何根据医嘱和饮食指南控制自己的饮食，包括了解食物的碳水化合物含量和选择健康的饮食。
2.饮食管理：患者如何根据医嘱和饮食指南控制自己的饮食，包括了解食物的碳水化合物含量和选择健康的饮食。
3.药物管理：患者如何准确地按时服用处方药物，并遵循医嘱的用药规定。
3.药物管理：患者如何准确地按时服用处方药物，并遵循医嘱的用药规定。
3.药物管理：患者如何准确地按时服用处方药物，并遵循医嘱的用药规定。
4.锻炼计划：患者如何制定并坚持自己的锻炼计划，包括进行适当的有氧运动和力量训练。
4.锻炼计划：患者如何制定并坚持自己的锻炼计划，包括进行适当的有氧运动和力量训练。
4.锻炼计划：患者如何制定并坚持自己的锻炼计划，包括进行适当的有氧运动和力量训练。
5.应对应急情况：患者如何应对糖尿病紧急情况，包括低血糖和高血糖的处理方法以及紧急联络医疗服务的能力。
5.应对应急情况：患者如何应对糖尿病紧急情况，包括低血糖和高血糖的处理方法以及紧急联络医疗服务的能力。
5.应对应急情况：患者如何应对糖尿病紧急情况，包括低血糖和高血糖的处理方法以及紧急联络医疗服务的能力。
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
2型糖尿病患者糖尿病自我管理活动量表
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些水果或蔬菜?
4.在过去的7天中，您有几天吃高脂的食物如肥肉、
动物内脏等?
有几天在做家务或工作之余参 与到某个特定的运动项目(如游泳、散步及自行车中)
7.在过去的7天中，您有几天监测血糖? 8.在过去的7天中，有几天是完全按照医生的要求测
2型糖尿病患者糖尿病自我管理
姓名: 性别: 年龄: 科别:
床号:
填表说明:以下问题是想了解您糖尿病自我管理(饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医用药)的情
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1.在过去的7天中，您有几天按照糖尿病的饮食要求
吃东西?
2.在过去的1个月中，平均来讲您每周有几天完全按
照糖尿病的饮食要求吃东西?
3.在过去的7天中,您有几天在吃饭之外，一会再吃一
血糖? 9.在过去的7天中，您有几天检查您的双脚?
10.在过去的7天中，您有几天在穿鞋之前检查您的鞋 子里面? 11.在过去的7天中，您有几天按照医生的要求吃口服 药或注射胰岛素?
患者糖尿病自我管理活动量表
龄: 科别:
床号:
诊断: 病案号:
测、足部护理、遵医用药)的情况，请您根据过去7天的实际情况，在合适的天数上达“√”。
糖尿病管理能力自评量表
糖尿病管理能力自评量表1. 简介糖尿病管理能力自评量表是一种评估个体对糖尿病管理的能力的工具。
通过对自身能力进行评估，可以帮助了解自己在糖尿病管理方面的强项和需要改进的地方，从而提高对疾病的管理能力和生活质量。
2. 量表内容本量表包括以下几个方面的问题，针对每个问题，根据实际情况选择适合自己的程度，从1到5进行评分，1表示“完全不符合”，5表示“完全符合”。
2.1 知识与理解1. 我了解糖尿病的定义和类型。
2. 我了解糖尿病的症状和并发症。
3. 我了解糖尿病的管理策略和治疗方法。
4. 我知道如何正确使用血糖监测仪器和药物。
2.2 饮食管理1. 我可以正确选择适合糖尿病患者的食物。
2. 我知道如何控制饮食中的糖分和碳水化合物摄入量。
3. 我能够合理安排餐次和食物搭配，控制餐后血糖的升高。
4. 我知道如何正确计算食物的热量和营养成分。
2.3 运动管理1. 我知道糖尿病患者适宜的运动方式和频率。
2. 我可以根据自身情况定制合适的运动计划。
3. 我能够合理安排运动时间和强度，以达到控制血糖的效果。
4. 我知道在运动时如何监测血糖的变化。
2.4 药物管理1. 我能够按时服用糖尿病相关药物。
2. 我知道如何正确储存糖尿病药物。
3. 我了解糖尿病药物的作用和副作用。
4. 我知道在需要的情况下如何正确应对紧急情况。
2.5 心理管理1. 我了解糖尿病对心理健康的影响。
2. 我具备应对糖尿病带来的情绪变化和压力的能力。
3. 我能够寻求社会支持和专业帮助。
4. 我能够积极面对糖尿病带来的困难并找到解决办法。
2.6 生活调整1. 我能够在日常生活中合理安排时间和充分休息。
2. 我能够适应糖尿病对日常生活的要求。
3. 我能够养成良好的生活惯，如规律作息、戒烟限酒等。
4. 我能够自我监测和评价糖尿病管理的效果。
3. 总结通过使用糖尿病管理能力自评量表，您可以全面了解自己在糖尿病管理方面的能力水平，并有针对性地改进自己的不足之处。
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
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21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
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22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时， 我会①找［宾生处理
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23.其他……
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
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极少
很少
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频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
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2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分 钟）
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3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
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4.即使在周末假日，我仍去做运动
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5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍 遵守糖尿病饮食原则
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6.当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病饮食 原则
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7.我平时用符都遵守糖尿病饮食原则
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8.即使在假日、生日或外出应酬时，我仍能遵守糖尿 病饮食原则
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10.我每天按时用餐
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11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药 物
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糖尿病管理自我效能量表
糖尿病管理自我效能量表(C-
D M S
E S)(总2页)
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--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表：
1.在过去7天内，有多少天您按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
2.在过去1个月内，您平均每周有多少天按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
3.在过去7天内，有多少天您摄入了5种或5种以上的水果/蔬菜？
4.在过去7天内，有多少天您摄入了油腻食物或全脂奶制品？
5.在过去7天内，有多少天您进行了持续时间超过30分钟的运动（包括散步）？
6.在过去7天内，有多少天您进行了中等强度的活动（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去7天内，有多少天您进行了血糖监测？
8.在过去7天内，有多少天您完成了适合自身状况的血糖监测次数？
9.在过去7天内，有多少天您仔细检查了自己的脚部是否有问题？
10.在过去7天内，有多少天您检查了鞋子内部是否有异物，是否平整舒适？
11.在过去7天内，有多少天您按照医生要求正确服用了药物或注射胰岛素？
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？。
糖尿病管理自我效能调查表
糖尿病管理自我效能调查表
背景
糖尿病是一种常见的慢性疾病，需要患者进行长期的管理和自我照顾。
自我效能是指个体对自己在特定领域内完成任务的信心和能力。
通过了解糖尿病患者的自我效能水平，我们可以更好地了解他们在管理疾病过程中的困难和需求。
目的
本调查表的目的是评估糖尿病患者的管理自我效能水平，以便为他们提供更好的支持和指导。
调查内容
请根据您对以下每个陈述的认同程度，在每个陈述旁边打勾或填写相应的分数（1-10），其中1表示非常不同意，10表示非常同意。
1.我有信心按时自行测量血糖。
2.我能够按照医生的建议正确使用胰岛素。
3.我能够坚持规律运动，控制体重。
4.我能够健康饮食，控制饮食中的糖分。
5.我能够管理和处理糖尿病相关的心理压力和焦虑。
6.我能够正确使用并保养我的血糖监测仪器。
7.我能够定期进行糖尿病检查和筛查。
8.我能够遵循医生和其他医疗专业人员的建议。
9.我能够与糖尿病教育者和支持小组保持良好的沟通。
10.我能够自我管理糖尿病，并避免并发症的发生。
结论
本调查表旨在评估糖尿病患者的自我效能水平，为他们提供更好的支持和指导。
通过了解患者的自我效能水平，我们可以有针对性地提供个性化的糖尿病管理建议和支持措施，帮助他们更好地管理疾病，减少并发症的发生。
2型糖尿病患者慢性病自我管理量表
以下表格评估您的自我管理行为，请回顾过去8周，以下关于自我管理行为的描述是否符合您，请在相应空格里打，。
条目
非常符合
相当符合部分符合不来自合C1我注重监测我的血糖水平
C2.我选择吃的食物能有利于达到理想的血糖水平
C3.我遵照医生的治疗建议定期随诊
C4.我遵医嘱用糖尿病药物（如胰岛素、药片等）
C5.我有时候会吃大量甜食或其他富含碳水化合物的食物
C6.我定期记录血糖值或用血糖记录仪记录分析血糖值
C7.我尽量避免去看糖尿病医生
C8.我定期锻炼身体以达到最佳血糖水平
C9.我能严格遵循糖尿病医生或专家的饮食建议
C1O.明知密切监测血糖水平能更好地控制血糖，但我无法做到（反向）
C11.尽管锻炼身体对改善糖尿病有益，但我往往会忽视身体锻炼（反向）
C12.我往往会忘记或漏服我的糖尿病药物（如胰岛素或药片）（反向）
C13.在没有低血糖的情况下，有时候我会暴饮暴食（反向）
C14.关于我的糖尿病管理，我应该多去看医生（反向）
C15.我往往会略过已经计划好的体育锻炼（反向）
C16.我的糖尿病自我管理水平不够（反向）
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己
执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
. 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心
程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大
部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“
0”。
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或
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